Мозок BRA Наднирники ADR

Date: 2014-03-03; view: 527.

Вступ

ИММУНИТЕТ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Переболевшие куры приобретают напряженный продолжительный иммунитет В литературных источниках отсутствуют сведения о повторном заболевании птиц Отдельные птицы могут быть поражены в течение 3-16 дн, далее они выздоравливают и восстанавливают свою яйценоскость. У небольшого числа птиц вообще никогда не развивается болезнь Обычно в неблагополучном стаде птицы процесс выздоровления длится от 4 до 14 нед Для специфической профилактики EDS-76 в различных стадах разработаны и успешно применяются, главным образом, инактивированные вакцины. Так, еще в 1978 г была показана возможность вакцинопрофилактики этой инфекции с помощью инактивированной масляной вакцины, содержащей вирус ВС-14. В 1980 г. разработана и успешно испытана бивалентная вакцину против EDS-76 и НБ, причем первый вирус был представлен двумя шт. Е-77 и 127, которые вначале репродуцировались в культуре гепатоцитов КЭ, а далее в культуре фибробластов утиных эмбрионов. Четыре высокоиммуногенных шт. ВНЕ размножались в КЭ Вирусы инактивировали (3-пропилактоном, в качестве адъюванта использовали высокий уровень анти-ГА (2⁷-2¹⁰) к EDS-76 и НБ Вакцинация обеспечивала полную защиту несушек при повторном заражении их патогенным вирусом EDS-76 как спустя 10 дн. после вакцинации, так и в более поздние сроки - до года, а также высокий уровень материнских AT у потомства. По рекомендации авторов птицу вакцинируют внутримышечно в 16-20-нед возрасте по 0,5 мл. Помимо горизонтальной передачи этот препарат надежно предотвращает и вертикальную передачу вируса и ограничивает распространение инфекции не только в пределах одной фермы, но и по всему региону, от фермы к ферме.

В 1982 г. предложена комбинированная инактивированная эмульгированная вакцина против НБ, ССЯ-76 и ИББ, которую вводили подкожно в дозе 0,75 мл. У привитых несушек наблюдался высокий титр анти-ГА и ВНА. При контрольном заражении они были иммунными и сохраняли высокую яйценоскость. Подобные результаты применения инактивированной вакцины получили многие авторы. Максимальный уровень поствакцинальных антител отмечали к 30-му дн.

Рак молочної залози (РМЗ) практично в усіх країнах світу є основною онкологічною патологією у жінок, яким понад 40 років. Щороку у світі реєструється більше 1 млн. нових випадків раку молочної залози. За даними Американського Національного онкологічного реєстру (National Comprehensive Cancer Network-NCCN), у США щорічно реєструються близько 130 600 нових випадків раку молочної залози і 45 000 летальних наслідків від цього захворювання. Рак молочної залози є найбільш поширеною формою злоякісних захворювань у жінок США, а як причина онкологічної смертності – поступається лише раку легень. У США кожна 8 жінка ризикує захворіти на рак молочної залози і кожна 28 жінка помирає від цього захворювання. В країнах Європи з кожним роком реєструються понад 180000 уперше захворілих на РМЗ. Рівень захворюваності у більшості країн з

року в рік зростає на 1-2%. При цьому через відсутність національних скринінгових програм у більшості розвинених країн показники смертності залишаються високими, і 80% жінок, захворілих на РМЗ, помирають від цього захворювання.

Захворюваність

Структура захворюваності на злоякісні пухлини жіночого населення більшості розвинутих країн світу, у тому числі і в Україні, останніми роками зазнала серйозних змін. Лідируюче місце серед гормонозалежних пухлин органів репродуктивної системи жінок займає рак молочної залози, складаючи в Україні 53,7 випадків на 100000 населення. Чоловіки хворіють на рак грудної залози значно рідше: 0,1 - 0,2 на 100000 чоловічого населення.

Відзначається невпинне зростання захворюваності на РМЗ в усіх розвинутих країнах. Так, у країнах ЄС ризик захворювання в 6-10 разів вищий, ніж у державах Азії. Особливо високі показники захворюваності (90- 110 на 100 000 жінок) у США, Канаді, Франції, Ізраїлі, Швейцарії, Австралії, Прибалтійських країнах. Рак молочної залози став національним нещастям багатьох країн світу. Найнижча захворюваність, від 4 до 14, відзначається в Японії, середньоазіатських та африканських країнах. В країнах СНД щорічно реєструються понад 50 тисяч нових випадків раку молочної залози, а смертність від даної патології займає перше місце. В західній популяції захворюваність на РМЗ зростає в постменопаузальному періоді, у той час як в азіатських країнах РМЗ реєструється у жінок до 50 років, тобто в репродуктивному віці. Якщо жінки країн з низьким ризиком захворюваності переселяються в західні країни, загроза виникнення РМЗ в постменопаузі суттєво збільшується, особливо в наступних поколіннях. Це свідчить про те, що, крім спадкових причин (гени BRCA-1 або BRCA-2), на захворюваність на РМЗ або рак інших органів репродуктивної системи впливають фактори колишнього середовища,

зокрема – особливості харчування і способу життя (вік вступу до шлюбу, число пологів тощо).

Аналіз статистичних показників в Україні також свідчить про безперервний ріст захворюваності на рак молочної залози. Якщо в 1992 р. цей показник склав 48,8 випадків на 100 тис. жіночого населення, то вже у 2003 р. він дорівнював 58,8. Аналогічна тенденція простежується і в показниках смертності від раку молочної залози. За даними національного канцер-реєстру України, в 2002 р. у структурі онкозахворюваності жіночого населення рак молочної залози зайняв перше рангове місце і склав 18,8%. Порівняно з середньосвітовим рівнем захворюваності на РМЗ (37,8 на 100 тис. жіночого населення), захворюваність в Україні складає 58,8 на 100 тис. жіночого населення. Смертність від злоякісних новоутворень молочної залози у світі дорівнює 17,9, а в Україні – 29,9 на 100 тис. жіночого населення. Особливої актуальності проблема раку молочної залози набула у промислово розвинутих регіонах України. За даними популяційного канцер-реєстру Донецького обласного протипухлинного центру, за останні 10 років захворюваність на рак молочної залози збільшилась з 51,3 до 64,5 на 100 тис. жіночого населення. Багаторічний досвід впровадження сучасних діагностичних методів суттєво не вплинув на кількість пацієнток з уперше виявленими запущеними формами захворювання: в 1993 році цей показник дорівнював 44,9%, а в 2003 році – 35,9%. Як і раніше, незадовільно високими залишаються показники однорічної летальності (17-19%) і смертності – 30-36 на 100 тис. жіночого населення на рік. За показниками захворюваності і смертності Україна наближається до рівня країн Європейського Союзу (53,7 випадків на 100000 жінок). Однак за питомою вагою запущених форм раку молочної залози Україна знаходиться на одному з перших місць у світі (більше 60% жінок, які звернулись уперше, мають III-IV стадію захворювання) і основними причинами цього є недостатній соціальний рівень населення та низький рівень надання спеціалізованої медичної

допомоги. У США на протязі останніх декількох років захворюваність на РМЗ невпинно зростала, однак смертність залишалась на відносно постійному рівні, що вказує на підвищення ефективності лікування. Смертність від РМЗ знижувалась серед білих жінок, але збільшувалась серед афроамериканок.

Вікові показники захворюваності мають свої особливості. Якщо загальна захворюваність на злоякісні пухлини з віком збільшується, досягаючи максимуму до 70-80 років, то при раку молочної залози пік захворюваності припадає на 55 років [Elhabbash M., Alwindi A.A., 2005]. Захворювання рідко зустрічається у віці 20 – 30 років, потім рівень захворюваності зростає і, в подальшому, знижується після 70 років у глибокій менопаузі. Такі невтешні показники потребують дедалі більш інтенсивного пошуку нових методів

діагностики та лікування. Незважаючи на те, що у високорозвинутих країнах виявлення ранніх форм РМЗ досягло значних успіхів, результати лікування залишають бажати кращого.

Етіологія раку молочної залози

Виникнення РМЗ являє собою багатостадійний процес, в якому є фаза ініціації (первинного змінення у спадкових структурах ядра клітини під впливом хімічних, фізичних або біологічних канцерогенних факторів) і фаза промоції (посилення), викликана довготривалим впливом канцерогенів або промоторів канцерогенезу – речовин, які самі по собі не можуть викликати виникнення пухлини, але надають посилюють вплив на її розвиток. Відносно РМЗ такими промоторами найчастіше є стероїдні гормони – естрогени, основним джерелом яких є яєчники в репродуктивному віці і наднирники або

жирова тканина в постменопаузі (в результаті перетворення з андрогенів в естрогени внаслідок ензимної реакції ароматизації). Крім того, естрогени можуть потрапляти в організм іззовні (з їжею або під час лікування різних захворювань), а також в контрацептивах або при проведенні так званої - замісної гормональної терапії. Роль гормональних факторів у розвитку РМЗ полягає в тому, що молочна залоза є гормонозалежним органом, який знаходиться під постійним впливом естрогенів. Вплив усіх сприяючих факторів можна схематично пояснити таким чином: гіпоталамус продукує гормон, який стимулює гіпофіз, що виробляє гонадотропін – гормон, який стимулює діяльність яєчників, виробляючих фолікулін, і викликає проліферативні процеси в ендометрії і молочних залозах. Рівень фолікуліну в крові контролюється гіпоталамусом, поріг збудження якого з віком підвищується. Завдяки цьому концентрація естрогенів у крові постійно збільшується. В дитячому віці вплив естрогенів виражається у поведінці дівчаток, їх пристрастях, захопленнях. Потім концентрація гормонів досягає рівня статевої зрілості: формуються молочні залози, з’являються вторинні статеві ознаки, починаються менструації. Проліферативні процеси в молочних залозах відбуваються не тільки в період

їх визрівання, але й з кожним менструальним циклом і кожною вагітністю (значення абортів). Поріг збудження гіпоталамуса продовжує підвищуватись, наслідком чого є зростаючий з віком рівень естрогенів в крові – у 35-річної жінки він уже в 3 рази вищий, ніж у 25-річної, а в 45 років – у 6 разів вищий. Вплив естрогенів на молочні залози посилюється. Потрапляючий в організм жінки при статевому акті багатий андрогенами еякулят, частково компенсує концентрацію естрогенів у крові (значення правильного застосування контрацепції, строків початку та інтенсивності статевого життя). Менструації припиняються тоді, коли компенсаторні можливості яєчників вичерпуються, після чого настає їх поступова атрофія. Спадковий фактор пояснюється природженою здатністю яєчників до компенсації. Чим вона вище, тим пізніше настає клімакс і тим вищий рівень естрогенів у преклімактеричному періоді. Гормональний вплив на молочні залози (ендометрій) посилюється ще й тим, що яєчники на грані їх «потужності» виробляють некласичні фенолстероїди, які діють спотворено.

В даний момент установлені також деякі генетичні змінення при РМЗ: відзначена гіперекспресія факторів росту, представлених протоонкогенами SIS, HST-1, INT-2; вивчення рецепторів факторів росту дозволило визначити ампліфікацію (збільшення копій гена) протоонкогенів ERB B1, ERB B2 (HER 2/new), генну мутацію RET і транслокацію PDGF-R. Аналогічні змінення зареєстровані при дослідженні активації месенджерних білків (RAS, ABL) і ядерних регуляторних протеїнів (MYC, N-MYC, циклін D1, циклін Е1).

Однак єдиної схеми канцерогенезу при РМЗ на сьогодні немає, і дослідження в цьому напрямку продовжуються. Згідно з сучасними уявленнями, середня тривалість доклінічного етапу розвитку РМЗ складає 8,4 років (6 – 10 років), пухлина досягає розміру в 1 кубічний сантиметр (1000000000 пухлинних клітин) після 30 подвоєнь пухлинної маси, ще через 10 подвоєнь маси, на протязі клінічного періоду розвитку пухлини – настає загибель організму.

Епідеміологічні дослідження виявили ряд факторів ризику, які збільшують імовірність виникнення раку молочної залози. До них можна віднести такі групи факторів:

Фактори, пов’язані зі станом репродуктивної функції жіночого організму:

Ендокринні і метаболічні фактори, пов’язані з супутніми або перенесеними захворюваннями :

Генетичні фактори - в результаті мутацій генів BRCA1 або BRCA2 (Приблизно в однієї з 800 жінок виявляють ген BRCA1 на 17 хромосомі, рідше виявляють ген BRCA2 на 13 хромосомі, він асоційований з раннім початком захворювання), наявність цих генів пояснює родинні випадки РМЗ, які складають до 1% від усіх випадків цього захворювання:

- родинний (спадковий) рак молочної залози в молодому віці – РМЗ частіше виникає у жінок, близькі родичі яких хворіли на РМЗ, рак ендометрію або яєчників;

- сполучення РМЗ і раку яєчників у родині;

- спадкові синдроми: РМЗ + пухлина мозку, РМЗ + саркома, РМЗ + рак легені + рак гортані + лейкоз; SBLA – синдром + РМЗ + саркома + лейкоз + рак кори наднирників;

- спадкові дерматози: хвороба Cowden – трихілема шкіри + рак щитовидної залози, поліпоз і рак товстої кишки + РМЗ; хвороба Bloom – аутосомний дерматоз + РМЗ.

Екзогенні фактори:

- довготривала гормональна замісна терапія, тривалий прийом гормональних контрацептивів;

- проведене раніше з терапевтичними цілями опромінення;

- паління;

- висококалорійна страва з надлишком тваринних жирів;

- вплив хімічних канцерогенів;

- неадекватне застосування деяких лікарських препаратів.

Ризик захворіти на РМЗ найвищий у преклімактеричному періоді (П’єр Денуа, вивчаючи кінетику росту РМЗ, дійшов висновку, що до клінічний період росту пухлини триває близько 10 років, отже, якщо пік захворюваності за зверненням хворих припадає на 55-річний вік, то, фактично, найчастіше РМЗ виникає у жінок у віці близько 45 років.

Передраковими (передуючими) захворюваннями молочної залози (згідно з класифікацією TNM) прийнято вважати такі:

1. фіброаденома молочної залози;

2. локалізована або вузлова мастопатія;

- без проліферації;

- з проліферацією;

- з проліферацією і атипією;

3. дифузна мастопатія;

- дифузна мастопатія з переважанням залозистого компонента (аденоз);

- дифузна фіброзно-кістозна мастопатія з переважанням фіброзного компонента;

- дифузна фіброзно-кістозна мастопатія з переважанням кістозного компонента;

- змішана дифузна фіброзно-кістозна мастопатія;

- склерозуючий аденоз;

4. ектазія крупних протоків з перидуктальним маститом;

5. внутрішньопротокова папілома.

За сучасними онкологічними канонами усі вузлові утворення молочних залоз підлягають видаленню. Частота малігнізації передракових захворювань різна: так фіброаденоми, за даними різних авторів, малігнізуються у 3 до 11% випадків, але нерідко досягають великих розмірів без ознак атипії.

Вузлова ідифузна мастопатії, за деякими даними, озлоякіснюються надто частіше (до 32%), внаслідок чого потребують системного лікування після уточнення гормонального статусу жінки. Нерідко клініцисти зіштовхуються змалігнізацією внутрішньопротокових папілом, які, на думку ряду авторів, є проміжним етапом розвитку внутрішньопротокової карциноми.

Хірургічна анатомія молочних залоз

Молочні залози як частина репродуктивної системи жінки – складний в анатомічному і функціональному відношенні орган, який зазнає виражених циклічних змінень. В процесі мамогенезу в ньому відбувається складнаперебудова структури, котра досягає свого розквіту в період вагітності і лактації. За ембріоногенезом молочна залоза тісно пов’язана з потовими залозами. Анатомічно молочні залози представляють складний альвеолярно-трубчастий орган, який складається з 15-24 часток. Кожна частка має конусоподібну форму з верхівкою біля соска, оточена пухкою сполучною тканиною і невеликою кількістю жирової клітковини, що частково проникає між частками. Усі вивідні протоки однієї залозистої частки поєднуються в молочний хід, який закінчується на верхівці соска. Кількість протоків може бути від 12 до 20. В молочній залозі існує два види сполучної тканини – опорна і ложова або мантильна. Опорна тканина входить до системи підтримуючої зв’язки Купера і розташована, в основному, між частками і часточками. Внутрішньо- часточкові перегородки продовжуються вперед за межі фасціального футляра до глибоких шарів шкіри у вигляді зв’язок Купера. Ложова тканина розподілена між ацинусами. Кровопостачання молочної залози здійснюється в основному з трьох джерел: внутрішньої грудної артерії (гілка підключичної артерії), бокової грудної артерії (гілка підключичної артерії) і міжреберних (від 3 до 7). Венозний відтік здійснюється через міжреберні і внутрішні грудні вени. Морфофункціональною одиницею молочної залози є альвеоли, величина яких змінюється у залежності від гормональної фази. Їх стінки вистелені одним шаром залозистих клітин – лактоцитів. Альвеоли, звужуючись, переходять в тонкий проток. 150-200 альвеол об’єднані в часточки з загальним протоком більш крупного діаметра. Часточки, у свою чергу, об’єднані в частки з більш широкими протоками. Скорочувальний апарат молочної залози представлений клітинами міотелію і гладкої мускулатури, які є важливою ланкою нейро-гормональної регуляції в період лактації.

Регіонарні лімфовузли молочної залози

Знання шляхів відтоку лімфи від молочної залози дозволяє визначати напрямок процесу лімфогенного метастазування. Регіонарними для молочної залози є такі групи лімфатичних вузлів:

1. Пахвові (гомолатеральні), міжпекторальні вузли (Роттера) і лімфовузли уздовж пахвової вени та її гілок, які поділяються на такі рівні:

- рівень I (нижня частина пахвової ямки): лімфовузли, розташовані латерально від зовнішнього краю малого грудного м’яза.

- рівень II (середня частина пахвової ямки): лімфовузли, розташовані між зовнішніми і внутрішніми краями малого грудного м’яза, і міжпекторальні лімфовузли (Роттера).

- рівень III (верхівкова частина пахвової ямки): апікальні лімфовузли і вузли, розташовані медіально від внутрішнього краю малого грудного м’яза, включно з підключичними.

2. Підключичні (гомолатеральні) лімфовузли.

3. Внутрішьомамарні (гомолатеральні) лімфовузли: лімфовузли у міжреберних зонах по краю грудини в ендоторакальній фасції.

4. Надключичні (гомолатеральні) лімфовузли.

Стан пахвових лімфатичних вузлів є найважливішим прогностичним фактором у хворих на РМЗ. Від внутрішніх квадрантів молочної залози лімфовідтік відбувається в парастернальні лімфатичні вузли. Крім того, розрізняють: підключичний, міжреберний, медіастинальний шляхи лімфовідтоку, внутрішньошкірний і підшкірний шляхи відтоку лімфи в напрямку лімфовузлів протилежного боку, підшкірну і субфасціальну мережу лімфатичних вузлів в епігастральній зоні, внутрішньошкірний шлях по ходу внутрішніх і зовнішніх гілок верхніх і нижніх епігастральних судин у напрямку заочеревинних лімфовузлів, очеревини та яєчників.

Гістологічна класифікація раку молочної залози

За гістологічною структурою РМЗ – це залозистий рак у різних його варіантах: аденокарцинома, солідний (медулярний) рак, скір та інші. Проліферативні аномалії клітин молочної залози виявляються в епітелії її часток і протоків. Як в епітелії часток, так і в епітелії протоків може спостерігатися цілий ряд аномалій проліферації, а саме: гіперплазія, атипова гіперплазія, карцинома in situ та інвазивна карцинома. Приблизно 85-90% інвазивних карцином утворюються з епітелію протоків. Інвазивні карциноми епітелію протоків включають незвичайні варіанти РМЗ (колоїдний або муцинозний, адено-кістозний, тубулярний і медулярний), які мають більш сприятливий хід.

Гіпоплазія грудної залози може бути наслідком ряду генетичних синдромів або виникає повторно під впливом ятрогенних факторів. Інцидентність цього недоліку розвивається і його зв’язок з карциномою молочної залози на сьогоднішній день невідомі. A.V.Bassarova et al. (2002) уперше в англомовній літературі наводять спостереження розвитку інва-зивної часточкової карциноми, яка виникла в гіпопластичній молочній залозі у 66-річної пацієнтки. Зараз на практиці використовується гістологічна класифікація РМЗ Міжнародної протиракової спільноти (2002 р., 6-е видання), яка включає (рис. 1-18).

Неінвазивний рак (са in situ):

· внутрішньопротоковий (інтраканалікулярний) рак in situ;

· часточковий (лобулярний) рак in situ.

Інвазивний рак (інфільтруюча карцинома):

· протоковий;

· часточковий;

· слизовий (муцинозний);

· медулярний (мозковидний);

· тубулярний;

· апокриновий;

· інші форми (папілярний, плоскоклітинний, ювенільний, веретеноклітинний, псевдосаркоматозний та ін.).

Особливі анатомо-клінічні форми РМЗ:

· рак Педжета (пухлина соска й ареоли);

· запальний рак.

Найчастіше зустрічається інвазивний протоковий рак (50-70%), рідше часточковий (20%). Протоковий рак характеризується частішим розповсюдженням по молочних ходах, а часточковий – первинною множинністю і двосторонністю.

Гістологічна класифікація РМЗ за ступенем диференціювання первинної

пухлини, або G гістопатологічна класифікація передбачає такі її градації (рис. 19-22).

· Gx– ступінь диференціювання не може бути оцінений;

· G1– високий ступінь диференціювання;

· G2– середній ступінь диференціювання;

· G3– низький ступінь диференціювання;

· G4– недиференційована карцинома.

За наявністю естрогенних рецепторів РМЗ розділяють на:

1. Естроген(ER)-позитивні пухлини, які частіше зустрічають в

постменопаузі. Близько 60-70% первинних РМЗ характеризує наявність ER.

2. Естроген(ER)-негативні пухлини частіше трапляються у хворих в пременопаузі. В однієї третини хворих з ER-негативними первинними пухлинами в подальшому спостерігається розвиток рецидивних ER- позитивних пухлин.

Клініко-морфологічні форми раку молочної залози

Клінічні прояви РМЗ різноманітні і багато в чому залежать від форми росту пухлини. За формою росту розрізняють вузловий рак і дифузний. Крім того, виділяють рак Педжета.

Вузлова форма зустрічається найчастіше. В молочній залозі пальпаторно визначається вузол щільної консистенції, без чітких меж, безболісний, виявляється, як правило, випадково, спочатку зміщується разом з молочною залозою, при проростанні власної фасції, і м’яз стає фіксованим. У міру зростання пухлини до шкіри з’являються шкірні симптоми (симптом складчастості, площадки, умбілікації, ракетки, лимонної кірки, утягнення соска). Проростання шкіри призводить до деформації молочної залози і подальшого вкриття виразками. При вузловій формі макроскопічно видалена пухлина порівняно невеликих розмірів, з більш або менш чіткими межами, у вигляді солітарного вузла щільної консистенції. При розрізі цього вузла під скальпелем відчувається хрускіт. Пухлина має жовтувато-сіре забарвлення з сірими або жовтими зернятками включень. Гістологічно вузлові форми пухлини найчастіше являють собою скірозні раки, рідше – аденокарциноми. В деяких випадках вузлові форми є порівняно м’якими утвореннями, іноді, на розрізі, схожими на кісти, наповненими колоїдом або слизом (колоїдний або слизовий рак). Стінки такої кісти горбисті, з великою кількістю некротичних, брудного на кольору тканин. Зовнішні контури також горбисті, без чітких меж.

Дифузний РМЗ має різні клінічні форми: інфільтративно-набряклу, маститоподібну, еризипелоїдну (бешихоподібну), панцирну, лімфангоїтичну.

Дифузні форми раку характеризуються швидким, злоякісним, прогностично несприятливим перебігом. При дифузних формах РМЗ пухлина не має чітких меж, уражає більшу частину тканини молочної залози у вигляді жовтувато- сірих тяжів. Пухлинні інфільтрати проростають шкіру, м’язи, жирову клітковину. Консистенція пухлин різна і залежить від гістологічної структури.

Гістологічно серед дифузних пухлин молочної залози розрізняють аденокарциноми, солідні, слизові, колоїдні та атипові форми. Частіше зустрічаються аденокарциноми, найбільш зрілі, які нагадують залозисті розростання молочної залози, але складаються з атипових клітин. Слизові раки також, по суті, являють собою аденокарциноми, але відрізняються тим, що атипові пухлинні клітини виробляють більшу кількість слизу або колоїду.

До атипових форм РМЗ належать плоскоклітинні раки, низькоди- ференційовані, веретеноклітинні та інші.

Рак Педжета – плоскоклітинний рак соска молочної залози, який має своєрідну клінічну картину, нагадуючи екзему соска. Протікає він менш злоякісно, ніж залозисті раки, але в решті-решт вростає в тканину залози уздовж протоків і дає лімфогенні метастази.

Фактори прогнозу перебігу РМЗ

Перебіг захворювання, метастазування, чутливість пухлини до гормональної та хіміотерапії визначаються різними біологічними особливостями організму і пухлини. В нинішній час враховуються декілька груп факторів прогнозу: швидкість росту пухлини, схильність до метастазування і особливості метастазування, гормоночутливість, хіміоре-

зистентність тощо.

Найважливішими з установлених на даний час є такі фактори прогнозу:

- розміри пухлини;

- наявність регіонарних лімфогенних метастазів;

- ступінь злоякісності пухлини - G;

- гормональний статус пухлини (наявність або відсутність ЕR- рецепторів);

- маркери синтезу ДНК: індекс мітки, фракція S-фази, активність тимідинкінази, плоїдність ДНК, Кi – 67.

- рецептори факторів і регуляторів росту: епідермального фактора росту (EGF-R), інсуліноподібного фактора росту (IGF-R), HER2\neu, рецептори соматостатину;

- гени пухлинної супресії: p53, Nm23;

- фактори вивчення: hsp27, pS2, трансформуючий фактор росту TGF-a, NRCR11, активатори плазміногену і т.і..

Фактори прогнозу ефективності лікування, до яких можна віднести:

- рецептори стероїдних гормонів - ЕR (їх наявність характеризує чутливість пухлини до гормональної терапії і частіше відповідає високому ступеню диференціювання);

- епідермальні фактори росту (їх наявність свідчить про резистентність до гормонотерапії і несприятливий прогноз);

- онкоген HER2/new, експресія якого виявляється у 15-30% хворих на РМЗ, надекспресія цього білка є також і передбачуваним фактором – позитивна реакція сполучається з резистентністю пухлини до хіміотерапії, у тому числі й до тамоксифену. Герцептин, який являє собою гомогенізовано антитіла до білка (р185), кодованого HER2/new, призначений для лікування метастатичного РМЗ, експресуючого цей білок.

Фактори прогнозу процесу метастазування:

- наявність мікрометастазів у регіонарних лімфовузлах (прогноз погіршується у залежності від кількості уражених лімфовузлів);

- морфологічні фактори сприятливого прогнозу: високий ступінь диференціювання, відсутність регіонарних метастазів, лімфоїдна інфільтрація пухлини, гістіоцитоз синусів лімфовузлів;

- анеуплоїдність пухлини (гірший прогноз при високому індексі ДНК і кількості клітин у S-фазі понад 7-14%).

-Фактори прогнозу прогресування пухлини і локалізації метастазів:

-плазмін, uPA-урокіназний активатор плазміногену (знижує рівень позаклітинних матричних глікопротеїдів, впливає на місцеве поширення пухлини та її метастазування);

-фактор проникнення судин (визначає хіміо-гормонорезистентність пухлини);

-імуноморфологічні маркери метастатичного ураження лімфатичних вузлів (САМ5.2, ІКО-25, НЕА-125).

Класифікація TNM

Основна мета Міжнародної класифікації первинного РМЗ полягає у визначенні ступеня розповсюдження пухлинного процесу з урахуванням локалізації, ступеня залучення регіонарного лімфатичного апарату та віддалених органів і тканин. Точне знання стадії пухлинного процесу дозволяє адекватно і найбільш ефективно виробити план лікувальних

заходів, оцінити результати лікування і визначити індивідуальний прогноз. Остання редакція класифікації (6-е видання, 2002р.) схвалена усіма національними Комітетами ТNМ.

Стадія РМЗ встановлюється після первинного обстеження хворої згідно з класифікацією пухлин за системою TNM, а потім уточняється після операції (pTNM). Класифікація стосується тільки злоякісних пухлин. У випадку наявності первинно-множинних синхронних пухлин в одній молочній залозі для класифікації повинна бути взята пухлина з найбільш високою категорією Т. Синхронні двосторонні пухлини молочних залоз повинні класифікуватися незалежно одна від одної, щоб дати можливість розподілу випадків за гістологічними типами.

Для оцінки категорій Т, N і M повинні використовуватись такі методи:

Категорія Т – фізикальне дослідження і візуалізація, наприклад мамографія.

Категорія N – фізикальне дослідження і візуалізація.

Категорія М – фізикальне дослідження і візуалізація.

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) для визначення топографії пухлини виділені такі анатомічні зони молочної залози:

· сосок (С 50.0);

· центральна частина (С 50.1);

· верхньо-внутрішній квадрант (С 50.2);

· нижньо-внутрішній квадрант (С 50.3);

· верхньо-зовнішній квадрант (С 50.4);

· нижньо-зовнішній квадрант (С 50.5);

· пахвовий хвіст (С 50.6).

Основні характеристики первинної пухлини (Т)

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.

Т0 - пухлина в молочній залозі не визначається.

Тis - преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).

Тis (DCIS) – протокова карцинома in situ.

Тis (LCIS) – часточкова карцинома in situ.

Тis (Paget) – хвороба Педжета (соска) без пухлини (хвороба Педжета з наявністю пухлини класифікується відповідно до розміру пухлини).

Т1 - пухлина не більше 2 см у найбільшому вимірюванні.

Т1mic – мікроінвазія до 0,1 см у найбільшому вимірюванні (мікроінвазією вважають розповсюдження ракових клітин за межі базальної мембрани з осередками менше 0,1 см. Якщо осередки мікроінвазії множинні, класифікується найбільший за розміром осередок (не можна підсумовувати розміри мікроосередків). Наявність множинних осередків мікроінвазії слід відмічати додатково.

Т1а – пухлина більше 0,1 см, але не більше 0,5 см в найбільшому вимірюванні.

Т1b – пухлина більше 0,5 см, але не більше 1,0 см в найбільшому вимірюванні.

Т1с – пухлина більше 1,0 см, але не більше 2,0 см в найбільшому вимірюванні.

T2 – пухлина більше 2,0 см, але не більше 5,0 см в найбільшому вимірюванні.

Т3 – пухлина більше 5,0 см в найбільшому вимірюванні.

Т4 – пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру (грудна стінка включає ребра, міжреберні м’язи і передній зубчастий м’яз, але не грудний м’яз).

Т4a – поширення на грудну стінку.

Т4b – набряклість (включаючи «лимонну кірку») або виразка шкіри молочної залози, або сателіти у шкірі тієї ж молочної залози.

Т4c – ознаки, перераховані в 4а і 4b, загалом.

Т4d – запальна форма раку молочної залози. Запальна карцинома молочної залози характеризується дифузною бурою індурацією шкіри з бешихоподібним краєм, зазвичай без підлеглої пухлини. Якщо біопсія шкіри вказує на відсутність утягнення її в процес, і немає локалізованого, з певними розмірами, первинного раку – категорія Т є рТх при патогістологічному стадіюванні запальної карциноми (Т4d). Шкіра, вкрита ямочками, утягнення соска або інші змінення шкіри, за винятком тих, які бувають при Т4b і Т4d, можуть оцінюватись як Т1, Т2 або Т3, не впливаючи при цьому на класифікацію.

Характеристика метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (N)

Nx – недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 – метастази у зміщуваних пахвових лімфатичних вузлах (і) збоку ураження.

N2 – метастаз(и) у фіксованому пахвовому лімфатичному вузлі(ах) або в клінічно доведеному гомолатеральному внутрішньомамарному лімфовузлі(ах) при відсутності клінічно доведених метастазів у пахвових лімфовузлах.

N2а – метастаз(и) в пахвовому лімфатичному вузлі(ах), зрошені один з одним або з іншими структурами.

N2b – метастаз(и) тільки в клінічно доведеному внутрішньомамарному гомолатеральному лімфовузлі(ах) при відсутності клінічно виявленого метастазу в пахвових лімфовузлі(ах).

N3 – метастаз(и) в гомолатеральному підключичному лімфатичному вузлі(ах) з ураженням пахвових лімфовузлів або без них; або в клінічно виявленому гомолатеральному внутрішньомамарному лімфовузлі(ах) при наявності клінічно доведених метастазів у пахвових лімфовузлах; або метастаз(и) в гомолатеральному надключичному лімфовузлі(ах) з ураженням пахвових або внутрішньомамарних лімфовузлів чи без них.

N3а – метастаз(и) у підключичному гомолатеральному лімфовузлі(ах).

N3b – метастаз(и) у внутрішньомамарних і пахвових гомо латеральних лімфовузлах.

N3с – метастаз(и) в надключичному гомолатеральному лімфовузлі(ах) Метастази в будь-яких інших лімфовузлах визначаються як віддалені метастази (М1), включаючи шийні або контрлатеральні внутрішньомамарні лімфовузли.

Примітка: «Клінічно доведені» означає виявлені в результаті клінічного дослідження або застосування засобів візуалізації (за винятком лімфосцинтиграфії).

Характеристика віддалених метастазів (М)

Мх – даних для підтвердження наявності віддалених метастазів недостатньо.

М0 – ознак віддалених метастазів немає.

М1 – виявляються віддалені метастази.

Категорії М1 і рМ1 можуть бути уточнені відповідно до таких умовних позначок:

Легені PUL Кістковий мозок MAR

Кістки OSS Плевра PLE

Печінка HEP Очеревина PER

Лімфовузли LYM Шкіра SKI

Інші OTN

Уточнена після операції патогістологічна класифікація (pTNM)

Для патогістологічної класифікації необхідне дослідження первинноїкарциноми (рТ – первинна пухлина), по краях резекції пухлинної тканини не має бути. Випадок можна класифікувати як рТ, якщо по краю є тільки мікроскопічна пухлина. Категорії рТ відповідають категоріям Т.

Примітка: При класифікації рТ розмір пухлини – це величина інвазивного компонента. Якщо є великий компонент in situ (наприклад, 4см) і маленький інвазивний компонент (наприклад, 0,5см), пухлина класифікується як рТ1а.

Патогістологічна характеристика метастазів у регіонарні

лімфатичні вузли (рN)

Для гістопатологічної класифікації необхідне дослідження одного або більше сторожових лімфовузлів. Якщо класифікація ґрунтується тільки на біопсії сторожового лімфовузла без подальшої диссекції пахвових лімфовузлів, то її слід позначати як (sn) (sentinel node – сторожовий вузол), наприклад: pN1 (sn).

рN1mi – мікрометастаз (більше 0,2 мм, але не більше 2 мм у найбільшому вимірюванні).

РN1 – метастази