Ятрогенна патологія та її місце в структурі несприятливих результатів медичних втручань.

Date: 2014-03-22; view: 1539.

Комплексний теоретико-правовий розгляд проблем дефектів надання медичної допомоги був би неповним без висвітлення питань, пов'язаних з правовою кваліфікацією ятрогенних патологій (ятрогеній). У перекладі з грецького (від iatros - лікар, gennum - створювати, породжувати), ятрогенії можна представити як захворювання, породжені лікарем. На сьогодні відсутня чітка і зрозуміла позиція як юристів, так і медиків щодо місця і ролі ятрогеній у структурі дефектної роботи медиків і несприятливих результатів медичних втручань.

У юридичній і медичній літературі висвітлення ятрогеній здійснюється з різних позицій. Часто під ятрогеніями розуміють всі несприятливі результати спілкування пацієнтів з лікарями, тим самим піддаючи сумніву правомочність терміну "дефект надання медичної допомоги". В той же час зустрічається відношення до ятрогенії як до злочинів медичних працівників, маючи на увазі наявність наміру в ятрогенних діях і необхідність притягнення таких медиків до кримінальної відповідальності. Є прихильники первинного значення поняття ятрогенії, коли під останньою розуміли несприятливі прояви у хворих, викликані реакцією на неправильно інтерпретовані слова лікаря або порушеннями психологічного контакту між пацієнтом і медиком.

Перш за все необхідно зазначити, що ятрогенія - не конкуруюче поняття дефекту надання медичної допомоги. Під ятрогенією необхідно розуміти нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці.

Використання у щоденній практиці такого визначення надає можливість чіткої кваліфікації правової суті виникаючого патологічного стану. Перш за все необхідно вказати на новий характер захворювання, якого раніше, до медичного втручання, не було. Ятрогенне захворювання - це не ускладнення, це за механізмом розвитку не зв'язаний з основним захворюванням стан. Важливо зазначити, що дії медика при ятрогенії характеризуються відсутністю наміру на здійснення ятрогенних дій. Варто вказати, що патологічні реакції можуть бути викликані як неправильними, так і правильними в своїй основі медичними діями. Як приклади, що характеризують таку ситуацію, можна привести наступні:

— пошкодження ребер при непрямому масажі серця з метою збереження життя;

— порушення цілісності тканини печінки при діагностичній біопсії.

Представлений підхід до визначення і основних ознак ятрогеній як у медичній, так і в медико-юридичній практиці дозволить більш якісно визначати і кваліфікувати виникнення патологічних станів у пацієнтів у процесі надання їм медичної допомоги.

Однією з провідних класифікаційних основ є Міжнародна статистична класифікація хвороб, травм і причин смерті (МКХ), яка періодично (1 раз в 10 років) переглядається під керівництвом ВООЗ. МКХ є нормативним документом, що забезпечує єдність методичних підходів і міжнародну відповідність матеріалів. Річ у тім, що, на відміну від раніше існуючої моделі, в цій класифікації як основний діагноз присутня значна кількість ятрогеній. Таким чином, існує достатньо підстав вважати, що понад двох розділів Міжнародної класифікації хвороб містять перелік діагнозів, пов'язаних з ятрогенними пошкодженнями:

1. Ускладнення хірургічних і терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (Т80-Т88);

2. Ускладнення терапевтичних і хірургічних втручань (Y40- Y84).

У Класі XIX передбачені рубрики (Т80-Т88) для деяких ускладнень, пов'язаних з хірургічними та іншими процедурами. Наприклад, хірургічні інфекції, ускладнення механічного походження, пов'язані з імплантованим пристроєм, шок та інше. Більшість класів, що належать до систем органів, також містять рубрики для кодування станів, які виникли або як наслідок спеціальних процедур і технічних методик, або як результат видалення органу. Наприклад, синдром лімфатичного набряку після мастектомії, післярадіаційний гипотиреоз. Деякі стани (наприклад, пневмонія, емболія легенів), які можуть виникнути в післяпроцедурному періоді, не розглядаються єдиними у своєму роді захворюваннями і тому кодуються звичайним способом, але факультативний додатковий код рубрики Y83-Y84 може бути доданий з метою ідентифікації зв'язку з медичною процедурою.

Інтеграційні процеси, що відбуваються в Україні впродовж останнього десятиліття, позначаються і на системі охорони здоров'я. Принципи і підходи, прийняті в МКХ X перегляду, значною мірою повинні застосовуватися і в Україні. В зв'язку з цим, безумовно, ті патологічні стани, які виникли в результаті терапевтичного або хірургічного втручання (за вказаною класифікацією, як підгрупи даних розділів, містяться ускладнення після прийому лікарських засобів, інфузій і т.п.), повинні бути віднесені до ятрогеній. При цьому правова кваліфікація ятрогеній повинна будуватися за іншим принципом. В основі і визначення, і юридичної оцінки ятрогеній повинні бути такі критерії, як наявність вини, причинно-наслідковий зв'язок, визначення правомірності медичного ризику.

За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності. Наявною є парадоксальна діалектична ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негативні, ніж основне захворювання. Залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньолікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопераційні захворювання - ось далеко не повний перелік ситуацій, при яких необхідно враховувати ятрогенні чинники.

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:

— недосконалість самої медицини;

— невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

— необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.

Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

— недостатність професійних навиків медичного працівника;

— невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

— незацікавленість в оцінці стану хворого;

— інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

Всі ці обставини свідчать про необхідність продуманого і зваженого підходу при правовому аналізі ятрогенного пошкодження. Емоційне забарвлення, яке часто присутнє при інтерпретації станів, викликаних лікарськими діями, повинне відійти на другий план. В основі правової кваліфікації повинні бути: вивчення початкового стану хворого, аналіз причинно-наслідкового зв'язку і його чинників, правильна оцінка медичного ризику і шкоди стану здоров'я. При такому підході до ятрогеній буде можливість адекватної і правильної правової кваліфікації, що враховує все різноманіття проявів нових патологічних станів, викликаних лікарськими діями.

Ятрогенні захворювання часто роблять пацієнтів інвалідами, потенційно знижують якість життя і зменшують її тривалість. Необхідність оптимальної класифікації ятрогеній, що відображає передові медичні і адекватні юридичні аспекти, не викликає сумнівів. Найбільш оптимальною і визнаною серед медичної громадськості класифікацією ятрогеній можна вважати запропоновану патологоанатомом, професором В. Некачаловим (1998 p.), яка враховує місце ятрогеній у структурі діагнозу. Відповідно до неї, виділяють 3 категорії ятрогеній:

І патологічні процеси, що патогенетично не пов'язані з основним захворюванням або його ускладненням і не відіграють істотної ролі в загальній танатологічній оцінці випадку;

ІІ патологічні процеси, що обумовлені медичним впливом, проведеним за показаннями і виконаним правильно;

ІІІ патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, зокрема обумовлені неадекватними, помилковими або неправильними медичними діями, такими, що з'явилися причиною летального результату.

Особливості правової регламентації медичної діяльності вимагають зваженого підходу до визначення головних критеріїв, на основі яких повинна будуватися класифікація ятрогенних ускладнень. У рамках медичного права виправдано попереднє теоретико-правове осмислення критеріїв класифікації ятрогеній. Доцільно як основу використовувати комплексний підхід, що враховує як вірогідну причину розвитку, так і етап медичної допомоги, на якому сталася ятрогенія. Подібний підхід дозволить більш кваліфіковано підходити до юридичної оцінки ятрогенного захворювання і ролі в ньому медичного персоналу. Таким чином, з позицій сучасного розвитку медичного права, необхідно розрізняти такі види ятрогеній:

1. Діагностичні:

— невстановлений діагноз;

— дефекти виконання діагностичних процедур;

— гіпердіагностика, тобто визначення неіснуючих ознак і захворювань.

2. Лікувальні:

— дефекти виконання лікувальних процедур (напр., кровотечі при ендоскопічних операціях);

— пошкодження органів або тканин при операції;

— залишення інструменту в порожнині тіла;

— радіаційне ураження при променевій терапії.

3. Профілактичні:

— несприятлива реакція організму на профілактичні щеплення;

— негативний вплив зовнішніх чинників (засоби масової інформації, гігієнічне виховання);

— погрішності в проведенні профілактичних заходів.

4. Фармацевтичні:

— наслідки неправильного застосування медикаментів;

— порушення режиму прийому або дозування;

— призначення не показаних при даному захворюванні лікарських засобів.

5. Інформаційно-деонтологічні:

— слова медичного працівника, що неправильно тлумачать;

— недостатня інформація у пацієнта щодо свого захворювання;

— відступ медика від належних правил взаємин з пацієнтом;

— порушення режиму збереження лікарської таємниці.

Зупиняючись на співвідношенні ятрогеній з несприятливими результатами медичних втручань, необхідно зазначити особливу важливість поставленого завдання. Якщо ми всі випадки несприятливих результатів розглядатимемо як ятрогенії, то при такому підході останні увібрали б у себе все різноманіття дефектної роботи лікарів. Суспільство у такому разі мало б ситуацію, при якій існує велика спокуса перекласти всі соціальні, організаційні, економічні та інші труднощі охорони здоров'я на плечі медичних працівників. Тоді лікарі зіткнуться з економічною (позовні вимоги пацієнтів) і юридичною (можлива відповідальність) складовими, що обумовлять невигідність впровадження нових методів лікування, медичних експериментів, інших способів допомоги пацієнтам, які мають потенційну небезпеку ускладнень і несприятливих результатів. У такому разі еволюційний розвиток медицини відбуватиметься із значними труднощами, однією з причин яких є неопрацьованість правового регулювання надання медичної допомоги.

Розглядаючи сучасний стан ятрогеній, їх зв'язки з дефектами надання медичної допомоги, відношення до них права, необхідно ще раз підкреслити, що ятрогенні патології патогенетично (за механізмом розвитку) не пов'язані з основним захворюванням.

Розгляд медико-правових особливостей кваліфікації ятрогенних пошкоджень виглядав би неповним у разі відсутності аналізу основних проблем ятрогеній і пошуку шляхів їх вирішення. З погляду вивчення медичного права необхідно висвітлити дві проблеми, що виникають у разі ятрогенного пошкодження:

1) критерії правомірності ятрогенії;

2) питання економічних аспектів правових наслідків ятрогеній.

Розглядаючи критерії правомірності надання медичної допомоги і, відповідно, обставини, за яких лікар не може бути звинувачений у настанні несприятливого результату і ятрогенії, можна виділити такі основні умови, які будуть критеріями правомірності ятрогенії:

— отримана інформована добровільна згода хворого на медичне втручання;

— медична допомога була надана відповідно до стандартів (протоколів) лікування хворих на таку патологію, а за відсутності таких - відповідно до канонів медичної науки і практики;

— вибраний найбільш оптимальний і найменш інвазивний метод діагностики (лікування), здатний привести до ятрогенії;

— враховані індивідуальні характеристики і особливості стану здоров'я конкретного хворого;

— належним чином і своєчасно ведеться медична документація;

— у всіх необхідних випадках здійснюються консультації пацієнта іншими фахівцями, дотримуються права пацієнта.

Відмічені тут особливості дають підстави говорити про те, що ятрогенії — це і правові проблеми системи охорони здоров'я. Особливе значення, зважаючи на різноманіття агресивних медичних чинників, відіграють лікарські засоби, які застосовуються в переважній більшості медичних втручань. Дійсно, велика кількість лікарських засобів, що з'являються зараз на ринку медичних послуг, містить у собі крім користі також і значну кількість ускладнень, що виникають часто у вигляді алергічних реакцій. Збільшення частоти виникнення ятрогенних ускладнень, розвиток медицини і паралельне збільшення значущості медичних втручань як ятрогенних чинників примушують суспільство по-новому, комплексно, сприймати всю систему надання медичної допомоги.

Список джерел:

1. Сергеев Ю.Д. Медицинское право : учебный комплекс : в 3 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 784 с.

2. Стеценко С.Г., Стеценко В.Ю., Сенюта І.Я. Медичне право України: Підручник / За заг.ред. д.ю.н., проф.. С.Г. Стеценка. – К.: Всеукраїнська асоціація видавців «Правова єдність», 2008. – 507 с.

3. Сенюта І.Я. Захист прав суб’єктів медичних правовідносин / Бюлетень Міністерства юстиції України. – 2011. – №4 (квітень). – С. 11-18.

4. Права людини в сфері охорони здоров’я: практичний посібник / Берн І., Езер Т., Коен Дж., Оверал Дж., Сенюта І. / За наук.ред. І. Сенюти. – Львів: Вид-во ЛОБФ «Медицина і право», 2012. – 552 с.

5. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2003. - С. 242-276.

6. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2004. - С. 276-305.

7. Громов А.П. Оценка неблагоприятного исхода лечения // Врач. - 1993. - № 3. - С. 45-48.

8. Кондакова Н. Врачебные ошибки и их анализ: еще один взгляд на проблему // Качество медицинской помощи. - 2000. - № 1. - С. 3.

9. Малеина М.Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Совет. госуд. и право. - 1984. - № 9. - С. 127-130.

10. Мельников B.C. Отдельные аспекти проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи // Проблемы экспертизы в медицине. 2002.-3S61.-C. 8-12.

11. Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов // Судебно-медиц. эксперт. - 2000. - №2. -С. 14-18.

12. Сашко С.Ю., Балло A.M. Юридическая оценка дефектов оказания медицинской помощи и ведения медицинской документации. СПб.: БиС, 2001. - 158 с.

13. Сергеев В.В., Захаров С.О. Медицинские и юридические аспекти врачебных ошибок // Здравоохранение РФ. - 2000. - №1. - С. 7-9.

14. Стеценко С.Г. Дефекти оказания медицинской помощи: проблеми юридической квалификации и экспертизы // Российский следователь. - 2002. - №5. - С. 7-11.

15. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. - С. 525-543.

16. Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационньїе и правовьіе аспектьі. — СПб.: ДНК, 2002.-80 с.

17. Томилин В.В., Соседко Ю.И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ // Судебно-медиц. зксперт. 2000. - № 1. - С. 3-5.

18. Беликов Е. Ятрогения: как ее квалифицировать? // Медиц. газета. - 1998. - 24 июня. - С. 7.

19. Вишняков Н.И., Рыбакова М.Г. и др. К проблеме ятрогенной патологии // Здравоохранение РФ. - 2001. - №5. - С. 9-11.

20. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. "Этюды критической медицины", т. 4. - Петрозаводск: ПетрГУ, 1998. -С. 184-192.

21. Караваева Е.И. Ятрогенные заболевания: медико-правовая классификация и основания привлечения к ответственности // Медицина и право - 2002. Сборник материалов международной научно-практической конференции / Под ред. проф. Ю.И. Григорьева. - Москва-Тула, 2002. -С. 60-62.

22. Микиртичан Г.Л., Суворова Р.В., Шепилов В.В. Проблема ятрогенных заболеваний в системе оценки качества медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 3. - СПб., 1998. -С. 105-108.

23. Некачалов В.В. Ятрогения. (Патология диагностики и лечения). - СПб., 1998. - 42 с.

24. Пристансков В.Д. Теоретические и методологические проблемы расследования ятрогенных преступлений: Автореф. дис.... канд. юрид. наук. - СПб., 2000. - 21 с.

25. Пристансков В.Д. Ятрогенные патологии: медицинские и правовые аспекты проблеми // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-Й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2004.-С. 200-203.

26. Федоров В.В., Пристансков В.Д. Ятрогенная патология. Медицинские и правовые аспекты // Мир медицины. - 1998. - № 7. - С. 6-7.

27. Федоров В.Д., Саркисов Д.С. О понятии "ятрогенные заболевания" // Судебно-медиц. эксперт. - 1992. С. 3-8.