Эффективность и ее факторы

Date: 2015-10-07; view: 405.

В обобщенном виде терапевтические методы решения проблем Граве, Донати и Бернауером (Grawe, Donati & Bernauer, 1994) были охарактеризованы как эффективные и широко используемые, с высокой степенью надежности наступления позитивных изменений. Метаанализы доказывают эффективность терапевтической интервенции еще и при расстройствах внимания и гиперактивности (Saile, 1996; Baer & Nietzel, 1991), поведенческих расстройствах (Grossman & Hughes, 1992), управлении стрессом (Schulink, Gerards & Bouter, 1988), депрессивности (Marx, Williams & Claridge, 1994), а также при ревматических нарушениях (McCracken, 1991). Отдельные исследования подтверждают положительный эффект при таких столь различных расстройствах, как склонность к самоубийству, антисоциальное поведение, ограниченные способности, злоупотребление алкоголем или наркотиками, страхи, неврозы, неуверенность в себе, повседневные и супружеские проблемы (см. D'Zurilla, 1986, 1990; Salkovskis, Atha & Storer, 1990; Kazdin, Bass, Spiegel & Thomas, 1989; Nezu, Nezu & Areau, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994).

В то время как эффективность терапии решения проблем хорошо подтверждается эмпирическими данными, факторы, которые определяют эту эффективность, подтвердить много сложнее. Это объясняется прежде всего тем, что терапия решения проблем почти всегда сопровождается другими лечебными мероприятиями (например, тренингом самоинструктирования, овладением знаний, тренингом социальных навыков и умений, релаксационным тренингом, обучением навыкам коммуникации). Однако решение проблем является ориентировочной схемой терапевта и одновременно инструментом, которым должен овладеть клиент, чтобы решить свои повседневные затруднения. В конце концов, так построена терапия — клиент должен под руководством психотерапевта научиться пользоваться приобретенным инструментарием решения проблемы в повседневной жизни. Он — клиент — должен в результате быть в состоянии по возможности самостоятельно последовательно решать многоаспектные, сложные, открытые и неясные повседневные затруднения. Поэтому факторы эффективности описываются прежде всего в плоскости процесса; терапия в том случае подтверждает свою эффективность, если:

- клиенты приобретают умение ориентироваться в процессе решения проблемы (например, действовать последовательно, шаг за шагом, достаточно точно определять суть проблемы, продумывать большое количество вариантов решения; см. Berardi, Buyer & Dominowski, 1995; D'Zurilla & Nezu, 1980);

- клиентами усваивается понимание перспективы, они учатся ориентироваться в том, что может произойти (например, понимание, что проблемы необходимо решать активно и без промедления, с учетом стратегических перспектив; см. Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993).

Чтобы этого достичь, психотерапевт должен выполнить два дополнительных требования:

1) Его действия должны быть структурированы, эффективны и отчетливо соотнесены с целью или даже ограничены целью. Ясно, что такие психотерапевты преследуют долговременные цели и их поведение более явно (см. Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985, Schulte, Künzel, Pepping & Schulte-Bahrenberg, 1991). Поэтому так называемый пакет лечебных программ оказывается менее эффективным (см. Saile, 1996), вероятно, потому, что отдельные цели терапии не достаточно точно воспринимаются клиентами.

2) Освоение понимания перспективы и ориентировки в ней, напротив, зависит от степени собственной активности клиентов, что в процессе терапии регулируется с помощью домашних заданий, фазы переноса, разъяснительных бесед и групповых дискуссий.

Кроме того, известно, что эффективность заметно улучшается при использовании социально-экологического окружения (например, приобщении родственников, изменении структур коммуникации и институциональных условий; см. выше о влиянии на систему).

Так как у подростков с низким уровнем интеллекта и людей с низким образованием, как правило, наблюдается низкая эффективность по сравнению с группами, которым свойственны более высокие показатели этих переменных, то для этих групп необходимо планировать курс лечения с большей длительностью и с большим количеством этапов.