Клиническая картина. В типичных случаях заболевание начинается в школьном или подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной инфекции острой или обострения хронической

В типичных случаях заболевание начинается в школьном или подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной инфекции острой или обострения хронической стрептококковой (ангина, фарингит, гайморит и др.). Заболевание может начинаться после сильного переохлаждения, даже без предшествующей инфекции. Клиника зависит от остроты процесса, выраженности экссудативных и пролиферативных явлений, числа пораженных органов и систем, срока обращения больного за медицинской помощью со дня заболевания и предшествующего лечения. В развитии болезни можно выделить периоды.

1. Болезнь вступает в «латентный период» (продолжительностью 1-3 недели) и характеризуется без симптомным течением или может проявляться легким недомоганием, артралгиями, нередко субфебрилитетом, возможно и в этом периоде уже повышение СОЭ, нарастает титр АСК, АСЛ-О, АСГ, появляются изменения на ЭКГ. Это доклиническая стадия или предболезнь, очевидно, что вовремя проведенные лечебно-диагностические мероприятия могут предотвратить болезнь.
2. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической симптоматикой. Оформлением болезни проявляется артритом, кардитом, изменениями в лабораторных и других исследованиях. Распознавание болезни и проведение соответствующих мероприятий может привести к полному выздоровлению, при условии, что диагноз выставлен правильно в первые 1-7дней.
3. третий период болезни - это разнообразие клинических проявлений и форм болезни. При первой атаке, остром течении болезни больные нередко могут указать точно не только день, но и час начала заболевания. В таких случаях повышается температура тела до 38-40۫С, озноб, слабость, утомляемость, потливость, боли в суставах, одышка. Спустя 2 недели в клинической картине получают развитие клинические формы заболевания.

Кардиальная форма- ревматический кардит, ревмокардит. Это поражение всех или отдельных слоев стенки сердца.

Но поражение миокарда считается ранним признаком болезни и проявляется клинически по типу:

· диффузного миокардита (с выраженной одышкой, сердцебиением, перебоями и болями в сердце колющего характера, потливость, появлением кашля при физической нагрузке; общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ и акроцианоз; увеличение объема живота, появление отеков на голенях, пульс частый и аритмичный, границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, возможны ритм галопа, аритмия и появление на 2-3 недели заболевания систолического шума на верхушке и в точке Боткина - Эрба, который лучше выслушивается в положении лежа; при развитии застойных явлений в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, а при вовлечении большого круга - увеличение, болезненность печени при пальпации, возможно появление асцита и отеков.

· Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, ощущением перебоев в области сердца, повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр; общее состояние удовлетворительное; границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке, НК 0.

Поражение эндокарда. Поскольку клинически трудно на фоне миокардита распознать пристеночный эндокардит, то в практику вошло название «ревмокардит». Обычно обнаруживается при остром и подостром течении первичного ревматизма, для которого характерно: более выраженная потливость, тахикардия и повышение температуры тела, но иногда бывает и брадикардия. Наблюдается умеренная гипотония, увеличение размеров сердца влево или во все стороны. Тоны приглушены, ослаблен 1 тон на верхушке, нарушение сердечного ритма. При возвратном (повторном) ревмокардите течение затяжное,со и пациенты жалуются на упорные кардиалгии и сердцебиения, обнаруживаются признаки порока сердца: увеличение размеров сердца, появление грубого систолического на верхушке и диастолического на верхушке или на аорте шума, появления признаков НК (отеки), астенизация больного, одышка и мерцательная аритмия. Поэтому при формировании порока говорят: «ПОРОК СЕРДЦА ЕСТЬ ПАМЯТНИК УГАСШЕМУ ЭНДОКАРДУ». Через 2 года формируется стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

При поражении перикарда развивается сухой (шум трения перикарда у основания сердца слева от грудины во11-111 межреберье и постоянные боли в сердце) и экссудативный (при наличии выпота в полость; нарастание глухости тонов сердца вплоть до их исчезновения. Расширение границ сердца, одышка, набухание шейных вен, цианоз, одутловатость лица, увеличение печени, на рентгенограмме тень сердца в виде усеченного треугольника).

Диагностические критерии кардитов.

1. боли или неприятные ощущения в области сердца.

2. одышка.

3. сердцебиение.

4. тахикардия.

5. ослабление 1 тона на верхушке сердца.

6. шум на верхушке: систолический (слабый, умеренный или сильный); диастолический.

7. симптомы перикардита.

8. увеличение размеров сердца.

9. ЭКГ–данные: удлинение интервала Р-Q, экстрасистолия, ритм а-в соединения или другие нарушения ритма.

10. симптомы НК.

11. снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным. Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца, частота которых зависит от степени тяжести его (по данным Анохина, 1985 г).

Ревматический полиартрит. Говорят: «ревматизм лижет суставы и больно кусает сердце». Основные его проявления: сильные, нестерпимые боли в крупных суставах, симметричное поражение их, чаще поражаются коленные, голеностопные суставы. Отмечается припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект НПВП в течение нескольких дней или даже часов, возможны двигательные нарушения функции, отсутствие остаточных суставных явлений (без деформации суставов).

Ревматическое поражение кожи. Проявляется в виде кольцевидной эритемы или ревматических узелков.

• Кольцевидная эритема – это бледно – розовые или синюшно – серые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четкими наружными и менее четкими внутренними краями, сливаются в причудливые формы. Не зудят, не болят, быстро исчезают после лечения, а потом вновь появляются. Элементы располагаются на плечах, туловище, животе, лице.
• Ревматические узелки – размером от просяного зерна до фасоли, плотные, малоподвижные, безболезненные образования, располагающиеся в фасциях, апоневрозах, по периосту, суставных сумках, в подкожной клетчатке. Излюбленная локализация их – разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно – фаланговых суставов, области лодыжек. Остистых отростков позвонков. Появляются незаметно для пациентов и быстро исчезают или в течение 1-2 месяцев подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

Поражение нервной системы. Проявляется малой хореей, чаще встречается у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Начало хореи постепенное, ребенок становиться плаксивым., вялым, раздражительным, иногда замкнутый. Частые вспышки гнева, обидчивость, нарастающие двигательные беспокойства, мышечной слабости, неустойчивая и подпрыгивающая походка, быстрая утомляемость, снижение внимания. Продолжительность клинических проявлений около 2-3 месяцев, а в течении 2-4 недель от появления первых признаков болезни симптомы нарастают, после чего происходит их обратное развитие. Для малой хореи характерна пентада признаков:

· гиперкинезы – беспорядочные движения мышц лица, шеи, конечностей. Что проявляется гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав в ней что-то), есть. Усиливаются при волнениях, а исчезают во время сна.

· Мышечная дистония. Выявляется «симптом дряблых плеч» (голова глубоко погружается при поднимании больного за подмышки). «Симптом Черни» - отмечается втяжение подложечной области при вдохе. «Симптом Филатова» - невозможность при закрытых глазах высунуть язык. «Симптом двигательной бури» - резкие насильственные движения не дают ребенку уснуть, быстрое похудание».

· Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).

· Выраженная сосудистая дистония.

· Психопатологические проявления.

На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяцев. При наличии хореи порок формируется очень редко.

Поражение легких и плевры. Встречается главным образом у детей при остром или непрерывно - рецедивирующем течении на фоне панкардита. Проявляется пневмонией и плевритом. Усиливается одышка, повышается температура тела, выслушиваются крепитация, мелкопузырьчатые хрипы при отсутствии притупления перкуторного звука, на рентгене на фоне усиления и деформации легочного рисунка выявляются множественные, мелкие очаги уплотнения (затемнения), легкие выглядят как «крылья бабочки» - сливаются очаги уплотнения в прикорневой зоне. При развитии плеврита происходит быстрое накопление и быстрое (в течение 3-8 дней) рассасывание экссудата, боли при дыхании, притупление перкуторного звука и ослабление или отсутствие дыхания. Отличительной особенностью является быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Абдоминальный синдром. Встречается реже, при остром первичном течении ревмокардита. Внезапно появляются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, задержкой стула или его учащением. Лихорадка. Незначительное напряжение мышц живота, боль при пальпации. Необходимо дифференцировать с аппендицитом. Снижение желудочной секреции. Увеличение печени.

Поражение щитовидной железы. Наблюдается ее увеличение, тахикардия, потливость, применение противоревматических средств приводит к нормализации функции железы.

Носовые кровотечения. Возможны у детей и подростков, которые появляются при наклоне головы вперед, умывании, иногда без видимой причины.

Поражение почек. Возможна протеинурия, гематурия.

Поражения глаз. Ириты, склериты, но их развитие встречается крайне редко.

Дата добавления: 2014-07-23; просмотров: 414; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!