Диагностика

Date: 2015-10-07; view: 449.

Таблица 25.1.1. Клинические характеристики психогенных двигательных расстройств

- Внезапное начало в результате однозначно идентифицируемого события.

- Одновременное возникновение нескольких двигательных расстройств.

- Симптомы двигательного расстройства варьируют и колеблются даже в рамках одного сеанса обследования.

- Признаки двигательного расстройства не соответствуют симптомокомплексам, которые известны для органически обусловленных двигательных расстройств.

- Двигательные расстройства усугубляются, когда тот, кто проводит обследование, концентрирует свое внимание на пораженной части тела.

- Двигательные расстройства ослабевают или исчезают, когда не находятся в центре внимания или когда пациент выполняет задания, требующие от него концентрации внимания.

- Особенно выраженная реакция страха.

- На выраженность двигательного расстройства можно повлиять путем суггестии или плацебо-лечением.

- «Неврологические выпадения» пациентов не согласуются с неврологическими выпадениями при известных неврологических заболеваниях.

- Пациенты обнаруживают дополнительно и психические расстройства.

- Двигательное расстройство отсутствует, когда пациент не знает, что за ним ведется наблюдение.

- Двигательное расстройство можно с успехом лечить психотерапией.

Если налицо несколько вышеназванных характеристик, то это говорит в пользу психогенного двигательного расстройства. Эту таблицу в измененной форме приводят Уильямс, Форд и Фан (Williams, Ford & Fahn, 1995).

Мы выделяем еще и третий класс двигательных расстройств, а именно расстройства, возникающие вследствие неадекватной компенсации (Mai, 1996). Что подразумевается под этим, можно пояснить на примере возникновения писчего спазма. Ограничение функции руки, сначала органически обусловленное (например, воспаление сухожильного влагалища, пониженная тактильная чувствительность в пальцах), приводит к тому, что движения при письме становятся менее свободными и почерк может стать менее разборчивым. Пациент реагирует на это тем, что начинает иначе держать карандаш, меняет положение кисти и всей руки. На короткое время этим достигается бОльшая разборчивость почерка. Однако спустя более длительное время заученная двигательная программа, которая до сих пор включалась при письме, заменяется новыми и чаще всего чрезвычайно неэргономичными движениями. Письмо требует все больших усилий и в конце концов может стать совсем невозможным. Если скорректировать эти приобретенные ошибочные положения, то часто можно достичь выраженного улучшения функции письма (Mai & Marquardt, 1994).

Неадекватные компенсации наступают в рамках многих первично органически обусловленных двигательных расстройств и могут превратить поначалу легкое ограничение функции в ярко выраженное. К тому же проявления неадекватных компенсаций могут продолжаться и после того, как органическое заболевание уже прошло. Поскольку их лечение возможно даже в том случае, если основное органическое заболевание вряд ли излечимо (например, нарушение письма у пациентов с рассеянным склерозом, ср. Schenk et al., в печати), имеет смысл отграничивать аспекты двигательных расстройств, сводимые к неадекватной компенсации, от органически обусловленных нарушений. В отличие от психогенных расстройств при двигательных расстройствах, обусловленных неадекватной компенсацией, требуется коррекция «неэргономичных» поз и движений посредством подходящей тренинговой программы; психотерапия здесь мало чем может помочь (Mai & Marquardt, 1995). Вдобавок неадекватные компенсации приводят к двигательным расстройствам, картина проявления которых характеризуется высокой временной плотностью; неадекватные компенсации, как правило, не сопровождаются психическими расстройствами.

Чаще всего пациенты напрямую сообщают о своих моторных расстройствах, что, как правило, легко наблюдается клинически. Поэтому понятно, что в диагностике используются преимущественно клинические оценочные шкалы, например шкалы для различения степени пареза отдельных мышц или групп мышц (например, Daun, 1970), рекомендации по обследованию специфических функций, например функции кисти (Hermsdörfer et al., 1994), или шкалы для оценки недостаточности (модифицированный индекс Бартеля). Прекрасный обзор клинических шкал делает Мазур (Masur, 1995).

Дополнительно часто применяются тесты моторных функций, которые позволяют дать их количественную оценку. Флейшман и его сотрудники разработали факторный анализ, на котором базируются многие из этих тестов. Флейшман (Fleishman, 1972) различает 11 способностей (факторов), с помощью которых можно по возможности экономично описать моторные функции. Однако уже в 30-х и 40-х годах нашего столетия было показано, что путем измерения специфических моторных способностей нельзя предсказать, каковы будут результаты в более сложных заданиях (Seashore, 1930; Seashore et al., 1940). He говоря уже о традиционных возражениях против факторного анализа, представляется невероятным, что путем измерения так называемых основных моторных компонентов можно предсказать результаты в релевантных для обыденной жизни заданиях (Keele & Hawkins, 1982; Ritter, 1983). Применение таких тестов функций в ситуации клинического обследования затрудняется еще и потому, что изначально факторный анализ проводился только для развития методов отбора пилотов, а не для дифференцированной регистрации моторных нарушений. В серии моторных функций, по Шоппе (Schoppe, 1974), разработанной на основе факторов Флейшмана, невозможно, например, варьировать отдельные параметры задания или приспособить степень их сложности к пациентам. Поэтому многие задания не могут осуществляться пациентами с выраженными двигательными расстройствами. К тому же отсутствует дифференцированная оценка важных аспектов регуляции движений (например, визуальная обратная связь). Отсюда единственным результатом тестирования нередко оказывается лишь констатация того факта, что у пациента есть моторные нарушения. А обычно можно легче прийти к этому выводу, просто опросив пациента.

Однако даже клинического наблюдения иногда бывает недостаточно для детального анализа моторных нарушений. Многие движения слишком быстры, чтобы их можно было точно отследить глазами. Глазами можно беспрерывно отслеживать только движения с частотой около 1,5 Гц, в то время как, скажем, обычные движения при письме имеют частоту примерно 5 Гц. Все же благодаря техническому прогрессу последних лет стало относительно просто регистрировать движения с высокой точностью и анализировать их кинематику (скорость и ускорение). Для записи движений при письме можно использовать, например, специальные дощечки для письма, с помощью которых беспрерывно регистрируется позиция острия карандаша. Потом из полученных данных рассчитываются кинематические переменные (Marquardt & Mai, 1994). Для трехмерной записи движений существуют и многочисленные системы, при которых либо отслеживаются пассивные маркеры в видеозаписи, либо локализуются активные маркеры позиционных детекторов. Довольно конструктивны акустические системы, которые работают с маленькими ультразвуковыми передатчиками, закрепляемыми на кисти руки или предплечье. Исходя из временного промежутка, который требуется ультразвуку, чтобы достичь прикрепленного микрофона, можно рассчитать место источника звука (Hermsdörfer et al., 1996).

Регистрация и кинематический анализ движений позволяют не только более точно разграничить нарушенные и не нарушенные двигательные компоненты, но прежде всего предоставляют возможность для экспериментального анализа. Иногда даже незначительные изменения ситуации обследования могут вызвать стремительную редукцию моторного расстройства. Пример модуляции моторных расстройств показывает рис. 25.1.1, где запись хватательного движения в трех измерениях у одного пациента воспроизводится при двух условиях. Это исследование проводилось у пациента через 4,5 года после тяжелой черепно-мозговой травмы. К моменту обследования пациент страдал выраженной атаксией обеих верхних конечностей, по причине чего не мог, например, самостоятельно есть.

Рис. 25.1.1а. Хватательные движения пациента с атактическим двигательным расстройством к стеклянной бутылке, стоящей перед ним на столе. Слева двигательный путь запястья в сагиттальном разрезе, справа — соответствующие кривые скорости. При этом рука сначала придвигалась к бутылке и потом в течение нескольких секунд выполняла осциллирующие движения, прежде чем схватить предмет

Рис. 25.1.1b.В следующей попытке стеклянную бутылку заменили пластиковой, и хватательные движения заметно улучшились. Подробности см. в тексте (из Mai et al., 1995)

Эту выраженную недостаточность поясняет запись его попыток схватить стоящую перед ним стеклянную бутылку (рис. 25.1.1а). Пациент после сигнала к действию поднес к бутылке руку с широко растопыренными пальцами, но не схватил ее, а выполнил перед самой бутылкой несколько осциллирующих движений, которые лишь спустя 4-6 с закончились очень импульсивным захватом. Высокое ускорение при захвате сделало почти невозможным контроль за хватательным движением, и при одной попытке бутылка даже пролетела высокой дугой через помещение. Когда в следующей попытке стеклянная бутылка была заменена на пластиковую, пациент схватил ее без замедления (рис. 25.1.1b). Осциллирующие движения перед бутылкой отсутствовали, и профили скорости показали почти нормальное гладкое течение. В этом случае напрашивается предположение, что ожидаемые последствия намеренного действия повлияли на степень атактического двигательного расстройства: оно становится явным в условиях, когда приближение к хватаемому объекту происходит медленно (потому что он бьющийся), но почти не проявляется при условиях, когда имеет место быстрое приближение к небьющемуся объекту (Marteniuk et al., 1987). На удивление хорошие хватательные возможности пациента в «неопасной» ситуации доказывают его принципиальные моторные возможности и тем самым — возможность терапевтических интервенций.