Тобы: ЕІ – 601

Date: 2015-10-07; view: 841.

Студент: Алмуханбетова М.С.

Терапия кафедрасы

Медицина факультеті

Университеті

Науқас: Нарегеева Салтанат

Клиникалық диагноз:

Негізгі ауруы: ЖИА, Күштемелі тұрақты стенокардия ФК ІІІ

Конкурентті ауруы: Артериялық гипертония ІІІ дәрежелі, жоғары қауіп тобы ІІІ.

Асқынуы: Жүрек шамасыздығы функцияналдық класы ІІ (NYHA)

Қосымша (ілеспелі) ауру: Оң иық буыны плексопатиясы, нейробұлшықеттік синдром?

Курация уақыты: 14.03.11 – 28.03.11

Қабылдаған: м.ғ.к., доцент Рахымбердиев Д.С.

Түркістан 2011

Ресми мәлімет

(пасторттық бөлім)

1.Фамилиясы, аты, тегі: Нарегеева Салтанат Габбасовна

2.Жасы: 71жаста. 10.01.1940ж

3.Жынысы: әйел

4.Білімі: жоғары

5.Жұмыс орны: зейнеткер

6.Аурудың мекен - жайы: ОҚО, Түркістан қаласы, Сырым Батыр №21

7.Ауруханаға түскен күні, сағаты: 14.03.2011ж сағ: 10:15

8.Ауруханадан шыққан күні:

9.Клиникалық диагноз:

Негізгі ауруы: ЖИА, Күштемелі тұрақты стенокардия ФК ІІІ

Конкурентті ауруы: Артериялық гипертония ІІІ дәрежелі, жоғары қауіп тобы ІІІ.

Асқынуы: Жүрек шамасыздығы функцияналдық класы ІІ (NYHA)

Қосымша (ілеспелі) ауру: Оң иық буыны плексопатиясы, нейробұлшықеттік синдром?

I – БӨЛІМ

Науқастың түскен кездегі негізгі шағымдары

Ауыр физикалық күш түскен кезде, 100 метр шамасымен жүргенде пайда болатын 10-15 минутқа созылатын, нитроглицериннің бір таблеткасын қабылдаған соң басылатын, сол иыққа, сол жауырынға таралатын төс артының ашып ауырсынуы, ентігу, қан қысымы жоғарылаған кезде пайда болатын, 1-1,5 сағатқа созылатын, гипотензивті (каптоприл 25мг) бір таблеткасын ішкен соң басылатын, бастың төбе-шүйде бөлімдерінің ауырсынуы, құлақтың шулауы, артық қозғалыс жасағанда күшейетін, 30 минут – 1сағатқа созылатын, апифлора кремін (шөптерден жасалған экстракт) жергілікті жағып массаж жасағанда басылатын, оң қолға таралатын оң иық белдеуі аймағының тұрақты түрде сыздап ауырсынуы, жалпы әлсіздік, күнделікті үйреншікті дене қызметінен шаршағыштық.

Аурудың даму тарихы

Науқастың айтуы бойынша, ауырғанына 2 жыл болған. Аурудың алғашқы белгілері ауыр физикалық күш түскен кезде төс артының ашып 1-2 минутқа созылатын, өздігінен басылатын ауырсынуы. Сол шағымдар қайталанып отыруына байланысты, аймақтық поликлиника дәрігеріне қаралған. 2010 жылдың ақпан айында Түркістан орталық ауруханада, наурыз, тамыз айларында, 2011 жылдың ақпан айында ХҚТУ клиникасында осы ауруы бойынша ем қабылдаған, емі нәтижелі. Нитраттардың ішінен тек нитроглицеринді ұстама кезінде қабылдаған. Тексерілген лабораториялық-аспаптық зерттеулердің нәтижелері: ФЛГ – 17.02.11 № 1302. микрореакция – 21.02.11 теріс нәтижелі. ҚЖА: гемоглобин – 124 г/л, эритроцит – 3,8 * 10¹²/л, түсті көрсеткіш – 0,86, лейкоцит – 6,5 * 10^9/л, ЭТЖ – 5 мм/сағ. НЖА: мөлшері – 60мл, мөлдірлігі – мөлдір, түсі - сабан сары, тығыздығы – 1020, реакциясы – 5,0, белок – 0,033%, Лейкоцит -3-4к/а, шырыш + +, урат +. Қанның биохимиялық анализі: мочевина 5,5 ммоль/л, глюкоза 5,0ммоль/л, жалпы билирубин – 13,6 мкмоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л. Нәжісті гельминт жұмыртқасына тексеру – 19.02.11. – теріс нәтижелі. ЭКГ (19.02.11) – ритм синусты, ритм ырғақты, вольтажы сақталған, ЖСС – 60 рет/минутына, ЖЭО солға ығысқан. УДЗ (21.02.11) – қорытындысы эхо патологиясыз. Соңғы кезде жоғарыдағы шағымдар мазалаған соң жолдамамен ХҚТУ клиникасының терапия бөлімшесіне жатқызылды.

Аурудың өмір тарихы

Нарегеева Салтанат, 1940 жылы БҚО, Ақтөбе қаласында оныншы қаңтарда дүниеге келген.

Әлеуметтік анамнезі - туған жанұясының жағдайы жақсы, отбасында 7 бала үшінші бала болып туылды, тұрмысы, тамақтану жағдайы жақсы

Балалық шағы - балалық шағындағы өсіп-жетілуі жасына сай, жұқпалы аурулармен қызылша,гепатит т.б аурулармен ауырмаған. Мектептегі оқу кезеңі: 7 жаста мектепке барды, сабаққа үлгерімі жақсы, 10 жыл оқыды Мектепте дене шынықтыру сабағына қатысуы белсенді Менструальді циклі 15 жасында 5 күн ұзақтықта келген.. Арнайы жоғары білімі – Алматы өнер институын бітірген. 24 жасында тұрмыс құрған, 2 қыз 2 ұлы бар, аборт жасатпаған, түсік болмаған.

Кәсіптік анамнезі – 24 жастан бастап Қарағанды театрында әртіс болып 45 жыл жұмыс істеген. Осы кездегі жұмыс уақытының ұзақтығы 6 сағат, дене жаттығуларымен, суда жүзумен айналысқан.

Зиянды әдеттері – жоқ, жас кезінде той-жиындарда арақ-шарап қолданған.

Ауырған аурулары - 2006 жылдан бастап артериялық гипертониямен ауырады, ең жоғары қан қысымы 200/110 мм.с.б.б. 2006 жылы артериялық гипертония ІІІ дәрежелі, жоғары қауіп тобы ІІІ диагнозымен «Д» есепте тұрады. Қан қысымы көтерілгенде капотен бір таблеткасын қабылдап жүрген. Оң иық белдеуі аймағының ауырсынуы 6 ай бұрын біртіндеп басталған, 15-20 минутқа созылатын, апифлора кремін (шөптерден жасалған экстракт) жергілікті жағып массаж жасағанда басылатын, уақыт өте келе аздап артық қозғалыс жасағанда күшейетін болған, дәрігерге қаралмаған. Операциялар, зақымдар, басқа аурулар болмаған.

Аллергиялық анамнез - дәрі-дәрмектердің және басқа емдеу әрекеттерінің, тағамдарға, тұрмыстық заттарға сезімталдығы жоқ.

Тұқым қуалаушылық - туысқандарыньң денсаулығы жақсы. Анасы АГ-мен ауырған, бауырлары ауырмаған.

Соңғы 6 айда шетелге бармаған, қан құймаған.

II – БӨЛІМ

Объективті мәліметтер

Жалпы қарау

Санасы: айқын

Қалпы: активті

Жалпы жағдайы: орташа ауырлықта

Дене бітімі: нормостениялық

Бойы: 161см, дене массасы: 58 кг

Тері жамылғысы: көзге көрінетін кілегей қабаттары, тері бозғылт, ылғалдылығы орташа, тургоры сақталған, патологиялық пигментациялар, бөртпелер жоқ, олардың түрлері: эритема, теңбіл, розеола, папула, пустула, күлдірек, есекжем, жара, ұшық жоқ. Қанталау, қасынған іздер, «тыртықтар, жұлдызшалары» жоқ.

Тері өсінділерінің даму барысы: шашы ақшыл, жылтыр, тегіс, тырнақтарының пішіні қалыпты, беті тегіс жылтыр.

Тері асты шел қабаты: орташа, ісінулер жоқ.

Көздері: склерасы қалыпты, жарыққа реакциясы бар.

Дене қызуы: 36,7 С

Жүрек тамыр жүйесін тексеру

Жүрек тұсын қарау: Жүрек тұсында томпаюлар,пульсациялар жоқ, Жүрек ұшы түрткісі жайылмалы, күшті, серпімді, солға ығысқан. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісі күшейген, ауданы үлкен, солға ығысқан, бұғана орта сызығынан 0,5см ішке орналасқан (қ.ж. V қаб.арал бұғ орта сызығынан 1-1,5 см ішке).Систолалық немесе диастолалық дірілдің, «мысық пырылы» белгісі жоқ. Мойын артериялары ісінбеген, коротид биі жоқ.

Перкуссия: Жүректің шала, нағыз тұйықтығының шектері

Жүректің перкуссиясында сол жақ шала тұйықталған шегі солға ығысқан.

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары басыңқы, ырғақты, аорта үстінде ІІ тон акценті. Жүректің соғу саны – 92 рет/минутына.

Артериялық қан қысымы: сол қолда 170/100мм с.б.б., оң қолда 178/110мм с.б.б., пульс жиілігі – 84 рет/минутына, оң және сол қолда бірдей (синхронды), ырғақтылығы ырғақты, толымдылығы толымды, кернеулігі күшті, жоғары.

Тыныс жүйесін тексеру

Мұрын: Мұрынмен тыныс алуы еркін.

Дауысы: қалыпты

Кеуде сарайын қарау. сыртқы пішіні қалыпты, конус тәрізді.. Екі өкпесі де симметриялы тыныс алу актісіне қатысады. ТАЖ минутына 18 рет

Перкуссия: Топографиялық перкуссия: өкпе ұшының биіктігін алдыңғы 3см және артқы беті VІІ омыртқада, Кренинг кеңістігінің ені 6см.

Кеуде сарайының тыныстық экскурсиясын өлшеу: қолтық алдыңғы сызықта 5 см, жауырын асты сызығы бойынша дем алғанда 3 см, дем шығарғанда 3см жалпы 6. Перкуссияда: Анық өкпе дыбысы

Тексеру қорытындыларын кесте ретінде келтіру

Өкпенің салыстырмалы аускультациясы: Өкпесінде везикулалық тыныс. Крепитация, сырылдар жоқ.

Ас қорыту жүйесін тексеру

Ауыз кілегей қабаты ақ жабындымен жабылған. Тәбеті жақсы, тамақ емес заттарға (зауықтануы) жоқ. Дәм сезімталдығы қалыпты. Жұтыну қалыпты.

Ішті қарау: Сопақша пішінді, тыныс алу актісіне қатысады. Веналардың білеуленуі жоқ. Ішті сипалау, ауырсыну жоқ, іші жұмсақ. Ішті беткей пальпациялағанда ауырсыну, кебу, құрылдау жоқ. Іштің терең пальпациясы:

Соқырішек пальпациясы: алмұрт пішінді, диаметрі 3,5, қозғалмалы 4 см, тығыздығы –тығыздау, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Өрлемелі ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Көлденең ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3,5 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Төмендеген ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, орта тығыздықта, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Сигма тәрізді ішек: цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, тығыздығы - тығыздау, қозғалмалы 4 см, беті тегіс, ауырсынусыз, құрыл-шұрыл жоқ.

Ұйқы безі пальпациясы цилиндр пішінді, диаметрі 3 см, жұмсақ ауырсынусыз.

Бауырды зерттегенде оның қолға сүйірленуіне анықталмайды, жұмсақ, тегіс, ауырсынусыз. Өт қабын пальпацияланбайды.

Бауырдың көлемін анықтаған кезде негізінен М.Г.Курловтың қағу әдісі бойынша қалыпты жағдайдағы өлшемдерді есепке алады. Олар:

1. Оң жақ бұғанан орталық сызық бойымен бауырдың жоғары шеті мен төменгі шетінің арасы 10 см (қалыпты жағдайда 9-10 см);

2. Алдыңғы орталық сызық бойымен төстің семсер тәріздес өсіндінің табаны мен бауырдың төменгі шетінің арасы 8,5 см (қалыпты жағдайда 8-9 см);

3. Төстің семсер тәрісдес өсіндінің табанынан сол қабырға доғасы бойымен бауыр шетінің түйіскен жер аралығы 7 см (қалыпты жағдайда 7-8 см).

Көкбауыр пальпацияланбайды, ауырсынуы жоқ.

Көкбауыр өлшемі шекарасының ұзындығы 9 см, енін 6 см.

Несеп бөлу жүйесін тексеру

Қарау: Несеп бөлу мүшелері бойынша қарау кезінде бел аймағының терісінің қызаруы, ісінуі жоқ.

Бүйрек пальпациясы: (Образцов тәсілі бойынша бимануалді-тербеп) екі бүйрек пальпацияланбайды, ауырсынусыз.

Қағу: Бел тұсын қолдың қырымен соғып тексергенде екі жақты теріс мәнді.

Қуықты тексеру: несеп жолының жоғарғы нүктесі – кіндік сызығымен құрсақ тік бұлшықетінің сыртқы шетінің қиылысатын нүктесінде – ауырсыну байқалмайды; несеп жолының төменгі нүктесі – қос қыр сызығымен қасаға бұдыры арқылы жүргізілген тік сызығымен қиылған нүктесі – ауырсыну байқалмайды; омырытқа мен белдеме аралық нүкте-омыртқамен бел бұлшықеттері арасындағы бұрыш – ауырсыну байқалмайды.

Нерв жүйесін тексеру

Ақыл-есі дұрыс, сөзі анық, ұйқысы тыныш, қозғалыс, тепе-теңдігін сақтайды, БМН: қарашық D=S, жарыққа сезімтал, конвергенция сақталған, есту, иіс сезу, дәм сезу, сипап сезу, көзінің көру сезімдері қалыпты, мұрынерін қатпары симметриялы, тілі орта сызық бойында.

Менингиальді симптомдар теріс мәнді.

Омыртқаның мойын бөлігіндегі С4-С5-С6 деңгейіндегі паравертебралдық нүктелерде перкуторлы ауырсыну анықталады. Рефлекстер сақталған, бірдей. бұлшықет күші қалыпты, сезімталдық бұзылмаған.

Ішкі секреция бездері жүйесі

1. Аурудың жалпы бейнесі жасына сәйкес.

2. Бірінші ретті және екінші ретті жыныс белгілері дамыған.

3. Дененің өсуінің бұзылуы: дене бөліктерінің пропорциялық ара қатынасының бұзылулары жоқ.

4. Семірулер жоқ.

5. Тері жамылғысының жағдайы: гиперпигментация, жұқаруы, стриялар жоқ.

6. Қалқанша без: көлемі ұлғаймаған, пішіні, консистенциясы біркелкі, ауырсынбайды.

Қан түзу жүйесі

Қарау: тері, кілегей жамылғыларының түсі бозғылт, денесінде, бетінде геморрагиялық бөртпелер, лимфа түйіндерінің ұлғаюы, іштің жоғарғы аймағының томпаюы, немесе ассиметриялық өзгеруі жоқ.

Сипау: лимфа түйіндері ұлғаймаған, ауырсынбайды.

III – БӨЛІМ

АЛҒАШҚЫ (БОЛЖАМДЫ) ДИАГНОЗ

1. Түскен кездегі шағымдарының негізінде:Ауыр физикалық күш түскен кезде, 100 метр шамасымен жүргенде пайда болатын 10-15 минутқа созылатын, нитроглицериннің бір таблеткасын қабылдаған соң басылатын, сол иыққа, сол жауырынға таралатын төс артының ашып ауырсынуы, ентігу, қан қысымы жоғарылаған кезде пайда болатын, 1-1,5 сағатқа созылатын, гипотензивті (каптоприл 25мг) бір таблеткасын ішкен соң басылатын, бастың төбе-шүйде бөлімдерінің ауырсынуы, құлақтың шулауы, артық қозғалыс жасағанда күшейетін, 30 минут – 1сағатқа созылатын, апифлора кремін (шөптерден жасалған экстракт) жергілікті жағып массаж жасағанда басылатын, оң қолға таралатын оң иық белдеуі аймағының тұрақты түрде сыздап ауырсынуы, жалпы әлсіздік, күнделікті үйреншікті дене қызметінен шаршағыштық.

2. Қазіргі аурудың даму тарихы негізінде:Науқастың айтуы бойынша, ауырғанына 2 жыл болған. Аурудың алғашқы белгілері ауыр физикалық күш түскен кезде төс артының ашып 1-2 минутқа созылатын, өздігінен басылатын ауырсынуы. Сол шағымдар қайталанып отыруына байланысты, аймақтық поликлиника дәрігеріне қаралған. 2010 жылдың ақпан айында Түркістан орталық ауруханада, наурыз, тамыз айларында, 2011 жылдың ақпан айында ХҚТУ клиникасында осы ауруы бойынша ем қабылдаған, емі нәтижелі. Нитраттардың ішінен тек нитроглицеринді ұстама кезінде қабылдаған. Тексерілген лабораториялық-аспаптық зерттеулердің нәтижелері: ФЛГ – 17.02.11 № 1302. микрореакция – 21.02.11 теріс нәтижелі. ҚЖА: гемоглобин – 124 г/л, эритроцит – 3,8 * 10¹²/л, түсті көрсеткіш – 0,86, лейкоцит – 6,5 * 10^9/л, ЭТЖ – 5 мм/сағ. НЖА: мөлшері – 60мл, мөлдірлігі – мөлдір, түсі - сабан сары, тығыздығы – 1020, реакциясы – 5,0, белок – 0,033%, Лейкоцит -3-4к/а, шырыш + +, урат +. Қанның биохимиялық анализі: мочевина 5,5 ммоль/л, глюкоза 5,0ммоль/л, жалпы билирубин – 13,6 мкмоль/л, холестерин – 6,1 ммоль/л. Нәжісті гельминт жұмыртқасына тексеру – 19.02.11. – теріс нәтижелі. ЭКГ (19.02.11) – ритм синусты, ритм ырғақты, вольтажы сақталған, ЖСС – 60 рет/минутына, ЖЭО солға ығысқан. УДЗ (21.02.11) – қорытындысы эхо патологиясыз. Соңғы кезде жоғарыдағы шағымдар мазалаған соң жолдамамен ХҚТУ клиникасының терапия бөлімшесіне жатқызылды.

3. Өмір тарихының негізінде:2006 жылдан бастап артериялық гипертониямен ауырады, ең жоғары қан қысымы 200/110 мм.с.б.б. 2006 жылы артериялық гипертония ІІІ дәрежелі, жоғары қауіп тобы ІІІ диагнозымен «Д» есепте тұрады. Қан қысымы көтерілгенде капотен бір таблеткасын қабылдап жүрген. Оң иық белдеуі аймағының ауырсынуы 6 ай бұрын біртіндеп басталған, 15-20 минутқа созылатын, апифлора кремін (шөптерден жасалған экстракт) жергілікті жағып массаж жасағанда басылатын, уақыт өте келе аздап артық қозғалыс жасағанда күшейетін болған, дәрігерге қаралмаған.

4. Объективті мәліметтер негізінде:Жүрек тұсын қарау: Жүрек ұшы түрткісі жайылмалы, күшті, серпімді, солға ығысқан. Жүрек аймағының пальпациясы: Жүрек ұшы түрткісі күшейген, ауданы үлкен, солға ығысқан, бұғана орта сызығынан 0,5см ішке орналасқан (қ.ж. V қаб.арал бұғ орта сызығынан 1-1,5 см ішке). Жүректің перкуссиясында сол жақ шала тұйықталған шегі солға ығысқан.

Жүректің шала, нағыз тұйықтығының шектері

Жүрек аускультациясы: жүрек тондары басыңқы, ырғақты, аорта үстінде ІІ тон акценті. Жүректің соғу саны – 92 рет/минутына.

Артериялық қан қысымы: сол қолда 170/100мм с.б.б., оң қолда 178/110мм с.б.б., пульс жиілігі – 84 рет/минутына, оң және сол қолда бірдей (синхронды), ырғақтылығы ырғақты, толымдылығы толымды, кернеулігі күшті, жоғары.

Омыртқаның мойын бөлігіндегі С4-С5-С6 деңгейіндегі паравертебралдық нүктелерде перкуторлы ауырсыну анықталады.

Алғашқы болжамды диагноз қойылды:

Негізгі ауруы: ЖИА, Күштемелі тұрақты стенокардия ФК ІІІ

Конкурентті ауруы: Артериялық гипертония ІІІ дәрежелі, жоғары қауіп тобы ІІІ.

Асқынуы: Жүрек шамасыздығы функцияналдық класы ІІ (NYHA)

Қосымша (ілеспелі) ауру: Оң иық буыны плексопатиясы, нейробұлшықеттік синдром?

IV – БӨЛІМ