Патогенетическое лечение

Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:

- нефротическая форма ХГН длительностью не более 2 лет;

- латентная форма ХГН длительностью не более 2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.

Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических ва­риантах ХГН: "минимальные" изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезангио-пролиферативный и мезангио-мембранозный гломерулонефрит. Опти­мальным является назначение преднизолона в 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддержи­вающую терапию. При высокой активности ХГН, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении показана пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом, солумедролом) - ежедневно внут­ривенно капельно вводится 1 000 мг препарата в течение 3 дней с последующим переходом на дозу преднизолона, которую больной получал до пульс-терапии.

Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах ХГН, при ХГН в стадии ХПН.

Показания для лечения цитостатиками:

- нефротическая форма ХГН при отсутствии эффекта от лечения глюкокорти-коидами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следова­тельно, уменьшить выраженность его побочных явлений и преднизолонозави-симость;

- смешанная форма ХГН.

Цитостатики эффективны при тех же морфологических вариантах, что и преднизолон. Положительные результаты получены также при фокально-сегментарном и фибропластическои ГН. Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейкеран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун). Азатиоприн и 6-меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид - по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лей­керан по 0,2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется под­держивающая терапия в суточной дозе, равной 1/2или 1/3 этой дозы, на протя­жении 6-12 месяцев. При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложне­ния: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, ге­моррагический цистит, азооспермия.

В последние годы для лечения нефротического варианта ХГН стали применять иммунодепрессант циклоспорин. Назначается в дозе 5-7 мг/кг в сутки. При ХПН лечение циклоспорином не рекомендуется.

Показания к назначению гепарина:

- нефротическая форма ХГН (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;

- ХГН с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт ст), а также при начинающейся ХПН;

- наклонность к тромбозам при ХГН.

Гепарин вводят под кожу живота по 5-10 тыс. ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови.

После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан) в дозе, поддерживающей ПТИ на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг, длительность курса - 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать при всех формах ХГН, кроме гематурической. Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и антиагрегантов являются геморрагические диатезы, язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.

НПВС эффективны при минимальных и пролиферативных изменениях в по­чечных клубочках, протекающих с умеренно выраженным нефротическим син­дромом. Показания к назначению НПВС при ХГН:

- латентная форма ХГН с протеинурией от 0,3 до 0,5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД;

- нефротическая форма ХГН, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г л), когда в течение короткого времени желательно сни­зить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и ци-тостатиками; при этом не должно быть больших отеков.

Индометацин вначале назначают в суточной дозе 50 мг, затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки. При снижении клубочковой фильтрации до величины меньше 40 мл в минуту и повышении содержания в крови креатинина индометацин немедленно отменяют. Можно назначать бруфен (ибупрофен) начиная с суточной дозы 400 мг, затем доза уве­личивается на 200 мг 1 раз в 4 дня и доводится до 1200 мг в сутки. Лечение индометацином или бруфеном в максимальных дозах проводят в течение 3-6 не­дель, затем дозу препарата снижают, доведя до 1 - 2 таблеток в день. Если на этой дозе протеинурия не возрастает, то ее можно принимать несколько месяцев.

НПВС противопоказаны больным ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, ХПН.

Показаниям к назначению аминохинолиновых соединений является ХГН с изо­лированным мочевым синдромом. Обычно назначают делагил по 250 мг или плаквенил по 200 мг 1 раз в неделю длительно (8-12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), ис­следовать глазное дно и состояние сетчатки (возможна ее дегенерация).

Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLА-антителами являются нефротическая форма ХГН и нефротический синдром другого генеза. Оказывает иммунодепрессантное действие, уменьшается продукция противопочечных
аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, про­
является также иммунорегулирующий эффект.

При тяжелых обострениях ХГН, высокой активности воспалительного процесса применяют методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.

При тяжелых формах ХГН, резистентных к лечению вышеизложенными мето­дами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем ГН реко­мендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона.

Дата добавления: 2014-04-10; просмотров: 342; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!