Возможности психотерапевтической интервенции в пожилом возрасте

Date: 2015-10-07; view: 391.

Таблица 40.2.2. Факторы влияния окружающей среды на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность пожилых людей

Социальное старение

Для понимания удовлетворенности жизнью, работоспособности и самостоятельности в пожилом возрасте важны также социально-культурные факторы. С одной стороны, социальное окружение предлагает (или запрещает) креативно использовать опыт и навыки и тем самым вносит свой вклад в сохранение (или снижение) удовлетворенности жизнью и работоспособности. С другой стороны, социальное окружение, пространственная обстановка и институциональная сфера (последняя включает в себя всевозможные организации и службы, занимающиеся проблемами пожилых людей) выполняют функцию поддержки, которая имеет большое значение для сохранения удовлетворенности жизнью и работоспособности, однако прежде всего самостоятельности в пожилом возрасте. В табл. 40.2.2 приведены факторы окружающей среды, оказывающие влияние на чувство удовлетворенности жизнью, работоспособность и самостоятельность в пожилом возрасте.

Социальная среда:

- степень социальной интеграции (в семье и вне семьи);

- доступность родственников, друзей и соседей;

- форма ведения домашнего хозяйства (количество лиц и поколений, проживающих в одном доме, доход на одного члена семьи);

- вид и объем актуальных обязанностей в семье и вне семьи;

- вид и объем поддержки со стороны родственников, друзей и соседей;

- установка и поведение значимых лиц по отношению к пожилым людям;

- установка общества по отношению к пожилому возрасту (образ пожилого человека, сложившийся в обществе).

Пространственная среда:

- наличие или отсутствие своего жилья;

- качество жилья;

- размер квартиры, наличие собственной комнаты, плотность заселения;

- обстановка квартиры (например, гигиеническое оборудование, наличие/отсутствие препятствий для ходьбы, вспомогательных средств);

- расположение квартиры (близость транспорта, магазинов и социальных учреждений);

- оборудование транспортных средств (например, их адаптация для пожилых людей);

- экологические факторы (например, вредные вещества, гигиена, климатические факторы).

Инфраструктурная окружающая среда:

- объем и качество расположенных поблизости культурных и социальных услуг;

- объем и качество медицинского обслуживания;

- объем и качество ухода;

- объем и качество поддержки со стороны различных служб, например помогающих вести домашнее хозяйство, развозящих обеды

- количественные и качественные характеристики стационарных и полустационарных учреждений;

- учет потребностей пожилых людей при планировании и разработке законов («правовая среда»);

- представительство пожилых людей в обществе и политике (например, в консультирующих организациях).

По этим причинам интервенция не ограничивается только воздействием на самого индивида, а охватывает также и процессы, происходящие в окружающей среде (социальной, пространственной, институциональной) — аспект, на который необходимо обращать внимание при разработке многоаспектной концепции вмешательства. Существуют четыре сферы социально-культурного влияния:

- Образ пожилого человека, сложившийся в обществе. Здесь речь идет прежде всего о существовании в общественном сознании определенного «эталона» пожилого человека и о возможностях участия пожилых людей в общественной жизни. Если люди подвергаются дискриминации из-за своего преклонного возраста, то это осложняет примирение с собственной старостью. Примером такой дискриминации является нередко встречающееся общественное мнение, что пожилые люди не должны брать на себя никаких ответственных заданий, потому что они «больны», «нуждаются в помощи» и «слишком консервативны».

- Социальный статус. Он описывает социальные ресурсы людей, к которым относятся а) доход, сбережения и собственность, б) уровень образования (в том числе и супруга), в) продолжительность профессиональной деятельности и ее характер, г) качество жилья (обстановка и расположение квартиры). Социальное старение понимается на основе этих признаков как процесс роста социальной дифференциации. Человек, приобретший за свою жизнь достаточные социальные ресурсы, в старости, скорее всего, оказывается в состоянии компенсировать возникающие ограничения. Под ограничениями понимаются, во-первых, материальные потери (что нагляднее всего можно продемонстрировать на примере овдовевших женщин, не занимавшихся профессиональной деятельностью), во-вторых, перегрузки, связанные с состоянием здоровья, и ограничение самостоятельности. Хороший уровень материального достатка (наличие сбережений), среднее или высшее образование, а также хорошие жилищные условия (возможность пользоваться в них протезами) значительно облегчают компенсацию ограничений. Недостаточные социальные ресурсы, напротив, могут еще больше обострить социальное неравенство среди людей пожилого возраста.

- Институциональные услуги и службы. Под ними понимаются, с одной стороны, культурные услуги (например, в сфере образования), а с другой стороны, амбулаторные и передвижные службы, а также стационарные или полустационарные учреждения. Чем лучше в обществе развита система таких услуг и служб, тем больше они способствуют сохранению удовлетворенности жизнью и самостоятельности в пожилом возрасте.

- Общественные условия. Под ними подразумевают прежде всего законодательное регулирование, напрямую воздействующее на условия жизни пожилых людей. Примером могут послужить правовые основы пенсионного и социального обеспечения или наличие (в ФРГ) первой и второй ступеней страхования по уходу за больными и престарелыми, благодаря которому (первая ступень) уменьшается нагрузка на семью и (вторая ступень) нагрузка на общества, оказывающие социальную помощь пожилым людям, живущим в домах престарелых. Страхование по уходу призвано уменьшить финансовую зависимость людей, нуждающихся в помощи или уходе.

Социальная интервенция концентрирует свое внимание прежде всего на использовании существующих услуг и служб престарелыми людьми и их семьями. Она включает в себя, с одной стороны, выявление факторов риска или уже возникших ограничений, которые делают необходимой поддержку амбулаторных или стационарных учреждений, а с другой стороны, информирование пожилых людей и их родственников о существующих услугах и служб. В этом контексте необходимо упомянуть многообразие учреждений, занимающихся поддержанием и стимулированием когнитивных и физических способностей пожилых людей, а также их социальной интеграции. Общеобразовательные курсы, союзы, академии и университеты постепенно начали ориентироваться и на специфические потребности пожилых людей в образовании. Мотивация к использованию этих услуг составляет важный компонент социальной интервенции.

Значение психотерапевтических методов для лечения психически больных пожилых людей было долгое время весьма незначительным, прежде всего из-за распространенного в среде психоаналитиков скепсиса по отношению к возможностям улучшения и даже выздоровления пожилых пациентов. К тому же существовавшие концепции болезни были явно недостаточны и предполагали, что психические расстройства в пожилом возрасте основываются на «инволюционных изменениях» мозга или на других органических причинах, а следовательно, не поддаются психотерапевтическому воздействию. Сегодня, напротив, превалирует мнение, что психические расстройства пожилых людей хотя и демонстрируют типичное для старости акцентирование специфических симптомов, тем не менее ни психопатологически, ни этиологически не отличаются от психических расстройств в молодом возрасте. Цели геронтологической психотерапии заключаются прежде всего в изменении дисфункциональных способов поведения, повышении компетентности, оказании помощи в преодолении внешних жизненных трудностей, а также в проведении бесед о приближении конца жизни.

Так как депрессии наряду с деменциями являются важнейшими психическими расстройствами в пожилом возрасте (Myers et al., 1984), ниже мы сконцентрируем свое внимание на оценке психотерапии именно при этих расстройствах.

Депрессивные расстройства в пожилом возрасте зачастую осложняют хронизированное течение, долгое пребывание в качестве пациента и накопление неблагоприятных жизненных обстоятельств и событий. Тем не менее прогноз депрессивных расстройств в пожилом возрасте не является неблагоприятным (Brodaty, Harris et al., 1993). Задачи психотерапии пожилых пациентов, как правило, намного шире, чем задачи психотерапии молодых людей (см. также Kurz & Fuchs, 1997). В зависимости от метода выбираются те или иные опорные точки. Так, когнитивная терапия сосредоточивается на изменении схем мышления и оценивания. Она особенно пригодна для противодействия негативным аутостереотипам пациентов путем изменения паттернов ожиданий и оценок (Fuchs & Zimmer, 1992). В то время как успех индивидуальной и групповой когнитивной терапии в острой фазе расстройства хорошо подтвержден и когнитивная терапия при расстройствах средней степени тяжести также является надежной альтернативой медикаментозной терапии (Thompson, Gallagher & Steinmetz-Breckenridgs, 1987), ее профилактический эффект еще недостаточно хорошо доказан. А это крайне важно, так как профилактическая фармакотерапия для многих пожилых людей противопоказана.

Эффективность поведенческой терапии при лечении пожилых пациентов с депрессией (Hautzinger, 1992) в отличие от когнитивной терапии исследовалась мало. Сравнительные исследования показали, что эффективность поведенческой терапии при депрессивных расстройствах легкой и средней степени тяжести сравнима с эффективностью когнитивных методов.

В центре внимания интерперсональной терапии (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, Weissman & Markowitz, 1994), правда, малораспространенной в Германии, находится смена ролей и ролевые конфликты, а также чересчур сильная печаль и затруднения в интерперсональных отношениях. Эта терапия кажется особенно пригодной для лечения депрессивных расстройств — как для острых фаз, так и для профилактики рецидивов. Интерперсональная терапия обладает еще и тем дополнительным преимуществом, что ее можно проводить с пациентами, страдающими легкими когнитивными нарушениями. Применительно к молодым пациентам эффективность лечения хорошо доказана, причем эффект лечения зачастую сохраняется дольше, чем таковой других форм терапии. Имеется исследование эффективности комбинации интерперсональной терапии и фармакотерапии применительно к пожилым людям. Оно установило, что 79% пациентов достигли полной ремиссии, в то время как при чисто медикаментозном лечении успех был зафиксирован лишь в 50-60% случаев (Reynolds et al., 1992).

Краткосрочная психодинамическая терапия концентрирует свое внимание прежде всего на беседах о конечности жизни и неминуемости смерти. Она доказывает необходимость печали при хронизированных формах депрессии. Близка к ней по тематике «терапия воспоминаний», разработанная на основе «концепции обзора жизни» (Life Review Konzeption) Батлера (Butler, 1963). Элементы этого терапевтического метода часто используются в геронтологических лечебных программах, прежде всего в групповой терапии. У этого метода есть один побочный позитивный эффект, достойный упоминания: пациенты могут делиться друг с другом своим жизненным опытом и мудростью (Kurz & Fuchs, 1997). Систематическая оценка этого метода — как и краткосрочной психодинамической терапии — до сих пор не была проведена.

Относительно недавно стали привлекать к участию в терапии родственников пациентов с депрессией. Это тем более удивляет, поскольку доказана взаимосвязь между семейными конфликтами и вероятностью рецидива (Hinrichsen & Hernandez, 1993). Уже имеются первые данные о снижении вероятности рецидива при вовлечении семьи в психотерапевтический процесс (O'Leary & Beach, 1990).

Возможности психотерапевтической интервенции при депрессии (равно как и при тревожных синдромах, фобиях и соматоформных расстройствах) согласно современному теоретическому и практическому уровню знаний не подлежат сомнению. Тезис о том, что для пожилого возраста характерна недостаточная способность к рефлексии, критике и переориентации, потерял свою силу. Правда, необходимо вносить в психотерапевтическую интервенцию определенные изменения. Они обусловлены своеобразием пожилого возраста, которое проявляется в соматическом аспекте (более высокая подверженность соматическим заболеваниям), в психическом аспекте (у некоторых пожилых людей психические расстройства существуют уже несколько лет или даже десятилетий) и в социальном аспекте (более высокая вероятность потерять близких людей, что вызывает повышение уязвимости).

Изменения затрагивают, во-первых, психотерапевтический метод: примерами являются более сильная концентрация на острых психических кризисах и конфликтах или более сильная связь психотерапии с медицинской и социальной интервенцией. Во-вторых, они затрагивают психотерапевтическое содержание: считается, что кризисы в пожилом возрасте вызывают острые психические расстройства или усиливают хронизированные расстройства. Факторами, вызывающими кризис в пожилом возрасте, являются прежде всего хронические и опасные для жизни заболевания, хронические боли, ограничение самостоятельности и потеря близких людей. Поскольку они доминируют в переживании человека, то они в значительной степени определяют и содержание психотерапии. Наконец, изменяются психотерапевтические цели: при хронизированных расстройствах в пожилом возрасте в качестве цели ставят не полное выздоровление пациента, а скорее стабилизацию психических ресурсов, которые благоприятствуют переработке острых психических кризисов.

Теперь необходимо затронуть вопрос о возможностях интервенции при расстройствах, причиной которых являются заболевания головного мозга. На первый взгляд, психотерапевтическая интервенция при этих заболеваниях (прежде всего при различных формах деменции или психосиндромах, вызванных органическими заболеваниями мозга) кажется бесполезной. Однако при более глубоком анализе выясняется, что и здесь есть возможности для интервенции, правда, при этом необходимо изменить критерии эффективности и использовать большее количество интервенционных подходов (см. Oesterreich, 1993).

А) Критерии эффективности: при деменции при болезни Альцгеймера в ранней и средней стадии заболевания можно добиться с помощью когнитивного тренинга и тренинга самостоятельности того, что у пациентов утрата когнитивной и практической компетентности не будет прогрессировать так быстро, как это было бы без интервенции. При мультиинфарктной деменции (течение которой при адекватном терапевтическом и невропатологическом лечении не должно быть прогредиентным) удается поддерживать у пациентов благодаря обеим названным формам интервенции имеющиеся в наличии ресурсы в когнитивной и практической сферах. Вмешательство с целью временного или продолжительного смягчения утрат, а также стабилизации компетентности, пусть и ограниченного уровня, должно пониматься как серьезная задача клинико-психологической деятельности.

Б) Спектр интервенционных подходов: пациенты, страдающие заболеваниями головного мозга, чаще всего нуждаются в психотерапевтической поддержке, которая дает возможность лучше совладать с имеющимися ограничениями. Следует подчеркнуть, что многие пациенты воспринимают ограничения, возникшие в когнитивной и практической сфере, а также изменения их личности и нередко отвечают на них сильной тревогой или паникой. Психотерапевтическая поддержка здесь преследует цель ослабить эти психические реакции. Необходимо также указать, что когнитивный тренинг (например, тренинг мышления и памяти), а также тренинг самостоятельности (самостоятельное выполнение конкретных видов деятельности в повседневной жизни) может продлить использование имеющихся когнитивных и практических ресурсов и усилить локус контроля. Такие виды тренинга следует в дальнейшем больше учитывать в контексте психологической интервенции.