Основные черты патологии

Date: 2014-02-26; view: 987.

План

1. Поняття про хірургічну інфекцію, поза лікарняної і внутрішньо лікарняної інфекції.

2. Класифікація хірургічної інфекції.

3. Профілактика і лікувальні заходи у боротьбі з гнійними захворюваннями у роботі фельдшера.

4. Основні збудники гострої і хронічно-гнійної інфекції, шляхи їх проникнення.

5. Загальні й місцеві ознаки гнійного запалення, види гнійних захворювань.

6. Принципи лікування, антибактеріальна терапія і детоксикація».

Термін «інфекція» (infectio) –заражаю, введений в 1841 році Гуделандом.

Під хірургічної інфекцією розуміють процес вторгнення і розвитку мікробів в неналежних для них місцях перебування (рани, внутрішні органи, порожнини) з послідовним розвитком взаємодії мікро- і макроорганізмів від простого забруднення (обсеменніння, контамінації) до захворювання.

Термін «хірургічна інфекція» об’єднує два процеси:

1. інфекційний процес, при якому хірургічне втручання має вирішальне значення;

2. інфекційні ускладнення, які виникають в післяопераційному періоді.

Хірургічна інфекція займає одне з основних місць в хірургічній клініці. Частота хірургічних інфекційних ускладнень в різних областях хірургії досягає 14-20%. До 40% смертей після оперативного втручання обумовлені гнійно-септичними ускладненнями. Незважаючи на досягнення в медицині, хірургічні інфекції залишаються актуальною проблемою.

Причинами поширення хірургічних інфекцій є:

· порушення асептичного режиму в хірургічних відділеннях;

· поява резистентних (стійких) штамів мікроорганізмів в лікувальних закладах;

· зниження імунітету у населення, особливо у людей похилого і раннього дитячого віку;

· зростання частоти хронічних захворювань, таких як цукровий діабет, варикозне захворювання вен, та ін.;

· широке, інколи недоцільне, призначення антибіотиків, іммунодепресантів;

· активне впровадження інвазивних методів діагностики (ФЕГС, колоноскопія, бронхоскопія).

Для розвитку інфекційного процесу необхідно:

· мікроорганізм, його вид, кількість, інвазивність.

Доведено, що проникнення менше ніж 10 в 5 ступені бактерій на 1 гр тканини рани, недостатньо для розвитку інфекційного запального процесу, так як спрацьовують природні захисні бар’єри.

· Вхідні ворота – характер рани, її розміри, наявність життєздатних тканин;

· Стан імунної системи макроорганізму.

Збудники гнійної інфекції широко поширені не тільки в оточуючому нас середовищі але й густо заселяють такі ділянки нашого тіла, як пахвинні, піхвові складки, зони навколо рота, заднього проходу, а також ротова порожнина, кишечник. На сьогодніїхнараховується більше ніж 30 видів, як бактеріального походження (грам позитивна, грам негативна флора), так і вірусів, грибів.

Основними збудниками є:

· Staphilococcus aureus - золотистий стафілокок;

· Pseudomonas aerodenosa – синьо гнійна паличка;

· Eshoichia coli – кишкова паличка;

· Enterococcus – ентерокок;

· Enterobacter – ентеробактер;

· Streptococcus – стрептокок;

· Proteus vulgaris – протей.

Відмічається стійкість до антибіотиків деяких збудників (таких як стафілокок, синьо гнійна паличка), що ускладнює лікування гнійних процесів.

Класифікація основних збудників хірургічної інфекції

Існує декілька класифікацій гнійної хірургічної інфекції. Останнім часом користуються класифікаціями, запропонованими В.І.Стручковим в 1983 році, і М.В.Епіфановим в 1999 році. Остання поділяє гнійну інфекцію за такими показниками:

1. за походженням: внутрішньо лікарняна, поза лікарняна;

2. за джерелом інфікування: ендогенна, екзогенна;

3. за характером збудника:

а) неспецифічна – аеробна (стафілококова, стрептококова, колі бацилярна, синьо гнійна);

б) анаеробна – клостридіальна, неклостридіальна;

в) грибкова;

г) змішана;

д) специфічна – сифіліс, туберкульоз, актиномікоз;

4. за клінічними проявами: гнійна, гнилісна, гнильна;

5. за клінічним перебігом: гостра, хронічна, латентна, атипова;

6. за поширенням:

а) місцева;

б) прогресуюча – інвазивна;

в) генералізована - сепсис.

7. за локалізацією:

а) ушкодження шкіри, підшкірної клітковини;

б) ушкодження кісток, суглобів;

в) ушкодження органів грудної, черевної порожнини;

г) ушкодження інших тканин – мозку.

На вторгнення мікроорганізмів важливим є характер відповідної реакції організму (реакції захисту). Існують специфічні і неспецифічні механізми захисту.

До неспецифічних механізмів захисту належать:

· анатомічні бар’єри – шкіра, слизові оболонки, лімфатичні судини, вузли, секрети сальних, потових, сльозових залоз, соляна кислота шлунку, лізоцим;

· нормальна мікрофлора організму, яка являється антагоністом по відношенню до екзогенних мікроорганізмів;

· гуморальні фактори крові і тканинної рідини (система комплименту, лейкіни, бета-лізими, лізоцим);

· клітинні фактори – лейкоцити, моноцити, лімфоцити, гранулоцити, остеакласти. Вони створюють лейкоцитарний і грануляційний вали – бар’єри у відповідь на вторгнення мікробів, відокремлюючи їх від здорових тканин, а в самому вогнищі запалення проходить процес захвату і руйнування мікробів – процес фагоцитозу.

Специфічні механізми захисту – це імунна відповідь гуморального і клітинного типу.

При відповіді гуморального типу спочатку йде розпізнавання інфекційного агенту Т-лімфоцитами, а потім синтез антитіл.

Клітинний тип характеризується дією Т-лімфоцитів-кілерів, які безпосередньо діють на агент, і іншими Т-лімфоцитами, які виділяють медіатори імунної відповіді.

Запальний процес проходить дві фази – фаза запального інфільтрату і фаза нагноєння.

Інфекція проявляється місцевими і загальними ознаками.

Місцеві ознаки:

· rubor – почервоніння;

· color – місцевий жар;

· tubor– припухлість;

· dolor– біль;

· functio laesa – порушення функції.

Почервоніння, чи гіперемія, виникає за рахунок розширення сосудів під дією гістаміну (медіатор запалення) і порушення обмінних процесів в клітинах в зоні запалення. В розширених сосудах сповільнюється кровотік аж до його зупинки - стазу.

Жар обумовлений процесами руйнування тканин в вогнищі запалення з виділенням енергії. Оцінюється шляхом порівняння із здоровою частиною тіла тильною стороною долоні.

Припухлість обумовлена підвищенням гідростатичного тиску в капілярах і підвищеною проникністю стінки судин для плазми і формених елементів крові, які виходячи в уражені тканини, формують запальний ексудат. Припухлість видима оком або при порівняльному вимірюванню однакових частин тіла.

Біль виникає за рахунок подразнення рецепторів при розтягненні тканин і накопиченні ексудату. Він являється характерною суб’єктивною ознакою і проявляється при пальпації.

Порушення функції органу, кінцівки пов’язане з набряком тканин, скопиченням ексудату, а також болем. Найбільше проявляється при пошкодженні кінцівок.

Місцеві ускладнення гнійного процесу, такі як некроз, лімфангіт, лімфаденіт, тромбофлебіт – це ознаки генералізації інфекції.

Некроз – чорного кольору ділянка шкіри, м'язів чи фасцій, формування якої пов'язане з діяльністю мікроорганізмів і виникає в зв'язку з порушенням мікроцеркуляції, внаслідок запального процессу.

Лімфангіт – запалення лімфатичних судин, виникає в зв'язку з розповсюдженням інфекції від вогнища запалення. Має вигляд рожевих смуг, болючих при дотику.

Лімфаденіт – запалення лімфатичного вузла, найближче розташованого до гнійника. Проявляється болючістю і збільшенням лімфатичного вузла у розмірі.

Тромбофлебіт – запалення вен, які забезпечують відтік крові з зони запалення. Це болючий інфільтрат по ходу вени у вигляді джгута з гіперемією шкіри над ним.

Загальні ознаки хірургічних інфекційних захворювань обумовлені всмоктуванням в організм продуктів розпаду гною, мікробних токсинів і їх впливом на ЦНС, центр терморегуляції. Проявляється високою температурою, головним болем, слабкістю, втратою апетиту, а також запальними змінами в аналізі крові (лейкоцитоз, підвищена ШОЄ, наявність острофазних білків). Цю запальну реакцію на гнійну інфекцію І.В.Довидовський назвав «гнійно-резорбтивною гарячкою». Вона буває нормергічна – адекватна, гіпоергічна – знижена, гіперергічна – підвищена (як правило, у людей з високим імунітетом).

Лікування хворих з хірургічною інфекцією має бути своєчасним, цілеспрямованим і складатися з місцевих і загальних заходів.

Місцеве лікування залежить від фази запального процесу.

В фазі інфільтрації призначаються теплові процедури, компреси з на пів-спиртовими розчинами, 20% демиксидом з антибіотиками, новокаїнові блокади з антибіотиками, іммобілізація.

В сумнівних випадках для визначення наявності гною користуються симптомами флуктуації, розм’якшення і діагностичною пункцією.

В фазі нагноєння:

– своєчасне розкриття гнійника на всю ширину і глибину з висіченням некротичних тканин. Обов’язкове взяття гною на бактеріологічне дослідження;

- адекватне дренування з застосуванням активної і пасивної аспірації змісту гнійника;

- промивання ран і порожнин водними розчинами антисептиків (хлоргекседин, хлорфіліпт, борна кислота, діоксидин, бетадін);

- надання функціонально вигідного положення ураженій ділянці або кінцівці (гіпсові лангетки, шина Белера).

Загальне лікування включає антибіотико-, дезінтоксікаційну, симптоматичну, фізіотерапевтичну терапію і іммунокорекцію.

Антибіотико терапія. Призначають антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини другого-четвертого покоління, аміноглікозиди, макроліти і т.д.) в/в, в/м в достатній концентрації не менш як на 7-10 діб; при ідентифікації мікроорганізму бажана зміна антибіотиків по чутливості. В тяжких випадках призначають декілька антибіотиків. А також одночасно протигрибкову терапію. Доповнюють антибіотико терапію місцевим введенням їх ендолімфатично або лімфотропно (в зону максимального розташування лімфатичних капілярів в міжпальцеві проміжки стопи або кисті). Перед призначенням антибіотику необхідно провести пробу на чутливість організму до нього.

Дезінтокаційна терапія складається з:

· інфузії глюкозо-сольових розчинів, розчинів Зінгера, реосорбілака, манітола, сорбітола;

· методів екстракорпоральної детоксикації:

а) плазмофорез (видалення токсичної плазми крові з організму і заміна її на донорську свіжеморожену плазму);

б) УФО крові;

в) надвенне лазерне опромінювання крові;

г) лімфосорбція, дренування грудного лімфатичного протоку;

д) штучний гемодіаліз;

е) перетоніальний діаліз.

Фізіо терапія. В стадії інфільтрації запалення призначається УВЧ, кварц, електрофозер з антибіотиком, новокаїном, димедролом. Після розкриття гнійника призначають електрофорез з ферментними препаратами (трипсин, хімотрипсин), йодистим калієм, антибіотиком; лазеротерапія; УВЧ. Після очищення рани для розсмоктування інфільтрації – СВЧ, парафінові аплікації.

Симптоматичне лікування направлене на відновлення порушених функцій організму і полягає в призначенні кардіотропних, сечогенних препаратів; препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію в тканинах (пентаксифілін, гепарин, ацитилсиліцилову кислоту), полівітамінів, протизапальних нестероїдних та десенсибілізуючих препаратів (лоратодін, діазолін), препаратів, підвищуючих регенерацію тканин (актовегін, ретоболіл).

Іммунокорекція проводиться за рахунок призначення:

- СМП;

- стафілококового імуноглобуліну;

- нормального імуноглобуліну людини;

- УФО крові, лазерного опромінення крові;

- левомізолу, ехіноцеї, поліоксідонія;

- активної імунізації стафілококовим анатоксином.

Роль середнього медичного персоналу при лікуванні хворих з хірургічною інфекцією надзвичайно велика. Вони відповідні за правила асептики під час проведення лікувальних заходів, здійснюють догляд за тяжко хворими, повинні вчасно розпізнати нагноєння рани або початок запального процесу.

Фельдшер має проводити санітарно-освітню роботу серед населення, навчає його правилам надання першої допомоги при мікротравмах і відкритих ушкодженнях. Фельдшер проводить також туалет рани, її первинну хірургічну обробку. Фельдшеру дозволяється розтинати поверхнево розміщені гнояки, проводити їх лікування залежно від фази ранового процесу. Виявивши ускладнення захворювання, фельдшер повинен своєчасно направити хворого на консультацію до хірурга.

Важливим фактором запобігання розвитку хірургічної інфекції є строге виконання санітарно-гігієнічного і проти епідеміологічного режиму як у відділеннях гнійної хірургії, так і у всіх лікувальних закладах, згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 31.07.78р. № 720.

Поняття про внутрішньо лікарняну інфекцію.

Поява антибіотико-резистентних форм мікроорганізмів як в макроорганізмі, так і в зовнішньому середовищі, зумовило виникнення в клінічній хірургії проблеми внутрішньо лікарняної госпітальної інфекції.

Внутрішньо лікарняна (нозокомінальна) інфекція- це інфекційне захворювання, яке виникло в результаті зараження в стаціонарі, незалежно від строку проявів симптомів захворювання (під час лікування чи після виписки); а також захворіння медичних працівників, виниклих в результаті зараження в лікарні.

Внутрішньо лікарняна інфекція – це інфекція, зараження якою відбулося в лікувально-профілактичному закладі.

По даним ВОЗ внутрішньо лікарняна інфекція (ВЛІ) виникає в середньому у 8,4% пацієнтів. По даним різних авторів в нашій країні вона складає від 2,9 до 10,2%. Найбільш вразливі – діти до року і люди, старші 65-річного віку.

В структурі ВЛІ хірургічних стаціонарів на першому місці – ранова інфекція (післяопераційні гнійно-септичні ускладнення), потім інфекції дихальних шляхів (бронхіти, пневмонії), особливо у відділеннях реанімації, і інфекції сечовивідних шляхів.

В США інфекції хірургічних ран складають 29% госпітальної інфекції, інфекції сечовидільної системи – 45%, пневмоній – 19%.

Неповний облік ВЛІ в нашій державі пов’язаний з відсутністю нормативних документів з чітким визначенням критеріїв виявлення цих захворювань.

ВЛІ розділяють на дві групи:

І – викликані облігантними патогенними мікроорганізмами і пов’язані з заносом збудника в лікарню (бактеріоносійство), або зараження персоналу при роботі з інфекційним матеріалом (дитячі інфекції – кір, краснуха, вітрянка; кишкові захворювання – сальмонельоз, дизентерія; гепатити В, С). Їх доля становить 15%.

ІІ група захворювань, визвана умовно патогенними мікроорганізмами, становить 85%. Серед збудників домінує стафілокок, стрептокок, клепсіела, протей, кишкова паличка, гриби роду Candida.

ВЛІ, як правило, викликані госпітальними штамами мікроорганізмів з множинною стійкістю до лікарських препаратів, високою вірулентністю і резистентністю до несприятливих факторів – висушування, дії УФО-проміння, дезпрепаратів.

У відділеннях гнійної хірургії можливо перехресне інфікування окремими збудниками.

Треба зауважити, що для кожного стаціонару виділення збудника госпітальної інфекції є строго специфічним і не є постійним (через деякий час він змінюється під дією антибіотиків, проведених профілактичних заходів, виконання правил асептики і антисептики).

Шляхи передачі ВЛІ:

1 – повітряно-крапельний (розповсюдження стафілокока, стрептокока через аерозолі в фізіотерапевтичних кабінетах, кондиціонери зі зволоженням повітря, вентиляційні системи, а також подушки, покривала, матраци)

2 – контактно-побутовий шлях здійснюється через ліжкову білизну, дихальну апаратуру, вологі щітки, сціджене материнське молоко, інфіковані руки персоналу. Має значення при передачі грам негативних бактерій.

3 – харчовий (порушення технології приготування їжі, бактеріоносійство персоналу, інфековане сціджене молоко при докормі)

4 – штучний або артифіціальний шлях, пов’язаний з діагностичними втручаннями (постановка внутрішньовенних, сечових, шлункових катетерів, проведення фіброгастроскопії, колоноскопії і т.д.)

5 – парентеральний – через заражені препарати крові.

Найбільш схильні до захворювання - процедурні сестри, працівники відділення реанімації, гемодіалізу, станцій переливання крові, персонал, пов’язаний з предстерилізаційною очисткою і стерилізацією забрудненого кров’ю чи іншими секретами інструментарію і білизни.

Економічні збитки, викликані ВЛІ, великі і складаються із затрат на допоміжне лікування, діагностику, збільшення строків лікування. Соціальні збитки – в підвищенні смертності та інвалідності.

Велику роль у профілактиці ВЛІ відіграє середній медичний персонал:

- виконуючи правила асептики в роботі;

- використання змінного одягу та взуття;

- робота в перев’язочних в масках, шапочках, рукавичках;

- обробка перв’язочного стола після кожного хворого;

- передстерилізаційна обробка інструментів;

- стерилізація предметів догляду за хворим;

- черговість при перев’язках (спочатку «чистих», а потім гнійних);

- робота в рукавичках з препаратами крові і при заборі крові;

- дотримання правил асептики при догляді за катетерами;

- перевірка кожного дня правил зберігання харчових продуктів в холодильниках і тумбочках.

Порушення правил санітарної гігієни і догляду за хворими у відділенні гнійної хірургії, підтверджує правило: «Дрібниць в хірургії не буває».

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые во­рота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи (рис. 10-1).

Грыжевые ворота— врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апонев­ротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стен­ки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнооб­разными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличива­ет риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значитель­ными их размерами.

Грыжевой мешокформируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».

Рис. 10-1. Внешний вид (А) и составные элементы грыж (Б) передней брюшной стенки:

1 — послеоперационная вентральная грыжа;

2 — правосторонняя паховая грыжа;

3 — оболочки грыжи;

4— грыжевой мешок;

5 — грыжевые ворота;

6 — грыжевое содержимое — прядь большого сальника и петля тонкой кишки.

Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врождённым и при­обретённым. Мешок при врождённой грыже представляет собой не­заросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины. Приобретённый грыжевой мешок представляет собой вновь образо­ванное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка— наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые воро­та орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка лег­ко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимоепредставляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.

Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи.Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.

Различают наружные и внутренниегрыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутрен­ние грыжи распознают, как правило, во время операции при непро­ходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

• При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной по­лости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брю шины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыже, вой мешок. Внутренние органы через повреждённую брюшную стен­ку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наруж­ная эвентрация).

• Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпаде­ние прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

• Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого мешка.