Билет 8

Date: 2015-10-07; view: 516.

1. Дозированная гидростатическая ирригоскопия при илеоцекальной инвагинации кишечника у детей в возрасте до одного года.

Ранее считалось, что ирригоскопия — достоверный и един­ственный метод диагностики инвагинации кишечника. Дли­тельное нахождение под рентгеновскими лучами, особенно при последующих попытках гидростатической дезинвагина­ции после диагностики, возможность 100% определения инва­гината сонографическим методом, резко сократили необходи­мость в ирригоскопии. В нашей клинике она применяется лишь в единичных случаях при неуверенности в диагнозе. Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см вод. ст.) бариевая взвесь либо останавливается на уров­не головки инвагината («ампутационная» форма), либо про­двигается между стенкой толстой кишки и инвагина- том, образуя форму кокарды, ковша, «ампутации», спирали (рис. 67).

Дефекты наполнения при опухолях, дулликатуре кишечни­ка. кистах брыжейки, интрамуральных гематомах стенки кишки, больших каловых камнях могут быть похожи на инва­гинат. Но, в противоположность к перечисленной патологии, инвагинат постоянно изменяет свою форму и положение.

К 1 л теплого (30—40 °С) изотони­ческого раствора хлористого натрия добавляют 50—60 г бария сульфата, размешивают, создавая взвесь. Заливают ее в кружку Эсмарха и устанавливают на высоту 100—120 см над уровнем стола, производят ирригоскопию. Для достижения контраст­ным веществом головки инвагината достаточно давления 50— 60 см вод. ст.

Считается, что «пассивная», или расширенная, неперистальтирующая толстая кишка, не имеющая тонических сокраще­ний, указывает на некроз стенки кишки в инвагинате. Повы­шать гидростатическое давление с целью расправления инва­гината в таких случаях опасно, так как может наступить перфо­рация кишки и перитонит.

Однако ирригоскопия имеет ряд существенных недостат­ков. Многие клиницисты указывают, что бариевая клизма отрицательно влияет на слизистую оболочку кишки (ухудша­ются процессы всасывания, образуются бариевые камни, повышается угроза перфорации ишемизированной стенки кишки см. рис. 67, е). Поэтому появились сторонники расправ­ления инвагината воздухом, кислородом. Опыт проведения пневматических ирригоскопий выявил также недостатки, кото­рые заключались в следующем: 1) низкая контрастность;

2) ложноположительные случаи расправления инвагината;

3) невозможность оценки состояния инвагината и стенки кишки; 4) чрезмерная лучевая нагрузка.

Лечение. Инвагинация кишечника относится к острым хирургическим заболеваниям у детей и требует срочного лече­ния. После инфузионной терапии с целью нормализации вод­ного баланса, электролитов и КОС приступают к расправле­нию инвагината. Одной из наиболее сложных проблем в лече­нии инвагинации кишечника считается выбор метода лечения (консервативный или оперативный). Многие детские хирурги ориентируются при этом на сроки заболевания и предлагают консервативное лечение до 24 ч от начала заболевания. Другие считают, что нужно сделать попытку расправления инвагината даже с анамнезом заболевания 48 ч и более. Только клиниче­ская картина перитонита на фоне подтвержденного диагноза инвагинации кишечника служит противопоказанием к консер­вативному лечению, но его клиницисты практически никогда не наблюдают.

Самая трудная проблема, возникающая перед хирургом, — это оценка степени нарушения кровообращения в инвагинате, определения наличия некроза стенки кишки. В случае реше­ния этой задачи, выбрать тактику было бы легко. В клинике определяют состояние инвагината по следующим косвенным и прямым признакам:

1) величине базального давления. Если базальное давление в прямой кишке ниже 20 мм рт. ст., то это косвенный признак выраженной ишемии стенок кишки, участвующих в инвагинате;

2) состоянию тонуса стенки толстой кишки дистальнее внед­рения инвагината или его головки. Тонус стенки кишки опре­деляют или во время ирригоскопии, или при введении физио­логического раствора в кишку для ультразвуковой диагности­ки и расправления. Если ретроградное введение жидкости про­исходит под давлением 30 мм рт. ст. и ниже, то стенка толстой кишки потеряла свой тонус, способность к перистальтике, что имеет место при некрозе в области инвагината;

3) наличию жидкости между приводящей и отводящей стен­ками кишки инвагината при сонографическом исследовании. Если количество жидкости превышает величину 10—20 мм (раз­мер, выявляемый на УЗИ), то можно предполагать некроз;

4) попытке расправления дистальнее инвагината под давле­нием жидкости не выше 80 мм рт. ст. Если инвагинат не рас­правляется или расправился до баугиниевой заслонки, то ниче­го другого не остается, как проводить оперативное лечение.

Эффективность консервативной дезинвагинации зависит от срока заболевания, применяемого метода и возраста боль­ного. Согласно литературным данным, около 90% инвагина­ций расправляют консервативными методами со сроками забо­левания до 24 ч, около 60% — свыше 24 ч. В возрасте до 1 года расправления удается достичь чаще, чем у детей старшего воз­раста. Самым частым методом, применяемым почти столетие, была гидростатическая ирригоскопия бариевой взвесью. Этим методом не только уточняли диагноз и локализацию инвагина­та, но одновременно делали попытку дезинвагинации. Для этой цели применяется так же и пневмокомпрессия под конт­ролем рентгеноскопии от одной до трех попыток.

При гидростатической ирригоскопии бариевой взвесью нужно учитывать возможность перфорации толстой кишки (до 0,5%), рецидивов (4,5%), неполного расправления (от 10 до 40%) в зависимости от опыта рентгенолога. Техника гидроста­тической ирригоскопии и опасности при ее проведении описа­ны выше. Нами разработана методика консервативной дезинвагинации ретроградным введением в толстую кишку физио­логического раствора под управляемым давлением и контро­лем ультразвука.

Методика расправления инвагината. В положении больного лежа на спине, вводят в прямую кишку катетер для дезинваги- нации (рис. 68) диаметром 8 мм. Катетер герметизируют по отношению к просвету прямой кишки заполнением баллона жидкостью (25 мл) на уровне ампулы прямой кишки. После этого вводят с помощью аппарата (рис. 69) в просвет кишки 150 мл физиологического раствора, создавая давление в про­свете кишки и компрессию на головку инвагината 50 мм рт. ст. По мере ретроградного движения инвагината, увеличивается просвет толстой кишки и давление падает до 20 мм рт. ст. Вво­дят повторно 150 мл раствора, повышая давление, и введение предпринимают до стабилизации давления. Увеличивают давление до 85 мм рт. ст. и суммарный объем физиологическо­го раствора до 700 мл. При контроле ультразвуком в это время инвагинат, как правило, находится в илеоцекальном углу. Про­ходит 3—5 мин, давление вновь падает до 40 мм рт. ст., жид­кость поступает через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что свидетельствует о расправлении инвагината.

Успешное расправление инвагинашш кишечника при соно­графическом контроле подтверждают следующими признаками:

1) исчезновение инвагината;

2) рефлюкс раствора и пузырьков воздуха в подвздошную кишку через баугиниеву заслонку;

3) раздувание раствором жидкости подвздошной кишки;

4) отсутствие инвагината после отсасывания жидкости из просвета подвздошной и толстой кишок.

Среднее время дезинвагинации по нашей методике равня­ется 4 мин (от 2 до 20 мин), посте чего все пациенты в течение 1—2 суток наблюдаются в стационаре.

Эта методика позволяет лечить инвагинацию кишечника в любые сроки от момента заболевания, производить дезинвагинацию при хорошем освещении в перевязочной или процедур­ной комнате, не подвергать ребенка облучению рентгеновски­ми лучами, избегать риска смертельного осложнения — бари­евого перитонита. Метод прошел клинические испытания в Детском хирургическом центре г. Минска. Из 157 инвагинаций кишечника расправлено по приведенной выше методике 144 (91,7%). Оперировано 13 больных, среди которых в половине случаев не расправлена тонко-тонкокишечная инвагинация.

Положительные результаты и безопасность метода позволяют использовать его в детских хирургических стационарах рес­публики.

В случаях, когда есть признаки некроза стенки кишки в и н ваги нате, при неуспешности консервативного расправле­ния, клинической картине перитонита показано оперативное лечение. Показания к операции:

1) «стоящая», или неперистальтируюшая, пассивная тол­стая кишка, доступная обследованию (некроз);

2) сильнейшее кровотечение из прямой кишки;

3) выявление перитонеальных симптомов;

4) установление состояния шока;

5) у детей старшего возраста при видимой органической причине инвагинации.

В настоящее время предложено несколько методов опера­ций: лапаротомия и ручное выдавливание или выталкивание инвагината по методу Гутчинсона, лапароскопическая опера­ция с расправлением инвагината пневмокомпрессией или жид­костью под давлением.

2) Напряженный пиопневмоторакс. Клинические и рентгенологические признаки. Врачебная тактика и условия транспортировки.

Скопление гноя и воздуха в плевральной полости. Пиопневмоторакс является одним из самых тяжелых плевральных осложнений пневмонии различной этиологии, преимущественно острой стафилококковой деструкции легких.

Этиология. Ведущая роль принадлежит антибиотикоустойчиво-му стафилококку. В последние годы возросла роль грамотрицательных микробов, пневмококка, палочки синезеленого гноя, микробных ассоциаций.

Патогенез. Причиной заболевания является прорыв в плевральную полость крупного или мелких субплевральных абсцессов легких, стафилококковых булл, напряженных стафилококковых кист. Если при вскрытии абсцесса легких в плевральную полость в очаге деструкции оказывается бронх, то между нею и бронхом образуется плевро-пульмонобронхиальный свищ, вызывающий коллапс легкого и компрессию средостения.

Классификация. Различают следующие разновидности пиопнев-моторакса: напряженный (клапанный), без напряжения, отграниченный (однокамерный, многокамерный). При напряженном пиопневмотораксе перфорационное отверстие расширяется на вдохе и суживается на выдохе. Роль клапана выполняет фибрин или отечная слизистая оболочка бронха.

Клиника. В клинической картине доминируют синдром интоксикации, признаки острой респираторной катастрофы и сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся вследствие компрессии средостения. Возникают гипертермия, резкое беспокойство, потеря сознания, судороги, приступообразный кашель, резкая бледность или цианоз кожи, учащение дыхания до 50-80 в минуту, вплоть до приступа асфиксии. Ребенок хватает открытым ртом воздух, кожа покрывается липким холодным потом, пульс малый, частый. Развивается абдоминальный синдром - резкое вздутие живота, рвота, задержка стула или понос, явления паретической кишечной непроходимости, то есть картина плевропульмонального шока. Перкуторно над экссудатом определяют тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления. При аускультации на месте ясного звука дыхание не выслушивается или резко ослаблено над образовавшейся полостью - амфорическое дыхание. Особенно тяжелым бывает состояние ребенка при напряженном пиопневмотораксе.

Диагностика. Пиопневмоторакс рентгенологически определяется весьма четко. В нижних отделах плевральной полости отмечается затемнение, купол диафрагмы не дифференцируется. Над диафрагмой видна тень выпота, отделенного от воздуха резкой границей - горизонтальным уровнем. Поджатое к корню легкое выглядит в виде тени. Диафрагма мало подвижна. Выше уровня жидкости наблюдается просветление легочного поля на стороне поражения за счет воздуха в плевральной полости. Межреберные промежутки на стороне поражения расширены. При напряженном пиопневмотораксе происходит резкое смещение средостения и сердца в противоположную сторону с образованием в некоторых случаях медиастинальной грыжи. При пиопневмотораксе без напряжения обнаруживают те же изменения, но смещения средостения не наблюдается. Отграниченный пиопневмоторакс может локализоваться паракостально по средней подмышечной линии, осумковываться у грудной стенки спереди или сзади. При многокамерном пиопневмотораксе полости с воздухом и жидкостью занимают «каскадное» положение на разных уровнях. Легкое при этом коллабировано умеренно.

Дифференциальная диагностика. Наличие абдоминального синдрома при пиопневмотораксе (боль в животе, беспокойство, рвота, парез кишок, диаррея, запор) требуют исключения аппендицита, инвагинации и кишечной непроходимости. Правильной постановке диагноза способствует глубокая пальпация брюшной стенки ребенка во время медикаментозного сна, позволяющая выявить боль или исключить типичные синдромы, свойственные этим заболеваниям. Решающее значение в постановке диагноза пиопневмоторакса имеет обнаружение явных изменений в легких и в плевре при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях для исключения инвагинации накладывают ретропневмоперитонеум (под контролем ретгеновского аппарата в толстую кишку по обычной методике вводят воздух). При подозрении на механическую непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости с введением контрастного вещества.

Пиопневмоторакс дифференцируют с врожденными инфицированными кистами легких, которые иногда достигают больших размеров. Постановке диагноза врожденной кисты помогают данные анамнеза - указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком. В отличие от пиопневмоторакса для врожденной воздушной кисты легкого свойственна стабильность рентгенологической картины, характеризующейся -наличием округлой с четкими контурами тени, в окружности которой просматривается легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе отмечается просветление. Дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции, при котором можно выявить перемещение жидкости в замкнутой полости кисты или растекание экссудата в свободной плевральной полости. Осумкованный пиопневмоторакс дифференцируют с нагноившимися кистами меньших размеров.

Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа может симулировать клинику пиопневмоторакса. Поскольку через имеющийся в диафрагме дефект в грудную клетку перемещается почти весь пищеварительный тракт, в клинической картине заболевания доминируют симптомы ущемления, рвота, затрудненное глотание, нарушение проходимости пищеварительного тракта, западение живота, протекающие на фоне нормальной температуры и без признаков интоксикации. При выслушивании легких удается выявить вместо ослабленного или амфорического дыхания, типичного для пиопневмоторакса, перистальтические шумы кишок, находящихся в грудной клетке. Обнаружение петель кишок и желудка в грудной клетке при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта с применением контрастного вещества дает возможность диагностировать диафрагмальную грыжу. Можно использовать и более простой метод исследования - введение в желудок вместо контрастного вещества обычного катетера или зонда, что позволяет определить местонахождение желудка.

Лечение. Посиндромная интенсивная терапия (см. Лечение плеврита гнойного). Показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или с помощью активной аспирации содержимого. При напряженном пиопневмотораксе (синдром респираторной катастрофы) оказывается экстренная помощь-толстой инъекционной иглой производят прокол грудной стенки для удаления воздуха. Затем осуществляют дренирование плевральной полости. По показаниям проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью аппарата искусственного дыхания «Вита-1», «Лада» и др. При нарушении свободной проходимости дыхательных путей осуществляется отсасывание мокроты из ротоглотки, проводится прямая ларингоскопия.

Иногда применяют метод форсированного раздувания легких под наркозом посредством бронхоскопии. Лечение пункционным методом осуществляется только при отграниченном пиопневмотораксе (однокамерном и многокамерном). Вопрос о дальнейшей тактике лечения решают по показаниям (см. Лечение плеврита гнойного).

Прогноз. В большинстве случаев наступает выздоровление. При тяжелой форме исход неблагоприятный.