Основные формы психологического взаимодействия между врачом и больным

Эмоциональный аспект беседы и самоконтроль врача

Наряду с потребностью в разъяснениях, больной всегда испыты­вает потребность в определенном характере эмоционального обще­ния с врачом. Больному важно видеть в враче не только хорошего специалиста, но и человека, который поймет его переживания, свя­занные с болезнью и его жизненной ситуацией.

Основу такого контакта между врачом и больным составляет до­верительность. Обычно речь идет о доверии больного к врачу, и сама ситуация болезни и ее лечения содействует его повышению. Однако немаловажное значение имеет и определенная степень доверия вра­ча к своему больному. Последнее является существенным факто­ром, определяющим характер эмоциональной дистанции между те­рапевтом и пациентом. Здесь следует различать жалость («мне жаль Вас»), симпатию («я сочувствую Вам») и эмпатию («я с Вами»). Эмпатический подход необходим врачу прежде всего как человеческое отношение к пациенту, именно он необходим для углубления дове­рительного контакта.

Беседуя с пациентом и наблюдая за ним, врач нередко акцентирует внимание лишь на его реакциях и поведении и значительно реже-на своих собственных чувствах и поведении. Врачу следует помнить, что суть межличностного общения состоит в постоянном действии «об­ратной связи». Врачу необходимо поддерживать в себе определенный эмоциональный самоконтроль, чтобы сохранить благожелательность даже при раздражительности, неадекватных реакциях и неадекватных установках больного. Скрываемое или недостаточно осознаваемое врачом негативное отношение к пациенту приводит к ухудшению кон­такта, так как больной улавливает невербальные проявления эмоций (мимика, жесты, интонации голоса) и тем самым получает представ­ление об истинном отношении к нему врача.

Невербальное поведение врача особенно обостренно восприни­мается мнительными и недоверчивыми пациентами. Они часто больше верят выражению лица врача, чем его словам, и это иногда может послужить источником "немой" ятрогении. В отношении та­ких пациентов весьма важным является убедительность и уверен­ность в разъяснении всех вопросов и сомнений больного. Врач так­же должен понимать, что его собственные чувства и отношения могут, в силу нарушения взаимоотношений с больным, влиять на правильность клинического анализа больных.

После установления контакта между врачом и больным процесс общения приводит к созданию определенных форм взаимодействия между врачом и больным, которые устойчиво сохраняются в ходе терапии или изменяются на разных ее этапах. С точки зрения характе­ра активности врача и степени участия больного в лечебном процес­се можно выделить две основные формы их взаимоотношения: ру­ководство и сотрудничество (партнерство).

Руководство- врач занимает ведущую, активную позицию, а больной остается сравнительно малоактивным. Руководство пред­ставляет собой выражение авторитета и власти специалиста, кото­рый всю ответственность за основные вопросы в период лечения берет на себя. Нередко такой врач наделяется «магическими» каче­ствами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Эти больные воспринимали врача как доминирующую силу и были ориентированы на подчинение по типу «врач знает все, боль­ной - ничего». Некоторым больным с относительно незрелой лич­ностью, нуждающимся в руководстве, в авторитетных советах, этот тип контакта был необходим, для них он был эффективен на первом этапе лечения. Недостатком этого типа взаимоотношений является низкая активность больного, а также нередко зависимость от врача по завершении лечения. Разъяснения, советы и рекомендации доста­точно обоснованы, когда они касаются медицинского аспекта болез­ни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда затрагиваются морально-ценностные вопросы. В этих случаях неиз­бежно отражаются собственные ценностные ориентации врача, ко­торые могут быть иными, чем у больного (например, проблемы брака, выбора профессии или перемены работы).

Партнерство- это модель не авторитарного сотрудничества, союза и предполагает активное участие больного в лечебном про­цессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Сотрудничество наиболее эффективно у больных, стремящихся противодействовать болезни. Пациент ожи­дает, что врач будет обсуждать и согласовывать с ним все предприни­маемые им действия, оставляя право принятия решения за больным. Врач избегает давать прямые указания, рекомендации, советы отно­сительно реальных жизненных проблем своего пациента, поскольку такое поведение может подкреплять тенденции ухода от принятия решений им самим.

Если на первом этапе лечения врач избирает стиль «руковод­ства», то в последующем он может стремиться к установлению сотрудничества (партнерства) в общении с больным. На разных этапах лечения отношения между больным и врачом выполняют разные функции.

На первом этапе лечения доминирует установление взаимопо­нимания, согласование целей лечения.

На втором этапе лечения более определенно структурируется система взаимоотношений между больным и врачом, устанавлива­ется стиль ролевого поведения каждого из них и степень участия в лечебном процессе. Врач использует взаимоотношения с пациен­том как лечебный инструмент (эмоциональная поддержка, коррек­ция межличностного опыта, конфронтация и т.д.).

На третьем этапе лечения врач снижает свою активность, способ­ствует углублению самостоятельности и независимости пациента.

Медицинская деонтология.

При организации работы различных лечебных учреждений необходимо исходить из основных положений медицинской деонтологии и врачебной этики.

Медицинская деонтология и врачебная этика - это совокупность принципов регулирования и норм поведения врача и других медицинских работников, обусловленных спецификой их деятельности (забота о здоровье других людей, лечение и т.п.) и положением в обществе.

Деонтология (наука о должном) - учение о принципах поведения медицинского персонала, способствующих созданию необходимой психопрофилактической и психотерапевтической обстановки в диагностическом и лечебном процессе, исключающей отрицательные последствия (это часть медицинской этики).

Медицинская деонтология и этика предусматривают также высокий уровень подготовки медицинских сестер, четкость и добросовестность в выполнении врачебных назначений с учетом возраста, индивидуальных особенностей, болезни и болезненного состояния больных, чуткость и психотерапевтичность подхода медицинских сестер и санитарок в обслуживании больных, в работе с родственниками больных.

Обстановка лечебных учреждений должна располагать больных к откровенной, сердечной беседе, вызывать у них веру в выздоровление, еще с регистратуры больные должны понять, что все в поликлинике направлено на оказание им помощи, на уменьшение их страданий. Необходимо успокоить больного, придать ему чувство уверенности. Следует исключать обстановку строгости и показной деловитости. Наглядная агитация (стенды, плакаты) не должны вызывать у больных чувство страха и настороженности, напоминать им о болезни. В поликлинике должны быть уют и чистота, кабинеты необходимо располагать, исходя из удобства больных.

В стационарах очень важно создать охранительный режим. Многое зависит от контакта больных с врачом. Обход в отделениях необходимо проводить ежедневно и желательно в одно время; на обходах не рекомендуется спрашивать и выяснять интимные подробности в присутствии других больных, так как эти подробности связаны с жизнью и заболеванием пациента.

Врач должен проявлять большой такт и деликатность в случае, когда ему приходится менять лечение, назначенное другим врачом. Нельзя говорить больному, что его ранее лечили неправильно; этим можно подорвать веру в медицину вообще.

Важным вопросом в деятельности врача является врачебная тайна, которую определяют следующим образом: под врачебной тайной понимают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной жизни больного, полученные от него или выявленные в процессе его обследования и лечения, то есть при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Причем не подлежат огласке не только данные о самой болезни, но и о функциональных особенностях организма, физических недостатках, вредных привычках, особенностях психики, наконец, о его имущественном состоянии, круге знакомств, интересов, увлечений и т.п.. Целью охраны врачебной тайны является предотвращение случаев возможного причинения больному и другим лицам морального, материального и медицинского ущерба.Требование о неразглаше­нии врачебной тайны снимается лишь в случаях, когда этого требуют интересы общества (например, при угрозе распространения опас­ных инфекций), а также при запросе судебно-следственных органов.

Несоблюдение требований деонтологии и врачебной этики приводит к возникновению ятрогений.

Ятропатогения, сокращенно ятрогения(iatros = врач, gennao = делать, производить) - это такой способ обследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач причиняет вред здоровью больного. В более широком смысле слова речь идет о нане­сении вреда больному медицинским работником. В этой связи употребляет­ся также термин сорроригенин, то есть вред, наносимый медицинской сестрой (sorror = сестра), так же как и в других отраслях употребляются термин дидактогения или педагогения, то есть нанесение вреда ученику педа­гогом в процессе обучения.

Различают ятрогению соматическую, при которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (пример: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургиче­ские операции), облучением (рентгенологическое исследование и рентге­нотерапия) и др. Соматическая ятрогения, возникшая не по вине медицин­ских работников, может возникнуть вследствие необычной и неожидаемой патологической реактивности боль­ного, например, на лекарство, которое в других случаях не вызывает ослож­нений. Иногда они бывают связаны с недостаточной квалификацией врача, особенностями его личности, его темперамента и характера, а также из-за его психического состояния, на­пример, неспособности концентрировать внимание при утомлении и поспеш­ности. Причина вредного действия неудачно выбранного лекарства заклю­чается в первую очередь не в самом лекарстве, а в том, кто его назначил.

Психическая ятрогения является типом психогении. Психогения означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, обусловленное психическими влияниями и впечатлениями. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздей­ствие врача на больного. Имеют значение слова и все средства контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного.

Источники ятрогений могут быть следующими. Неправильно проводимые медицинское просвещение и популяризация данных медицинской науки может стать коллективным источником психической ятрогении. Проводя санитарно-просветительную работу нельзя без целенаправлен­ного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полное объективистическое описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание лишь на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые сведения о том, как предупредить заболева­ние. Перед слушателями, не имеющими медицинского образования, не сле­дует разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жалоб, но вся картина забо­левания и его лечения не известны. Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитаро-просветительной работы среди больных и здоровых лиц.

При профилактических осмотрах на заводах, осмотрах призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей, (меро­приятия, целью которых является укрепление здоровья населения) нередко обнаруживаются случайные, не имеющие никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на электро­кардиограмме, ничтожные гинекологические или неврологические признаки и т.п. Если исследуемый узнает об этих отклонениях, то ему необходимо сразу же объяснить их значение; в противополож­ном случае исследуемый может подумать, что эти откло­нения очень серьезны и что именно поэтому ему о них ничего не сказали. Профилактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы он совсем не узнал об этих незначительных отклонениях.

Психотравмирующие влияния оказывает «медицинский лабиринт». Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, везде ему говорят, что он «относится к другому врачу», с разной степенью вежливости ему отказывают в помощи. У боль­ного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он опасается, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и трудно будет его вылечить.

Различают несколько типов ятрогении:

1. Этиологическая ятрогения, например, ятрогения вследствие переоценивания наследственности. Сказанная врачом фраза «это наследственное» вызывает у больного безнадежность, опасение, что и других членов семьи постигнет то же самое.

2. Органолокалистическая ятрогения возникает там, где врач объясняет нераспознанный невроз, то есть функциональное, психогенное заболевание, как органический локаль­ный процесс в головном мозгу, например, тромбоз сосудов головного мозга

3. Диагностическая ятрогения, когда необоснованный, позднее безуспешно изменяемый диагноз, становится источником психической травматизации больного.

Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсически», в первую очередь это такие выражения, как «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения». Поэтому лучше избегать этих выражений. Иногда источ­ником ятрогении бывают неясные высказывания врача.

Даже кажущиеся безвредными выражения в рентгенологическом кабинете перед больным приводят к неожиданной травматизации больного, особенно если они произносятся со значением или с удивлением.

· Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Примером психической терапевтической ятрогении может служить при­менение лекарства, о котором больной знает, что в прошлом оно ему но по­могало. Здесь имеет место отрицательное действие плацебо. Поэтому ре­комендуется до назначения лечения проследить в анамнезе применявшееся ранее лечение с точки зрения его эффективности. Как правило, из-за не­достатка времени об этом часто забывают. Терапевтической ятрогении способствует так называемый терапевтический нигилизм, т.е. пессимистический взгляд врача на предполагаемые результаты лечения.

· В процессе лечения может иметь место фармацевтогения, т.е. нанесение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные часто требу­ют от фармацевта объяснения качества и действия препарата, назначенного врачом. Опасны такие выражении как: «Это для вас слишком сильное» или «это никуда не годится, у меня есть кое-что по-лучше».

· Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулированного прогноза заболевания. С этой точки зрения достойны осуждения циничные и открыто травмирующие выражения, как например, «Вам осталось несколько часов жизни». Сомнительную ценность, однако, имеют и прямолиней­ные и безапиляционно оптимистические высказывания даже тогда, когда врач считает, что этим он суггестивно в положительном смысле подействует на больного. Такие выражения, как «через неделю вы будете здоровы, как огурчик, даю ним честное слово» могут оказаться ложными и в буду­щем могут подорвать доверие больного к врачу.

Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств источники ятрогении можно искать в личности врача в первую очередь, например, в излишне безапеляционных высказываниях, чрезмер­ном самомнении — «всезнающий» врач. Такая личность легко внушает больному свои мнения и взгляды. Личности безапеляционного типа легко заменяют в своих высказыва­ниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды составлен­ное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развитие заболевания и за другими потенциальными чертами, которые могут стать преобладаю­щими, например, при переходе заболевания от бронхитического синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание, к злокачественному процессу.

Неуверенный и сомневающийся врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его пове­дения применительно к своей болезни, например, колебания врача он рас­ценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состоя­ния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», говорит боль­ному о всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрыть перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диа­гностического и терапевтического подхода. Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объективном поведении.

Следующим источником ятрогении может быть личность больного. Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый, пси­хически негибкий больной узнается по напряженному выражению мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто но мелкому тремору. Он имеет склонность боязливо интерпретиро­вать наши словесные или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас может удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или утомленный жест ру­кой, которые он считает более важными, чем слова. Сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно участвует в разговоре больных о заболеваниях или же тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пройти к врачу, выпытывают у сестры неимеющие значения подробности. Необходимо предупредить сестру, чтобы она информировала врача о таких больных.

Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит вы­ражения врача, которых тот никогда не произносил, или вырывает из объяс­нения врача только отдельные части.

Дата добавления: 2014-03-19; просмотров: 914; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!