Г. Урывчиков - 2оо4 г

Date: 2014-02-26; view: 710.

УЧЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ

В наступному питанні ми розглянемо типи відношення людини до свого здоров'я.

Ставлення до здоров'я це система індивідуальних, вибіркових зв'язків особистості з різними явищами навколишньої дійсності, які сприяють або, навпаки, загрожують здоров'ю людей, а також певна оцінка індивідом свого фізичного і психічного стану.

Ставлення до здоров'я один з елементів самозберігаючої поведінки. Володіючи всіма характеристиками, що властиві психічному ставленню, воно містить три основні компоненти: когнітивний, емоційний і мотиваційно-поведінковий.

Когнітивний компонент характеризує знання людини про здоров'я, розуміння ролі здоров'я в її життєдіяльності, знання основних чинників, які негативно або позитивно впливають на власне здоров'я тощо.

Емоційний компонент відображає переживання і відчуття людини, пов'язані із станом її здоров'я, а також особливості емоційного стану, що обумовлені погіршенням фізичного або психічного самопочуття людини.

Мотиваційно-поведінковий компонент визначає місце здоров'я в індивідуальній ієрархії цінностей людини, особливості її мотивації у області здорового способу життя, а також характеризує особливості поведінки у сфері здоров'я, ступінь дотримання здоровому способу життя, особливості поведінки у разі погіршення здоров'я.

Ставлення до здоров'я одне з центральних, але поки що дуже слабо розроблених питань психології здоров'я.

Виділяють основні типи відношення людини до свого здоров'я:

індивідуальний; активний; пасивний; байдужий.

Пасивний тип відношення людини до свого здоров'я пов'язаний з недостатнім рівнем знань про здоров'я. Пасивне ставлення - це небажання вживати необхідні заходи зміцнення, підтримання та покращення свого здоров'я.

Для того, щоб бути здоровим і не втратити цей дорогоцінний дар потрібно оволодіти валеологічними знаннями і з самого дитинства вести ЗСЖ.

Период новорожденности продолжается со дня рождения до 28-го дня жизни.

В этот период продолжается совершенствование всех органов и систем, происходит адаптация к новым условиям, к новой для него жизненной среде. В быстром и безболезненном приспособлении новорожденного к внеутробным условиям большое значение имеет его зрелость. Ее критерии: гестационный возраст 38-40 нед, длина - более 45 см, масса - более 2500 г. Клиническими критериями зрелости являются розовый цвет кожи, достаточное развитие подкожного жира, наличие пушковых волос только на плечевом поясе, на верхних отделах спины, длина волос на голове - 2-3 см, плотные хрящи ушных раковин и носа, твердые ногти, которые на пальцах рук заходят за кончики последних /ногтевое ложе выполнено/, место отхождения пуповины расположено на середине между лоном и мечевидным от- ростком. У мальчиков яички в мошонке /как правило/, у девочек - большие половые губы прикрывают малые. Морфологически зрелый доношенный ребенок, как правило, зрелый и функционально: хорошо удерживает температуру тела (при адекватной температуре окружающей среды), у него имеются выраженные сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы (см. ниже), устойчивый и правильный ритм сердцебиений и дыхания, он не срыгивает, проявляет достаточную двигательную активность (совершает перодически "червеобразные" движения конечностями), издает громкий эмоциональный крик, эмоционально реагирует на сильный свет, звук, осмотр, голод.

Во врачебной практике вам придется иметь дело и с определением живорождености, т.е. ребенок должен иметь хотя бы один из 4 признаков жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение (частота сердечных сокращений), пульсацию пуповины, произвольное движение мышц.

ИЛИ: Определение Комитета экспертов ВОЗ (1974): "Живорождение - полное удаление или изъятие из матери продукта зачатия (независимо от течения беременности, отделилась или нет плацента, перевязана или нет пуповина), к-рый после отделения дышит или имеет функциональные признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.

При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденым. Если у родившегося ребенка (вне зависимости от срока гестации) есть хотя бы один из перечисленных признаков ему оказывается реанимационная помощь (см. след.лекцию).

Чтобы быть застрахованным от отклонений в соматическом и душевном развитии он должен быть и жизнеспособным.

Жизнеспособность зрелого новорожденного оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин после рождения. Оценка через 1 минуту после рождения (здорового зрелого новорожденного) помогает определить вероятность асфиксии и подтвердить необходимость реанимационных мероприятий...

Но низкую оценку по Апгар через минуту после рождения (4-6 баллов) могут иметь дети, рожденные в состоянии кардиореспираторной депрессии (КРД). КРД при рождении - синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые минуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение центральной нервной системы, при отсутствии в крови пшеркапнии, нередко и гипоксемии. Через 5 мин такие дети имеют оценку в 7 баллов и выше и нуждаются только в оптимальной организации условий окружающей среды и временной дыхательной и/или другой поддержке. Им не нужна жидкостная и фармакотерапия;... оценка по Апгар через 5 мин здорового новорожденного подтверждает его жизнеспособность.

При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте не достигает 7 баллов + имеются клинические признаки 2 стадии шока, требующие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Тяжелую асфиксию диагносцируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока 2 или 3 стадии (т.е. признаки полиорганного поражения), требовавшие инфузионной теоапии с применением инотропов более часа (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты (подробнее см. лекцию по неонатальной патологии).

Для ребенка, которому проводятся реанимационные мероприятия, оценка по Апгар определяет их эффективность. Она таким детям повторяется каждые 5 мин до окончания реанимационных мероприятий.

Как уже говорилось, период новорожденности - это время, когда у ребенка завершаются физиологические процессы, связанные с адаптацией к новым условиям внешней среды...

В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию в момент схваток, большие физические нагрузки ("болевая атака") при выходе из утробы матери по ее родовым путям (например, при головном предлежании в момент схваток давление на 1 смЗ поперечника позвоночника достигает 12о кг и более), и состояние его в момент схваток сравнивают с состоянием ныряльщика при погружении в воду. После рождения условия жизни ребенка радикально изменяются: он сразу попадает в совершенно иную окружающую среду, где значительно более низкая температура, чем внутри матки, появляются поля гравитации и множество тактильных, звуковых, зрительных, вестибулярных и других раздражителей, становится необходимым иной тип дыхания и иной способ получения питательных веществ, что требует перестройки практически всех функциональных систем организма.

Процесс приспособления сопровождается появлением/развитием так называемых физиологических /переходных, пограничных, транзиторных/ состояний. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденных, хар-но не только то, что они возникают на границе двух перодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что, обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях могут принимать патологические черты (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода жизни и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний). Например, физиологическая для доношенных новорожденных гипербилирубинемия (в пределах 171-205 мкмоль/л) у детей с экстремально низкой массой при рождении и СДР может вызвать билирубиновую энцефалопатию. Следует отметить, что не все пограничные состояния развиваются у каждого ребенка и, более того, некоторые из них - только у недоношенных, нез­релых детей (например, транзиторная гипераммониемия и гипертирозинемия). Многие пограничные состояния проявляются лабораторными феноменами, реакциями без клинических проявлений, но вместе с тем их следует знать, т.к. они предрасполагают к определенным патологическим процессам.

Прежде всего это "синдром только что родившегося ребенка", как первичная ориентировочная реакция мозга на обилие внешних и внутренних раздражителей - мгновенное обездвиживание на несколько секунд с появлением далее глубокого вдоха, крика, возбуждения шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. В течение следующих 5-6 мин ребенок активен, зрачки его расширены. И говорят, что именно в этот период происходит запечатление в памяти ребенка отличительных черт воздействующих на него жизненно важных стимулов и объектов -импринтинг.

Состояние (степень зрелости, функции) центральной нервной системы оценивают путем определения следующих рефлексов:

Хоботковый /выпячивание губ при поколачивании около угла рта/, поисковый /при раздражении кожи щеки ребенок поворачивает голову в сторону раздражителя/, ладонно-ротовой /раскрытие рта при надавливании на внутреннюю поверхность ладони/, хватательный /при раздражении внутренней поверхности ладони охватывает предмет, которым вызвано раздражение/, причем это схватывание может быть настолько значительным, что, если вложить в его ладони пальцы ваших рук ребенка можно приподнять.

Симметричное охватывающее движение рук с последующим разведением их в стороны при резком выпрямлении ножек в коленных и тазобедренных суставах определяют положительный рефлекс Моро.

Феномен "ползания" считается положительным, если при положении на животе ребенок "отталкивается" от подставленной к стопе ладони иссле­дователя или другого предмета. Положительный рефлекс "опоры" заключается в выпрямлении ножки при раздражении подошвы ребенка, взятого подмышки, поверхностью стола, одеяла и т.п. Развитием данного рефлекса является "автоматическая ходьба", когда имитация ходьбы достигается путем попеременного раздражения подошв.

Наряду с другими /менее популярными/ эти рефлексы отражают особенность функционирования центральной нервной системы именно на данном этапе развития и по мере созревания нервной системы /с миелинизацией, созданием связей и т.п. - см.учебник/ эти рефлексы исчезают /в течение 2-4 мес/ и потому получили название физиологических. Использование их, а также других рефлексов (последнее более приемлимо для исключения уровня повреждения нервной системы) при так называемой транзиторной неврологической дисфункции.

С особенностями функционирования центра теплорегуляции связаны изменения температуры тела у новорожденных.

Т.к. скорость потери тепла у новорожденных в 4 раза превышает таковую у взрослого человека за счет относительно большей поверхности тела, испарения с поверхности влажной кожи, большого минутного объема дыхания и т.д. через 30-60 мин после рождения температура у ребенка может снизиться на 1,5-2 градуса, что получило название транзиторной гипотермии. С целью профилактики значительного переохлаждения ребенок принимается не только в стерильную, но и в оптимально подогретую пеленку, манипуляции проводятся на подогреваемом столике под лучистым источником энергии, а температура воздуха в родильном зале не должна быть ниже 24 градусов

Считаю полезным на примере этого состояния подчеркнуть, что в быстром и безболезненном приспособлении новорожденного к внеутробным условиям значение имеет не только его зрелость, но и правильное внутриутробное развитие организма. Появившиеся во время этой адаптации дополнительные раздражения и повреждающие факторы могут трансформировать "физиологические" состояния в патологические синдромы. Так, гипотермия может вызвать апноэ, гипоксемию, гипогликемию и ацидоз у новорожденного, а переохлаждение недоношенного, незрелого ребенка может привести к развитию склеремы, склередемы.

Касаясь гипербилирубинемии (см. ниже), это может быть проиллюстрировано следующим: Оптимальной для новорожденного является температура а 22-24 град (см. ниже). Ежели она ниже, то "господь" подумал и об этом и перед рождением запрограммировал ему "рюкзачок" в виде бу­рого жира, чтобы "подтопить изнутри"... Но, расщепление бурого жира сопровождается накоплением конкурентов билирубина за связь с глюкуроновой кислотой и другими веществами в печени; она отвлекается от связывания свободного билирубина, его детоксикации и он начинает накапливаться в опасной концентрации.

Наоборот, на 3-5 день несовершенство терморегуляции может проявиться транзиторной гипертермией с подъемом температуры до 38-38,5 град, и более. Ребенок при этом беспокоен, жадно пьет, у него можно обнаружить сухость слизистых оболочек, а иногда и другие признаки обезвоживания. В генезе ее предполагается реакция организма ребенка на эндотоксин кишечной палочки.

Т.к. новорожденный более уязвим, чем дети остальных периодов детства, то при развитии гипертермии у ребенка полезным является поиск возможной причины перегревания /переукутывание, нахождение кроватки ребенка около батареи отопления, под прямыми солнечными лучами и т.д/, дефицита жидкости в меню ребенка. С целью коррекции более оп­равданы мероприятия по физическому охлаждению /ребенка оставляют свободным от пеленок, конечно, под контролем систематического измерения температуры/, назначение дополнительного количества жидкости /до 50-100 мл внутрь/. Лишь в редких случаях прибегают к антипиретикам, внутримышечному введению анальгина.

Прекращение обменных процессов через плаценту после рождения вызывает необходимость активизации разных органов и систем: дыхания - для обмена кислорода и углекислого газа через легкие, пищеварения - для питания, почек - для выведения шлаков и поддержания биохимического гомеостаза, печени - дня нейтрализации и выведения токсичных веществ, иммунной системы - для защиты от инфекции, и т.д.

После того как ребенок сделает первый вдох устанавливается транзиторная /на протяжении 2-3 дней/ гипервентиляция. Она направлена на компенсацию ацидоза. Но, при длительном тахипноэ, шумном выдохе, втяжении податливых - мест грудной клетки, раздувании крыльев носа необходимо обследование - на предмет задержки феталъной жидкости в легких, аспирации околоплодных вод, пневмонии, болезни гиалиновых мембран, пневмоторакса, пороков развития легких, дыхательных путей, сердца... Периодически дыхание осуществляется по типу гаспс - ребенок делает глубокий вдох, а выдох несколько затруднен /по типу первого дыхательного движения/... но, апноэ должно быть настораживающим симптомом в отношении системных инфекций, менингита, заболеваний центральной нервной системы (врожденные пороки развития, кровоизлияния), обструкции дыхательных путей (аспирация или анатомические дефекты). Отражением перехода с фетального на зрелый тип кровообращения /при котором происходит закрытие 6 фетальных каналов кровотока - вначале функционально, а потом и анатомически/ является транзиторное кровообращение (лево-правое шунитрование), сопровождаемое цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых детей в первое время после рождения.

Но, цианоз в сочетании с дыхательными нарушениями кроме перечисленных выше причин (приводящих к респираторным нарушениями, апноэ) и врожденных пороков сердца, других форм сердечной патологии (см. соответствующую лекцию) может быть признаком гипотермии, эритроцитоза,

Транзиторными могут быть гиперволемия и полицитемия (без или с нарушением микроциркуляции) и гиперфункция миокарда и нарушения его метаболизма (см. лекцию по неонатальной и млад кардиологии)

Функционирование пищеварительной трубки начинается с выделения в течение 1-2, реже 3 дней мекония /первоначального кала/ - густой, вязкой массы желто-зеленого цвета /типа мяготи сливы или джема/. Далее стул становится более частым, а кал негомогенным как по консистенции /комочки, слизь, жидкая, .часть/, так и по окраске /участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми/, более водянистый Людное пятно на пеленке вокруг каловых масс/, при микроскопии обнаруживаются слизь, лейкоциты /до 30 в п/зр /, жирные кис­лоты. Такой стул отражает транзиторный катар кишечника /или физиологическую диспепсию/ и связан с первичной микробной колонизацией кишечника, своеобразного дисбактериоза (который предлагается выделять и в самостоятельное пограничное состояние), а также переходом на лактотрофный характер питания. При физиологическом характере адаптации через 2-4 дня стул /без лечения/ становится гомогенным по консистенции /кашицеобрагоным/ и окраске /желтым/. При микроскопии уже не обнаруживают кристаллов жирных кислот, количество лейкоцитов снижается до 2о и 1о в п/зр. Реже встречается транзиторная функциональная непроходимость.

Транзиторной /и в какой-то степени компенсаторной - на фоне физиологичного для детей первых дней жизни голодания, больших потерь жидкости с дыханием/ является неотальная олигурия /из-за низких кровотока, скорости кпубочковой фильтрации, каяальцевой реабсорбции и секреции, а также несовершенства саморегулирующей функции/. У 99% здоровых новорожденных моча может не выделяться в течение 24 ч, а у 93% - в течение первых 48 ч жизни. Через 48 ч после рождения моча выделяется в количестве 3-4 мл/кг/ч

Также у всех новорожденных встречается аяьбуминурия/портеинурия (следствие повышенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев). "Пугающей" может стать появление в 1-ю неделю жизни инфарктной мочи - желто-кирпичного цвета, мутноватой, оставляющей нередко на пеленке "черничные" пятна. "Инфаркт" заключается в отложении мочевой кислоты в вида кристаллов в просвете собирательных трубочек и в ductus papillaris (т.е. является дисметаболической нефропатией) и развивается у 25-Зо% новорожденных. Причиной повышенного выделения мочевой кислоты является катаболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток в это время /в основном лейкоцитов/. В осадке мочи могут обнаруживаться (до середины 2-й недели) гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты, эпителий.

В связи с катаболической направленностью обменных процессов, дефицитом молока и жидкости /в период становления лактации у женщины/ у ребенка в первые дни развивается транзиторная потеря массы /с максимумом на 3-4-й день/. При благоприятном течении беременности данным ребенком, родов, оптимальных условиях вскармливапния и выхаживания у здоровых новорожденных убыль не превышает 6%. Может быть некоторая жадность при сосании и нерезко выраженное беспокойство.

И снова о правильности внутриутробного развития как условии нормальной адаптации. Несмотря на то, что после рождения новорожденный начинает свою сравнительно "самостоятельную" жизнь и его зависимость от матери уменьшается, взаимосвязь "мать-плацента-плод" отражается на развитии новороженного. Т.е. при большей потере массы необходимо иметь в виду не только дефицит молока, но и состояние ребенка, состояние его систем усвоения, метаболизма (их зрелость).

Восстановление массы тела обычно наступает с 6-7-го дня /50-60% новорожденных/ и до 14-дня для остальных /которые считаются здоровыми/

Транзиторные изменения кожных покровов могут быть представлены прежде всего простой эритемой в виде реактивной красноты кожи после удаления первичной смазки, после первой ванны. Эритема наиболее ярка на 2-е сутки, далее ее интенсивность снижается и полностью эритема исчезает к концу 1-й недели жизни.

У детей с наиболее яркой эритемой на фоне угасания /обычно на 3-5-й день жизни/ появляется крупно-пластинчатое шелушение кожи. Оно чаще наблюдается на животе и груди. Особенно обильным бывает шелушение у преждевременно родившихся и незрелых детей

В отличие от простой эритема токсическая характеризуется появлением у 2о-3о% новорожденных на 2-3-й день жизни красноватых, слегка плотноватых пятен нередко с сероватожелтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающимися чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже животе, лице. Иногда эти высыпания обильные и покрывают все тело, чаще единичные. Их никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Чаще через 2-3 дня проходят самостоятельно, возможно "подсыпание" в течение 1-3 дней. Состояние, как правило, не страдает, температура тела нормаль­ная. При очень обильной возможно беспокойство, диарея, микрополиадения, умеренное увеличение селезенки, в крови - эозинофилия. Токсическая эритема - аллергоидная реакция на неспецифические либераторы /охлаждение, протеины, всосавшиеся нерассщепленными из кишечника, эндотоксины первичной бактериальной флоры кишечника/. Лечения обычно не требуется, при обильном высыпании может потребовааться обильное питье, димедрол и другие антигистаминные.

Родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней. Нередко на месте родовой опухоли имеются мелкоточеные кровоизлияния /петехии/, также исчезающие самостоятельно.

Наиболее частым изменением кожи, встречающихся у детей первой недели жизни является желтуха /у 60-70% новорожденных/. Окрашивание кожи в желтый цвет свидетельствует об увеличении в крови концентрации били- рубина более 60-120 мкмоль/л (4-7 мг%).

Повышение сывороточной концентраций билирубина и желтуха у большинства детей (здоровых) являются следствием физиологических особенностей билирубинового обмена у детей в период ранней адаптации. Патогенез ее связывают со сверхобразованием билирубина /из-за укороченной продолжительности жизни эритроцитов при преобладании в них фетального гемоглобина, в частности/, снижением его поглощения, конъюгации и экскреции (из-за сниженной функциональной способности печени), повышенным /обратным/ поступлением билирубина из кишечника в кровь.

Она появляется после 36 часов жизни, максимальное прокрашивание кожных покровов отмечается на 3-4-е сутки, интенсивность желтухи умеренная, при этом сывороточная концентрация общего билирубина не превышает, как правило, 205 мкмоль/л (менее 12 мг%), уровень прямого (коньюгированного) билирубина менее 15% уровня общего. "Угасает" она к 10-м суткам.

При естественном вскармливании гипербилирубинемия выражена сильнее и медленнее исчезает; у недоношенных гипербилирубинемия может быть более существенной из-за недостатка подкожного жира, из-за незрелости печени...

Так как она не представляют угрозы для их здоровья и жизни, то она и получила название физиологической и как всякое пограничное состояние у новорожденного не требует специального лечения, хотя некоторые используют индукторы глюкуронизации - люминала /фенобарбитала/ и зиксо- рин, кишечные абсорбенты /активированный уголь, холестирамин, холестоабсорб/.

Но у каждого 10-го ребенка этого возраста с желтухой она является следствием патологических изменений билирубинового обмена. Чаще всего к желтухам приводит незрелость и/или нарушение активности ферментных систем печени /коньюгационные*, паренхиматозные, в том числе инфекционные желтухи/, повышенный гемолиз эритроцитов /гемолитические желту­хи/; реже причиной желтухи являются препятствия току желчи по билиар- ным путям /механические желтухи/, дискинезии кишечника /интестинальные желтухи/. Более 50 заболеваний новорожденных может сопровождаться желтушным окрашиваанием кожных покровов.

* именно в периоде новорожденности возможно непревращение непрямого билирубина (токсического) в прямой билирубин (билирубиндиглюкуронид) - нетоксичный в митохондриях печени при работе фермента глюкуронилтрансферазы. Именно недостаточная активность этого фермента у новорожденного и способствует так часто возникающему нарушению били­рубинового обмена, накоплению непрямого билирубина в тканях р-ка.

Т.е. более ранее появление желтухи (в первые 36 ч жизни), более интенсивный характер ее, более высокие уровня билирубина (у доношенных, получающих грудное молоко, уровень общего - более 17 мг%, у доношенных, получающих "заменители" женского молока - более 12 мг%, у не­доношенных - более 15 мг%, см. ниже) и быстрое его нарастание (более чем на 5 мг% в сутки), а также длительно сохраняющаяся желтушность (более 8 суток у доношенных и 2-х нед у недоношенных) требуют исключения патологических состояний, сопровождающихся повышенным гемолизом /гемолитическая болезнь новорожденных в первую очередь/, поражением печени /ее паренхимы - прежде всего, врожденный гепатит/, или желче-выводяшей системы /атрезии/ и кишечника /непроходимость/.

Независимо от конкретной причины нарушения билирубинового обмена у новорожденного ребенка при патологических желтухах существует реальная угроза проявления токсических свойств билирубина по отношению к клеткам организма (при значительном повышении концентрации билирубина в сыворотке крови, при сопутствующих гипоксии, гипогликемиии, гипоальбуминемиии, ацидозе и др.). Наиболее чувствительны к токсическому воздействию билирубина нейроны головного мозга, и в первую очередь кор- ковых структур головного мозга /базапьные ядра, гипоталямус/ и нейроны ствола мозга. В резуль тате поражения подкорковых структур около половины детей погибает. Ее ли же ребенка удается спасти, то в дальнейшем у него, как правило, от мечаются стойкие неврологические нарушения. Наиболее высока опасность билирубинового поражения ЦНС у преждевременно родившихся /недоношенных/ детей.

Также значимой становится проблема детей, у которых гипербилирубинемия связана с грудным кормлением - а это 2,5% новорожденных - влиянием прогестерона молока (ряда женщин) или наличия в нем какой-то субстанции типа липидотимлипазы - ?). Это те дети, беременность которыми, роды которых, состояние которых при рождении не вызывало никакой тревогой и их рано приложили к груди, но это те дети, которые пожелтели уже к концу первых-вторых суток (но смотерть ее надо при естественном освещении - это легкая истеричность, и более выразительны результаты б/х исследования крови - уровня билирубина. И если это проигнорировать, то цифры билирубина могут достигнуть критического уровня на 3-4-е сутки, и/или желтуха принимает затяжной характер. Надо перевести на донорское молоко или заменители, матери сцеживаться, с тем, чтобы через 7-10 дней приложить ребенка без всякого риска к груди.

Беловато-желтые узелки размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и распространяющиеся на область лба, подбородок, очень редко по всему телу, получили название mitia или белые угри. Встречаются у новорожденных. Представляют собой сальные железы с обилием секрета при закупорке выводных протоков. Через 1-2 дня проходят без всякого лечения. При признаках легкого вос­паления вокруг узелков целесообразно 2-3 раза в день воспаленные места обрабатывать о,5% р-ром калия перманганата.

Из гормональных дисфункций имеет место половой криз /малый пубертат/, включающий прежде всего нагрубание молочных желез. Встречается практически у всех девочек /и у половины - значительное/ и у половины мальчиков. Обычно начинается на 3-4-й день жизни, достигает максимума /даже 1,5-2 см/ на 7-8-й день /иногда на 5-6-й или 1о-й /. Иногда /самостоятельно или при пальпации/ можно видеть выделение из железы сероватого, а затем беломолочного содержимого ("ведьмино молочко"). Грудные железы увеличиваются всегда симметрично, кожа над увеличенной железой, как правило, не изменена. Лечения не требуется, лишь при больших степенях нагрубания накладывают теплую стерильную повязку.

Обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из влагалища, появляющиеся у 60-70% девочек в первые 3 дня жизни являются отражением десквамативного вулъвовагинита. Их выделение продолжается 1-3 дня и затем постепенно прекращается.

Кровотечения из влагалища обычно возникают на 5-8-й день жизни у 5-10% девочек, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить при исследовании практически у всех девочек. Длительность вагинального кровотечения - 2-3 дня, объем 0,5-1 мл и очень редко 2 мл. К проявлениям полового криза относят также гиперпигментацию кожи вокруг сосков и мошонки у мальчиков, отек наружных половых органов /у 5-10%, держится 1-2 недели, а иногда и дольше/ и др. Кстати сказать некоторые относят возникновение milia также к проявлениям гормонального криза.

Обозначаются, хотя клинически и не проявляются транзиторная гиперфункция симпатоадреналовой системы, гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез; транзиторная недостаточность околощитовидной, а у недоношенных и щитовидной желез. Это же касается и переходных процессов неонатального периода, связанных с перестройкой обмена веществ, гемостаза, гемопоэза (это не только гипербилирубинемия) и иммунитет.

Таким образом, при патронаже новорожденных следует обратить внимание на наличие /выраженность/ признаков зрелости, а также уточнить состояние ребенка при рождении, оценку по шкале Апгар, имели ли место выше перечисленные физиологические состояния, данные осмотра и т.п. (см. схему патронажа). При патронаже косвенным показателем физиологического течения адаптации может стать своевременное отпадение пуповинного остатка - к концу 1-й недели и заживление пупочной ранки - к концу 2-й - началу 3-й недели жизни Этому /физиологической адаптации/ способствует правильная организация выхаживания, правильного режима.

Прежде всего это установление контакта ребенка с матерью /и очень надеюсь - и с отцом, и с другими членами семьи - помните я называл "импринтинг"/. Этому же будет несомненно способствовать и совместное пребывание ребенка с матерью, доступ отца на рождение своего ребенка..

Первый контакт ребенка с матерью распространяется и на первое прикладывание ребенка к груди. Время первого прикладывания играет, в свою очередь, важную роль и в становлении лактации у родившей женщины. В настоящее время его рекомендуется осуществлять сразу после рождения в родильном зале в первые Зо-бо мин после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные кол-ва иммуног­лобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

КСТАТИ: раннее прикладывание ребенка к груди матери, организация палат "мать и дитя", в которых ребенок с первых минут жизни остается с матерью (см. ниже), способствуют и формированию нормальной микрофлоры у ребенка. Ранний контакт новорожденного с матерью позволяет заселять кишечник новорожденного уже в первые сутки микрофлорой "материнской", к которой, как полагают, у него есть рецепторы. Эти микробы "хорошо знакомы" друг с другом, для них существуют особые рецепторные поля.

В результате образуется биологически активная пленка из микроорганизмов, покрывающая крипты кишечника наподобие "перчатки" и не допускающая "микробов-врагов" в этот защитный слой. Кроме того, эта пленка является биологически активной: здесь происходит детоксикация, гидролиз продуктов метаболизма белков и углеводов, синтез витаминов, гормонов, летучих жирных кислот. Весь энергетический обмен к-ка связан с жизнедеятельностью микроорганизмов. Кишечная микрофлора поддерживает определенный уровень местного иммунитета. Если це­лостность этой пленки нарушается, то уже через неделю она восстанаваливается в первоначальном виде.

Ныне популярный режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, является другим (после раннего прикладывания) ключевым фактором обеспечения полноценной лактации и может быть достигнут лишь при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате. Помимо того свободное грудное вскармливание способствует и установлению тесного психоэимоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, но так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (проф-ка попадания воздуха в желудок малыш*). В ночное время и при невозможности кормить ребенка сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении имелась возможность максимального контакта ребенка с макрыо (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком контакте происходит не талька формирование привязанности ребенка к матери (и наоборот - ГУ), но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении, так и при транзиторных уменьшениях лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

Лактационные кризы возникают на 3-6 неделе, 3, 4, 7 и 8 месяце лактации. Их продолжительность, в среднем, составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка, При их возникновении необходимо увеличить частоту прикладывания к груди.

В ранний период установления лактации при отсутствии "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива/молока может оказаться целесообразным сцеживание молока. При этом предпочтительным является ручное сцеживание; при его неэффективности можно использовать молокоотсос, лучше поршневой. Кормление ребенка свободному режиму позволяет обойтись без дополнительного питья. Лишь в случае возникновения со стороны матери или ребенка каких-либо осложнений, препятствующих реализациии свободного режима вскармливания, можно рекомендовать допаивание 5% р-ром глюкозы, кипченой водой и т.п. (Вопросы кормления будут разбираться на лекции по вскармливанию). Санитарно-гигиенический режим предполагает поддержание постоянной температуры в комнате пребывания новорожденного на уровне 22 град, влажности - от 55 до 60%, ежедневный туалет новорожденного, соответствующий допуск ухаживающего персонала/члена семьи, обработку помещений, белья, особые требования к инструментарию и т. п.