Уровень сексуальных отношений

Date: 2015-10-07; view: 515.

Таблица 41.2.4. Терапевтические приемы во время ведения направленного диалога

Таблица 41.2.3. Домашние задания, ориентированные на действия

- Наблюдение за приятным поведением партнера.

- Желание побаловать партнера (один день в неделю, запланированно).

- Разрешение конфликтных ситуаций совместными усилиями (согласно схеме направленного диалога).

- Активизация общих ресурсов (досуг, спорт, культурные мероприятия, игры, отношения).

- Поэтапный тренинг нежности: с целью дифференциации сексуальности (sensate focus, см. ниже).

Поэтому поведенческая супружеская терапия содержит в качестве второй компоненты коммуникативный тренинг и тренинг решения проблем (см. главу 22), ориентированный в отличие от обмена обоюдно подкрепляющими способами поведения на процесс. При этом тренинге основополагающих умений изменения происходят не так быстро, но он обладает высокой профилактической ценностью.

Чтобы развить у супругов способность конструктивного решения конфликтов и проблем, разработано и апробировано достаточно много программ развития коммуникативных навыков (см. Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1981).

Очень полезен так называемый метод активного слушания (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980), при котором собеседники учатся меняться ролями и слушать друг друга, чтобы только потом занять ту или иную позицию. Это слушание предполагает обобщенное изложение того, что было сказано собеседником. Благодаря этому говорящий имеет возможность проверить, действительно ли дошло до собеседника то, что он хотел выразить. Формально это представляет собой следующую последовательность:

(1) Партнер А — Сообщение.

(2) Партнер Б — Обобщение.

(3) Партнер А — Коррекция (по необходимости).

(4) Партнер Б — Сообщение (например, высказывание своего мнения по поводу 1).

(5) Партнер А — Обобщение.

(6) Партнер Б — Коррекция (по необходимости).

По этой схеме можно сравнить намерение и следствие сообщения (1/2 или 4/5). Слушатель учится также различать понимание и реагирование (2 и 4). Как показывает опыт, эскалация возбуждения возникает из-за того, что говорящий чувствует себя неправильно понятым и приводит все новые и более сильные аргументы. В свою очередь, слушатель чувствует себя уязвленным и пытается с помощью защиты и оправданий опровергнуть высказывания оппонента. Этого можно избежать с помощью вышеупомянутых действий.

Второй коммуникативный навык касается выражения критики без взаимных обвинений. В общем, в споре всегда есть элементы критики, но зачастую они преподносятся как объективные возражения. Например: «Мне по утрам приходится убирать твои оставшиеся с вечера окурки, это безобразие». Здесь мог бы помочь так называемый тренинг Я-посланий. Что-нибудь вроде следующего: «Я чувствую себя униженной, когда мне приходится по утрам убирать твои окурки, оставшиеся с вечера, так как при этом я кажусь себе твоей уборщицей».

Активное слушание и критика, не содержащая обвинений, равным образом как и высказывание конкретных желаний вместо общих требований, могут быть объединены в направленном диалоге, нацеленном на решение конфликтов. Этот диалог подразделяется на семь фаз:

1) Представление проблемы по схеме активного слушания и критики без обвинений.

2) Представление желаний по схеме активного слушания.

3) Поиск возможных решений (мозговой штурм).

4) Конкретизация (места, обстановки, времени и т. п.).

5) Достижение договоренностей относительно взаимных действий и желаний — возможно, с помощью контракта.

6) Поощрение (взаимное или независимое друг от друга; может отсутствовать).

7) Проверка договоренностей (возможно, их пересмотр).

Психотерапевт структурирует диалог и следит за тем, чтобы никто из обоих партнеров не предъявлял чрезмерных требований, чтобы оба собеседника высказывали свои чувства, договоры были перспективными и чтобы обсуждаемые предметы оставались релевантными для данной пары. Существует ряд приемов, способных помочь устранить возможные трудности при проведении такого диалога, они приведены в табл. 41.2.4.

A) Прямые рекомендации поведения:

Следование правилам (активное слушание, критика без обвинений).

Подведение итогов: обоим партнерам предлагается оценить, насколько далеко в данный момент зашла их дискуссия.

Поддерживающие мероприятия: невербальная сигнализация одному из партнеров о поддержке, например изменение позы; вербальная — проявление сочувствия или критика.

Двойное формулирование (суггестия).

Предложения, подчеркивающие выражение эмоций. Спросить одного из партнеров, не нуждается ли он в какой-либо помощи партнера, чтобы выполнить определенные требования.

Б) Дистанцирование:

Изменение роли: один из партнеров должен изобразить, как должен в той или иной ситуации вести себя другой.

Триангуляция: при угрозе эскалации возбуждения разговор ведется через психотерапевта.

Пауза, прерывание. Стулья, на которых сидят спорящие, переставляются, и тем самым зрительный контакт прерывается, так что партнеры могут общаться только вербально. Психотерапевт предлагает описать или изобразить в виде сценки, как воспринимают в данный момент отношения тот и другой.

B) Парадоксальные приемы:

Сеанс прерывается и пациентам предлагается вернуться к предыдущему упражнению («слишком быстро выполнили»).

Катастрофизация проблемы для того, чтобы участники перестали рассматривать ее в чересчур драматичном свете.

Реинтерпретация спора, например, как интереса и т. п.

Самообесценивание психотерапевта: веселое признание в том, что он перенапрягся.

Фантазирование о расставании: оба, сидя на стульях спиной друг к другу, представляют, как они расстались, и стараются пережить в фантазии возможные ощущения: через день, месяц, год, 20 лет, а затем перед смертью оглядываются назад и выясняют, нужно ли было тогда расставаться.

Эффективность обеих компонент неоднократно подтверждалась исследованиями (см. Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1981; Jacobson, 1984). Оказалось, что комбинация обоих методов превосходит применение любой из этих компонент по отдельности.

И обмен обоюдно подкрепляющими способами поведения, и коммуникативный тренинг, и тренинг решения проблем нацелен на изменения, а следовательно, и на способность супружеской пары к адаптации, компромиссам и кооперации. Исходя из наблюдения, что способность к адаптации и готовность к изменениям в большинстве отношений ограничены, Кристенсен, Джекобсон и Бэбкок (Christensen, Jacobson & Babcock, 1995) предложили интегрировать в терапию третий компонент, который они обозначили как принятие. Этот новый подход направлен на то, чтобы принять такие конфликты, с которыми не удается совладать даже с помощью терапевтической поддержки. Принятие происходит, когда жалующийся партнер перестает желать изменить другого. Чтобы способствовать этому процессу, авторы разработали четыре стратегии:

1) Формирование эмпатического стиля ведения дискуссии, обращение с проблемой как с общим врагом, от которого страдают оба партнера. Если это удается, то партнеры могут обсудить свои трудности без взаимных обвинений и по принципу «разделенное горе — уже половина горя» ближе сойтись в обсуждении проблемы и эмпатически объединиться для ее решения. Причина, вызвавшая конфликт и стоявшая изначально между партнерами, становится источником новой близости.

2) Внутреннее дистанцирование от проблемы, например благодаря юмору или за счет объективного анализа типичного развития проблемной ситуации. Пара учится воспринимать деструктивные взаимодействия до определенной степени с позиции наблюдателя и оставаться эмоционально сдержанными в тяжелых ситуациях, благодаря чему конфликт еще больше экстернализуется и смягчается.

3) Повышение толерантности к негативному поведению партнера. Это может произойти, если психотерапевт укажет на позитивные стороны проблемы или если будет изменен контекст, в котором обычно возникает негативное поведение. Чтобы этого достичь, психотерапевт может попросить супругов «разыграть» проблемное поведение и реакцию на него в нейтральной ситуации, что, как правило, обесценивает значение негативного поведения.

4) Получение большей независимости за счет того, что партнеры учатся лучше заботиться о себе сами. Если индивид может удовлетворить свои потребности независимо от партнера, он чувствует себя в меньшей степени зависимым от него и поэтому может легче принять недостатки партнера.

С терапевтической точки зрения в этом подходе интересен известный из гештальт-терапии парадокс изменения: так как хотя стратегии и направлены на то, чтобы партнер был принят таким, каков он есть, в большинстве случаев, благодаря тому что отказываются от желания изменить партнера, возникает готовность к позитивному изменению. Кроме того, принятие предполагает изменение на когнитивном уровне: индивид принимает то, что нельзя изменить, меняя свой образ мыслей и по-другому оценивая проблему.

Описанные методы интервенции позитивно воздействуют на отношения даже в том случае, если психотерапия проводится индивидуально, ибо, в принципе, речь идет о навыках конкретной личности. Они могут использоваться и для терапии супругов, и для улучшения отношений между родителями и ребенком или между детьми начиная с определенного возраста. Таким образом, они не специфичны для супружеской терапии, хотя чаще всего применяются именно в ней.

Сексуальное поведение является естественной функцией человека и управляется в основном рефлекторными реакциями организма. Однако эта естественная сексуальная функция может быть нарушена или заторможена из-за воздействия многочисленных факторов, имеющих физиологическую, психическую, межличностную, культурную или просто ситуативную природу. Поскольку установлено, что в основе сексуальных реакций лежат биологические процессы, то при лечении сексуальных расстройств речь идет в меньшей степени о научении желательным реакциям, а скорее о распознании и устранении ограничений и блокировок, мешающих самостоятельному развитию естественного поведения. На индивидуальном уровне это проявляется прежде всего как страх оказаться несостоятельным в сексуальном плане, чувство вины, ценностные представления, страх перед потерей контроля, чрезмерные ожидания и чувство неполноценности. На уровне супружеских отношений — это взаимные обвинения, глубокое непонимание на основе недостаточного общения и отсутствие знаний о сексуальных особенностях противоположного пола. На культуральном уровне можно назвать социальные нормы, мифы и чувство стыда, основанное на моральных представлениях окружающего общества (см. об этом также Barbach, 1982; Zilbergeld, 1968).

Лечение сексуальных расстройств можно проводить как в индивидуальном порядке, так и парами. Если есть постоянные отношения, то работа с парой предпочтительнее индивидуального похода, даже если кажется, будто причиной сексуальных проблем является один из партнеров. Это основывается на предпосылке, что в интимных отношениях не существует непричастных партнеров, но, напротив, оба партнера ответственны за их состояние.

Современные авторы (Masters, Johnson & Kolodny, 1993) понимают под терапией сексуальных расстройств психотерапию с образовательными, тренировочными и коммуникативными компонентами. Чтобы выяснить степень влияния психических нарушений на сексуальную жизнь супружеской пары, большая часть времени терапевтического сеанса отводится на переработку фрустрации и гнева в отношениях, а также на выяснение значения вышеназванных сдерживающих факторов и блокировок. Помимо этого, партнеры побуждаются к обмену в разговоре полученным во время тренировок опытом, что особенно важно, если супружеская пара проявляет избыточную сдержанность в общении на интимные темы.

Основной техникой терапии сексуальных расстройств является техника концентрации на чувствах и ощущениях (Gefühlskonzentration, Sensate Focus), которая варьируются в зависимости от конкретного расстройства. В начале лечения супружеской паре, как правило, рекомендуется избегать прямых сексуальных контактов и генитальных прикосновений. При выполнении этих инструкций должны быть ликвидированы ориентация на успех и страх перед своей несостоятельностью. Затем супружеской паре предписываются поэтапные тренировки, которые они проводят дома между сеансами. Они нацелены на то, чтобы расширить спектр предварительных ласк и снять фиксацию на оргазм (см. главу 22). Для некоторых расстройств дополнительно применяются специфические техники:

Нарушение эрекции. В первую очередь здесь необходимо уменьшить «давление обязательного успеха», обучив партнеров сексуальным играм, не ориентированным на достижение какой-либо цели. При этом целесообразны вышеназванные упражнения. Дополнительно можно дать инструкцию партнерше о мастурбации с целью неоднократного возникновения и прекращения эрекции. Так как мужчина находится в пассивной роли, то он может изменить свой взгляд на этот процесс как на естественный и функционирующий без его непосредственного участия.

Преждевременная эякуляция. Одна техника при лечении преждевременного извержения семени заключается в том, что женщина почти до самой эякуляции руками стимулирует пенис партнера и затем тотчас прекращает стимуляцию. Когда сильное желание эякуляции проходит, стимуляция продолжается. Этот цикл возбуждения—прекращения повторяется многократно и после продолжительной задержки заканчивается эякуляцией. Это упражнение можно распространить и на половые сношения, когда мужчина находится снизу, а женщина, сидя на нем, активно управляет стимуляцией коитуса.

В качестве другого метода контроля над эякуляцией хорошо себя зарекомендовала «техника зажима». Во время стимуляции коитуса женщина через определенные промежутки времени надавливает руками на основание (корень) пениса или под его головкой, чтобы предотвратить эякуляцию.

Расстройства оргазма, а именно его задержка или отсутствие, у женщин (раньше это называлось аноргазмией) наблюдаются чаще, чем у мужчин (ejaculatio retardata). Барбах (Barbach, 1982) говорил в этой связи о «преоргазмичных» («präorgasmischen») женщинах, так как 93% участниц его тренинга впоследствии приобрели способность испытывать оргазм. Пятинедельный курс лечения представляет собой комбинацию групповых дискуссий, получение физиологической информации о женской анатомии и сексуальности, домашние задания и занятия по индивидуальной программе. В состав домашних заданий входят исследования собственного тела, основательное знание его особенностей, тренинг мышц таза, развитие сексуальных фантазий и поэтапная мастурбация. Если позднее привлекается и партнер, то это облегчает переход к половым сношениям, при этом стимуляция руками мужчины или женщины сохранится в качестве «моста».

Вагинизм: предотвращение рефлекторного напряжения влагалищных мышц (перед введением пениса) начинается с тренинга напряжения и расслабления этой области. В дальнейшем женщине рекомендуют воспользоваться набором расширителей с увеличивающимися размерами, осторожно вводимыми с применением смазочных средств и используемыми при ежедневных занятиях. Для перехода к половым сношениям важно, чтобы жена сначала сама вводила во влагалище пенис мужа, чтобы почувствовать, как она сама управляет этим процессом.