Причины и дифференциальная диагностика кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей разных возрастных групп.

Date: 2015-10-07; view: 758.

У женщин также наблюдаются сочетания косой паховой грыжи с кистами, расположенными на отдельных участках незаращенного брюшиннопахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца. Эти кисты называются кистами нуккиева дивертикула и могут располагаться у дна грыжевого мешка, непосредственно прилегая к нему, или же отделяться от него соединительнотканным тяжем. Развиваясь в пределах пахового канала, эти кисты выходят за пределы поверхностного пахового кольца. Кисты нуккиева дивертикула (брюшиннопахового отростка) покрыты теми же слоями, что и грыжевой мешок косой паховой грыжи. При операции наиболее полноценным способом будет рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что даст возможность обнаружить и сопутствующий грыжевой мешок.

ПАТОЛОГИЯ ОБЛИТЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА БРЮШИНЫ

У мальчиков влагалищный отросток брюшины выстилает паховый канал изнутри (у девочек это образование корректнее называть дивертикулом Нука). !!!!!

В норме к моменту рождения ребёнка, после нисхождения яичка в мошонку, он облитерирует. Иногда выраженность или протяжённость облитерации влагалищного отростка неполная. Так формируются различные аномалии: паховая и пахово-мошоночная грыжи, киста семенного канатика, сообщающаяся или изолированная водянка оболочек яичка.

6.1. ПАХОВАЯ ГРЫЖА

Паховая грыжа - результат необлитерации проксимального отдела влагалищного отростка, пахово-мошоночная - результат его необлитерации на всём протяжении. Таким образом,

• подавляющее большинство паховых грыж у детей - врождённые пороки развития;

• как правило, паховые грыжи у детей косые.

Их клиническая картина весьма типична: у ребёнка в паховой или пахово-мошоночной области визуализируется и пальпируется опухолевидное образование. Оно безболезненно, имеет округлую (овоидную) форму и эластическую консистенцию, чёткие границы, не спаяно с подлежащими тканями и вправляется в брюшную полость с характерным урчанием (грыжевым содержимым у детей, как правило, являются петли тонкой кишки). Положителен симптом "кашлевого толчка".

Условно все паховые и пахово-мошоночные грыжи у детей проще подразделять клинически на неосложнённые, невправимые и ущемлённые. Первые лечат по плановым показаниям, вторые - по срочным, третьи - по экстренным. Образование невправимой грыжи всегда связано с анатомией и формой органосодержимого. Невправимые грыжи более характерны для девочек до года, грыжевым содержимым

является придаток матки. Яичник на трубе может пройти через внутреннее паховое кольцо, затем через наружное и как замочек "защелкнуться" там. Однако в таком состоянии он нередко пребывает днями и даже неделями, мало страдая от этого. Принципиальное отличие ущемлённой паховой грыжи от невправимой грыжи состоит в выраженном нарушении кровоснабжения участка ущемлённой кишечной петли, чреватом некрозом кишечника. Если срок от начала заболевания при ущемлении не превышает 12 ч и отсутствуют перитоне-альные проявления, разущемление можно провести консервативно. А если хирургу приёмного покоя не удаётся вправить такую грыжу при осмотре, эту процедуру следует выполнить под аппаратно-масоч-ным наркозом. Детей, поступающих при заведомо большем сроке от начала заболевания (и при безуспешности консервативного вправления), оперируют экстренно.

Неосложнённые паховые грыжи небольших размеров, не склонные к ущемлениям, оперируют планово в возрасте старше 2 лет. Грыжи больших размеров и грыжи, склонные к ущемлениям, оперируют после 6 мес. Французским хирургом П. Дюамелем для детской практики были предложены оригинальные методики паховой гер-ниотомии, хорошо себя зарекомендовавшие в силу этиотропности. Существуют операции Дюамеля I и Дюамеля II (рис. 19). Первую выполняют детям до 1 года, у которых паховый канал короткий и его направление иное: паховый канал ориентирован скорее сзади наперёд, нежели от края к центру передней брюшной стенки. Операцию выполняют без вскрытия пахового канала: через наружное паховое кольцо тупо выделяют шейку грыжевого мешка (это влагалищный отросток брюшины), семенной канатик с элементами отделяют от него. Мешок у основания прошивают, перевязывают и отсекают. Операцию Дюамеля II выполняют у детей старше года со вскрытием пахового канала над внутренним паховым кольцом. Таким образом, оперативное лечение паховых грыж у детей направлено на прекращение сообщения с брюшной полостью по влагалищному отростку. Пластика передней стенки пахового канала (дупликатура по Краснобаеву или по Мартынову) показана при пороках его развития (врождённое разволокнение) и у детей старшего возраста. В настоящее время появились методики лапароскопического лечения паховых грыж у детей. Они не лишены осложнений, а целесообразность их использования представляется спорной.

При оперативном лечении ущемлённой паховой грыжи нужно вскрыть грыжевой мешок, рассечь ущемляющее кольцо (обычно это наружное паховое кольцо) и, удерживая кишечную петлю, оценить её жизнеспособность. Основные признаки жизнеспособности:

• цвет;

• самостоятельная перистальтика;

• отзывчивость на тактильное воздействие;

• пульсация сосудов брыжейки.

Если у хирурга возникают сомнения в жизнеспособности кишечной петли, выполняют мероприятия, направленные на её реанимацию: петлю согревают, увлажняют в течение 15-20 мин, в брыжейку вводят тёплый 0,25% раствор прокаина с гепарином натрия. Если вышеназванные признаки восстанавливаются, то петлю кишечника погружают в брюшную полость, после чего выполняют операцию типа Дюамель II. Если констатируют некроз кишечника, то выполняют резекцию некротизированного участка с наложением анастомоза конец в конец.

6.2. КИСТА СЕМЕННОГО КАНАТИКА

Киста семенного канатика у детей возникает вследствие необлитерации среднего отдела влагалищного отростка брюшины, это тоже врождённый порок развития. При таком заболевании в паховой области ребёнка пальпируется эластичное образование округлой формы, безболезненное, с чёткими границами, практически не смещаемое по паховому каналу (поскольку выше и ниже его влагалищный отросток облитерирован). Патологию лечат оперативно, в плановом порядке. У детей после годовалого возраста (а чаще образование выявляется у детей 2-4 лет) паховый канал вскрывают и кисту иссекают.

6.3. ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА

Водянка оболочек яичка разной степени выраженности присутствует у большинства новорождённых мальчиков, поэтому у детей до года её считают физиологической.

Различают сообщающуюся и изолированную водянку оболочек яичка. Первая форма развивается, если влагалищный отросток облитерирует на всём протяжении, но недостаточно. При этом сообщение с брюшной полостью узкое, внутренние органы не могут войти в грыжевое содержимое, но из брюшной полости в полость оболочек яичка поступает перитонеальный транссудат (водяночная жидкость). Изолированная водянка оболочек яичка возникает при необлитерации дистальной части влагалищного отростка. При этом соответствующая половина мошонки выглядит увеличенной, пальпируется явно жидкостное безболезненное образование голубоватого цвета.

Обычно изолированную водянку приходится дифференцировать с сообщающейся. Нужно помнить, что для сообщающейся водянки характерен "суточный ритм". При осмотре утром (после ночи, проведённой в горизонтальном положении) её размеры минимальны или её вовсе нет, при осмотре вечером (после дня, проведённого в вертикальном положении) её размеры наибольшие. В дифференциальной диагностике водянок оболочек яичка с пахово-мошоноч-ными грыжами большую помощь оказывает диафаноскопия или УЗИ. Водянка оболочек яичка (даже на 1-м году жизни) может стать напряжённой, в таком случае её пунктируют. Хирургически патологию лечат после 2 лет. При сообщающейся водянке выполняют операцию Росса (из пахового доступа вскрывают паховый канал, перевязывают влагалищный отросток брюшины, его дистальную часть рассекают вдоль). При изолированной водянке проводят другую операцию: паховый доступ, вскрытие пахового канала, трак-ция мошонки кверху - в доступ пролабируют растянутые оболочки яичка, в бессосудистой зоне которых ножницами создают "окно" (операция фенестрации), водяночную жидкость осушива-ют. Сшивать оболочки не нужно - такая операционная травма приведёт к облитерации необлитерированного дистального отдела влагалищного отростка.

Основные клинические и лабораторные признаки ЖКК:

- Внешние признаки анемии

- Кровавая рвота(гематомезис)

- Выделение измененной и малоизмененной крови из прямой кишки(мелена)

- Выделение неизмененной крови из прямой кишки

- Изменения показателей красной крови(гемоглобин, эритроциты,) и гематокрита

- Изменения показателей периферической и центральной гемодинамики(PS,ЧСС, АД, ЦВД)

- Нарушения внешнего и тканевого дыхания(ЧДД, сатурация)

- Изменения в свертывающей системе крови(развитие ДВС-синдрома)

Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ:

Новорожденные:

- Геморрагическая б-нь

- Эрозии пищевода и желудка:

- Токсические,

- Стрессовые

- Медикаментозные

Дети старшего возраста:

- Острые и хронические язвы желудка и ДПК

- Геморрагический гастрит

- Варикозные вены пищевода и желудка при портальной гипертензии

- синдром Меллори - Вейса

Причины кровотечений из средних отделов ЖКТ:

- Дивертикул Меккеля

- Сосудистые дисплазии(ангиоматоз, болезнь Рандю-Ослера)

- Опухоли

- Синдром Пейтца-Егерса

- Удвоения тонкой кишки

- Странгуляционная кишечная непроходимость, инвагинация (кровотечение не является основным симптомом в клинической картине)

- Язвенное поражение тонкой кишки

Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

- Полипы толстой кишки

- Трещина ануса(основной симптом – боль при дефекации)

- Опухоли

- Сосудистые мальформации

- Геморрой

- Удвоения толстой кишки

- Язвенное поражение толстой кишки

Этапы оказания медицинской помощи при ЖКК у детей

Догоспитальный этап: своевременное установление факта кровотечения, стабилизация гемодинамики, незамедлительное направление в ближайший хирургический стационар.

- Полное исключение приема жидкости, пищи и лекарственных препаратов через рот.

- Строгий постельный режим.

- Пузырь со льдом или охлажденной водой на живот.

- Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, где находится ребенок.

Врачом скорой помощи проводятся:

- ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси,

- в/в ведение 5-10% раствора хлористого кальция (0,5мл на год жизни),

- в/в введение 12,5% р-ра этамзилата (дицинона) – 2мл,

- в/м 1% р-р викасола (0,4-0,5мл/год жизни, но не более 2-х мл),

- при снижении АД более чем на 20 – 30% к возрастной норме – в/венная капельная - инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия с 5% р-ром аминокапроновой кислоты (объемом не более 50% к суточной потребности в жидкости).

Транспортировка осуществляется только специальным санитарным транспортом, на носилках, в сопровождении медработника, способного проводить интенсивную терапию и реанимацию.

Госпитальный неспециализированный этап (хирургические отделения ТМО):

экстренная диагностика источника кровотечения, стабилизация гемодинамических и гематологических показателей, временная или окончательная остановка кровотечения.

- Введение назогастрального зонда и регулярные (каждые 4 часа) очистительные клизмы охлажденным 1% р-ром хлорида натрия (кроме кровотечений из нижних отделов ЖКТ).

- Продолжение оксигенотерапии.

- Катетеризация магистральной вены и повторное введение дицинона.

- Начало специальной гемостатической терапии (при профузных кровотечениях из верхних и средних отделов):

1) сандостатин(октреотид) в/в – 100-200мкг (1/3 дозы медленно струйно, остальные 2/3 через инфузионный насос или капельно),

2) питуитрин или вазопрссин (при отсутствии октреотида) в/в – 1ЕД/кг массы в сутки по той же схеме,

3)1% спиртовый р-р нитроглицерина в разведении 1:16 капельно или через инфузионный насос со скоростью 1мл/час.

- Эндоскопический гемостаз (склерозирование, клипирование, электрокоагуляция) – выполняется квалифицированным врачом-эндоскопистом.

- Восполнение кровопотери постепенно и дробно (эритромасса, свежезамороженная плазма)

- Инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами проводится в 50%-ом объеме от должного после остановки кровотечения.

- Баллонная тампонада и плазмозамещающие растворы, улучшающие микроциркуляцию (полиглюкин, реополиглюкин и др.) из терапии исключаются!!!

- Оперативное лечение проводится в исключительных случаях (неэффективность эндоскопического гемостаза) высококвалифицированным детским-хирургом!!!

Госпитальный специализированный этап (детские хирургические отделения):

окончательная остановка кровотечения, восполнение кровопотери, устранение причины кровотечения - лечение основного заболевания.

- Продолжение общей и специальной гемостатической терапии(дицинон, квамател, сандостатин, октреотид и пр.)

- Полное восполнение кровопотери

- Эндоскопическое устранение источника кровотечения (ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия).

- Хирургические методы лечения основного заболевания

Осложнения при эндоскопическом гемостазе:

Местные: кровоизлияния, эрозии и язвы, кровотечения, перфорация полого органа.

Общие: Аллергические и температурные реакции, Нарушения деятельности: Сердца, Легких, Печени, Поче