Дифференциальная диагностика острого деструктивного аппендицита с интрагенитальной патологией у девочек.

Date: 2015-10-07; view: 406.

1. Перекрут яичника. Спонтанный перекрут нормального яичника встречается редко. Чаще это происходит при кистах и опухолях, нахождении яичника в грыжевом мешке. Справа он наблюдается чаще соотношении 2:1. Причина спонтанного заворота неясна. Предрасполагающими факторами могут быть длинная труба, травма, инфекция, острый венозный стаз. Наблюдается клиническая картина «острого живота». Появля­ются внезапная боль в низу живота справа или слева, тошнота, рвота, болезненное и учащенное мочеиспускание, частый стул. Иногда наблюдается кровотечение из некротического яичника и явления местного перитонита. Диагноз ставят при УЗИ, лапароскопии.

2. Гематокольпас. Встречается у девочек 11—13 лет. Причина — врожденное заращение входа во влагалище. Девочки жалуются на сильные, периодически наступающие судороги в низу живо­та и спине, чувство постоянного давления, боль в низу живота. Она иррадиирует в паховые области, сопровождается тошнотой и рвотой. Одновременно определяется болезненная опухоль в низу живота, выпячивающаяся наружу девственная плева. Диагноз ставят на основании осмотра промежности.

3. Острый сальпингит. Только у 1/3 девочек бывает триада симптомов: боль в низу живота с дефансом мышц, боль в обла­сти матки и увеличение яичника. У девочек после месячных появляется боль в животе, температура, головная боль, рвота. Клиническая картина схожа с заворотом морганиевых гида- тид. поэтому точный диагноз ставят только при лапароскопи­ческом исследовании.

3) Врождённые пороки развития лёгких. Клиника, диагностика.

Атрезия, аплазия и гипоплазия легких. Врожденные пороки легкого встречаются в практике детского хирурга относитель­но редко. Их диагностируют у новорожденных, реже - в стар­шем возрасте, так как эти пороки имеют скудную клиниче­скую симптоматику. Различают следующие врожденные поро­ки легких:

1) атрезию, аплазию, гипоплазию легких:

2) дополнительное легкое;

3) легочную секвестрацию;

4) кистозные врожденные пороки легких:

• бронхогенные кисты:

• врожденные бронхоэктазии;

• сотовое, или кистозное, легкое;

• кистозно-аденоматозная мальформация;

• лобарная эмфизема;

• легочная лимфангиэктазия.

Атрезия легких — это врожденный порок легкого, заключаю­щийся в полном отсутствии бронхов, легочной ткани, сосудов. Диагноз, как правило, устанавливают патологоанатомы .

Аплазия легких — короткое бронхиальное дерево с дивертикулообразным выпячиванием трахеи. Легочная паренхима и сосуды отсутствуют .

Гипоплазия легких — это недоразвитие легкого. При высокой степени гипоплазии имеется один конечный бронхиальный ствол, который сообщается с более или менее выраженным паренхиматозным образованием. При незначительно выра­женной гипоплазии маленький бронхиальный ствол соединен с едва различимым легочным бутоном.Последняя форма бывает часто при врожденной диафрагмальной ложной грыже.

Диагностика: У жизнеспособных детей в результате смещения органов средостения в порочную сторону наблюдается одышка, ассиметрия грудной клетки с отставанием одной половины при дыхании. Здоровое легкое проникает в в противоположную половину грудной клетки, образуя так называемую медиастенальную грыжу

Диагноз ставят при помоши ренттевояогическото иссдедо- шмВ боковых проекциях избегая наслоения сердца и круп­ных сюот обнаруживают заложенное легкое с противоположнйо стороны гру дной клетки. Оно выходот за пределы средней лккадс Тру дно дифференцировать с пневмотораксом. Н>жж» иметь в щщ; что легочная структура расположена в ишшобобжш.

При неясности дивпюза необходимо сделать КТ, бронхо- екгшях бронхографию.

Односторонняя легочная атрезия шн аплазия не всегда свя­зана с респираторным® симптомами. Существует предрасполо­женность ж реши1свирующим бронтапулъмональньш ннфек- щщ Агежзщроввшзые легочные доли в большинстве случаев кошкнсвддася через остатки смежных участков паренхимы м оепштог бессимшомньохи.

Л обивочное легкое постоянно со держит дифференцирован- ную легочную шренхимус распаюженнымн в ней бронхами и таким образом отличается от секвестрации легкого. Оно может быть р^ооложено как интраторакально. так н интраабдомн- тж, может быть рудиментарно, но также составлять фрж^ шюшиьаое единство с трахеей.

Диагшз устанавливают на основании данных бронхоско­пии. КХ ангаотльмонографни. Если добавочное легкое кли­нически ничем себя не проявляет, то не требуется никакого лечения. При первичных бактериальных инфекциях показано его удаление.

Легочная секвестрация Речь идет о тройной аномалии в форме аномального артериального кровоснабжения (из отдельной артерии большого круга кровообращения \ бронхи­альной аномалии и паренхиматозной дисгенезии.

Различают экстралобарную и интралобарную формы (рис 2). При экстрааобарной форме секвестрированная часть отделена от дохи легкого плеврой (а\ а при ннтралобарной сеюкстрашш легочный секвестр интегрирован в юлю легкого (б).

Диагностика. Легочная секвестрадяя юшювдии t большинстве случаев в нижней доле левого легкого сзади. Точ­ный диагноз ставят с помощью решгажшхтесвэго иеследо- ваши юн КГ, Важно, но не обязательно, произвести шгиогаь- фию для выявления типичного артериального 1фовосвабже- ния из большого круга (аорта).

Редкую связь с пищеводом и желудком можно подтвердить пассажем контрастного вещества по шшщ; желудку я кишечнику. Венозный дренаж происходит при зщпрашбёр- ной секвестрашш через я. azygos или т. Демолгдяк» при интражь барной форме — через легочные вены. Связь легочной секве­страции с бронхиальным деревом ке

Лечение. Опасность легочной сехжстршкш состоит в хро- ннческой легочной инфекшш и сердечной недостаточности через механизм патологического щргшрешшш кровоснабжения. Поэтому лечение заключается в резекции легочного секвестра.

Кисты легкого. Бывают бронхогекные. гаренхюшозные, врожденные аденоматозные шш легкого.

Бронхогенные кисты возникают ю-за отделения бронхиаль­ных структур прежде, чем полностью сформированы бронхи. Кисты могут быть расположены внутри средостения. окало трахеи, вблизи карины. корня легкого и параээофагеалыю (рис, 3). По объему разделяют кисты малые (до 3 сегментов! средние (5 сегментов) м большие (9—10 сегментов). Рентгено­логически они проявляются как частично наполненные возду­хом н жидкостью круглые тени. Пк^тлогически кисты солерат мышечные, хрящевые, железистые элементы и покрыты мерцательным эпителием. Бронхиальные кисты могут не про­являть себя многие годы. Путем давления на пищевод, трахею и бронхи они приводят неожиданно к стридору, кашлю и реци­дивирующим инфекциям.

На фоне различных инфекций может произойти нагноение кисты и тогда клиническая картина ничем не отличается от абсцесса легкого. Пневмоторакс может образоваться при раз­рыве даже небольшой, но напряженной кисты. Клиническая картина пневмоторакса определяется наличием легочно-плев- рального свища.

Диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с эхи­нококковыми кистами, лобарной эмфиземой, секвестрацией легкого, диафрагмальными грыжами, опухолями средостения.

Лечение. Лечение кист, в том числе и осложненных, в боль­шинстве случаев оперативное — удаление кисты вместе с сег­ментом или долей легкого.

При паренхиматозных, или альвеолярных, кистах в стенке кисты не имеется мышечных или хрящевых образований (как их можно встретить при кистозных бронхэктазиях), обнаружи­вается только гиперпластическая соединительная ткань. В основе этих образований лежит механизм вентиляции. Если альвеолы с первыми дыхательными движениями находятся в напряжении, то легочные кисты — до максимального расшире­ния и напряжения. В таком случае потребуется вынужденная операция, как при лобарной эмфиземе.Пункция кисты и дренирова­ние плевральной полости не показаны из-за высокой опасно­сти инфицирования и недоста­точной способности ее к колла- бированию (рис. 4).

Альвеолярные или паренхи­матозные кисты также могут быть множественными И занимать всю легочную долю так, что речь идет о легочных сотах(малая кистозная форма) или КИСТОЗНОМ легком (большая кис- ние кисты не наступило тозная форма).

Пациентам с такими кистами грозит опасность спонтанно­го пневмоторакса. Легочные кисты не проявляют себя клини­ческими симптомами и их выявляют случайно. Проводят опе­ративное лечение в случаях, если они осложнились диспноэ, рецидивирующей бронхопневмонией или дисфагией.

Врожденные аденоматозные кисты являются особыми фор­мами легочных кист. Патогистологическая характеристика следующая: 1) множественное кистозное преобразование тер­минальных бронхиальных структур; 2) множество железистых терминальных альвеолярных структур с взаимно сообщающи­мися кистами; 3) полипозное разрастание мукозы; 4) увеличе­ние эластических волокон; 5) отсутствие хряща в бронхоалъвео- лярной области и картина воспаления.

В большинстве своем порок наблюдается в первые месяцы жизни. У грудных детей проявляется диспноэ, тахипноэ или цианозом. У старших детей часто первым признаком является лихорадка, кашель и бронхопневмония.

Диагностика. Разграничение кистозно-аденоматозной структуры, которая достигает края диафрагмы, трудно прово­дить с диафрагмальной грыжей. Для дифференциальной диаг­ностики требуется рентгенологическое исследование с пасса­жем бария через желудочно-кишечный тракт.

В дальнейшем следует обратить внимание на то, что у новорожденных легочные кисты заполнены жидкостью. Они проявляются как компактные, полупрозрачные, круглые тени. Если воздух заполняет альвеолы, то хорошо видна жидкость.

Лечение Состоит в резекции доли легкого. Если имеется врожденный порок других долей легкого, то больной подлежит наблюдению.

Бронхозкталы. Представляют собой хронический воспали­тельный процесс бронхов на уровне мерцательного эпителия и перибронхияльной легочной ткани. В результате утраты мышечной эластичности стенки бронхов происходит их рас­ширение и неспособность к освобождению от слизи и мокро­ты. Расширение бронхов бывает различной формы: мешотча- тос, цилиндрическое и веретенообразное. В результате воспа­лительного процесса в измененной бронхиальной стенке раз­вивается сегментарный пневмосклероз. Нарушается вентиля­ция и дренажная функция на уровне бронхиол, мелких и сред­них бронхов, развивается ателектаз респираторных отделов легочной ткани, чередующийся с участками компенсаторной эмфиземы.

У маленьких детей причиной бронхоэктазов является бак­териальная или вирусная инфекция, а также кистофиброз. Картагенер в 1933 г. описал синдром, включающий бронхоэк- тазы, синусит, обратное расположение внутренних органов.

Первым клиническим признаком у детей является хрониче­ский кашель с обильным выделением мокроты, иногда с при­месью крови. Таких детей много раз в году лечат по поводу пневмонии. Другими жалобами являются слабость, быстрая утомляемость и повышенная раздражительность.

Диагностика. Точный диагноз ставят при рентгенологиче­ском исследовании - бронхографии (расширение просвета бронхов). Расширение бывает цилиндрической, мешотчатой или веретенообразной формы, отсюда и название бронхоэкта­зов (рис. 5). В последние годы предпочтение отдают КТ. Наи­более часто бронхоэктазы локализуются в нижних долях с вовлечением язычкового сегмента и правой средней доли.

Лечение. Если после длительной терапии антибиотиками и постурального дренирования не наступает выздоровление, то показана операция - удаление доли или сегмента с патологи­ческими образованиями. В случае двустороннего поражения, интервал между вмешательствами должен составлять не менее 2-3 месяцев. После своевременно выполненной операции наступает полное выздоровление.

Лобарная эмфизема. В ее основе лежит массивное альвео­лярное вздутие одной или нескольких допей легкого. Врожден­ный порок встречается в 2 раза чаше у детей мужского пола и вызывается вентильным механизмом одного из главных брон­хов. На этой основе во время вдоха возможно заполнение аль­веол воздухом, при этом каждый выдох будет встречать сопро­тивление. Происходят прогрессивное перерастяжение альвеол со сдавлением легочных капилляров, ателектаз смежной легоч­ной паренхимы и смещение средостения в противоположную сторону. Нарушается кровообращение. Примерно в 50% оуча- ев патологический процесс локализуется в верхней доле левого легкого и в 20% — в правом легком (верхняя и средняя доли). Причины для частичной обтурации бронхов - это локализо­ванный или диффузный лизис бронхиальных хрящей, клапа- нообразные складки слизистой оболочки, наружное сдавление аномально расположенным боталловым протоком, патологиче­ски проходящими аберрантными сосудами, лимфоузлами, бронхиальными кистами и дутгликатурой пищевода (рис. 6), тампонада слизью.Клиническая картина компенсированной формы характе­ризуется появлением одышки и кашля в первые 6 месяцев жизни ребенка. Эти клинические симптомы не поддаются лечению. Субкомпенсированная форма ротекает остро с появления одышки, цианоза и приступов асфиксии. Она наблюдается у детей в 1-й месяц жизни. Декомпенсированная форма лобарной эмфиземы возникает на 1-й неделе жизни ребенка и очень быстро прогрессирует.

Диагностика. Диагноз подтверждают на основании обзор­ной рентгенограммы или КТ.

Лечение. Больного с лобарной эмфиземой лечат консерва­тивно, если можно устранить внутрипросветные закупориваю­щие факторы, слизистые пробки и воспаление. Если причины вентильного механизма не могут быть устранены отсасывани­ем, положением больного, физиотерапией и целенаправлен­ной интубацией, то проводят лобэктомию.

У 50% детей с данной патологией уже в первую половину недели наблюдается тахипноэ, диспноэ, цианоз и инспиратор- ные втягивания. Рентгенологическая картина — типичные кис- тозные изменения легкого. Дифференциальная диагностика проводится с пневмотораксом. Пункция не показана, так как раздутое легкое не может коллабироваться.

Особой формой лобарной эмфиземы является интерсти- циальная эмфизема с образованием маленьких и больших эмфизематозных пузырей в интерстиции с инфильтратами, ателектазами и воспалительными изменениями вследствие синдрома одышки. В данном случае, успех может быть достиг­нут благодаря консервативной терапии. При хронической гипоксии и ателектазах смежных легочных отделов операция, тем не менее, может быть неминуема.

Дальнейшая диагностическая возможность — это вентиля­ционная и перфузионная терапия.Врожденная легочная лимфангюктазия в большинстве слу­чаев — двусторонняя кистозная дилатаиия легочных капилляров, которая является внутриутробным пороком развития лимфати­ческой системы и образуется на 12—16-й неделе беременности. Большинство детей умирает в течение первых месяцев жизни.