КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Date: 2015-10-07; view: 404.

Кафедра эндокринологии

Пример оформления второй страницы

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Зав. Кафедрой - д.м.н. профессор Н.В. Ворохобина

Кафедра эндокринологии

Пример оформления первой страницы

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования

«Северо-Западный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития Российской федерации

ВЫПОЛНИЛ:

Студент 4 курса

(лечебного/медико-профилактического) факультета

<Ф.И.О.>

Преподаватель:

Ученая степень (д.м.н. или к.м.н.)

Ученое звание (профессор, доцент, ассистент, аспирант)

<Ф.И.О.>

Санкт-Петербург

<* * * *.> год

ГБОУВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова
Минздравсоцразвития России

ПАЦИЕНТ <Ф.И.О.>

Диагноз:

(Выставляется диагноз: сахарный диабет 1 типа или сахарный диабет 2 типа)

Сроки курации:

(сроки курации соответствуют срокам цикла.
Пример: 01.09.2000 – 10.09.2000 года)

Образец оформления
третьей и последующих страниц

I. Паспортная часть:

Ф.И.О., дата рождения, полных лет, профессия, специальность, работа, выполняемая в настоящее время.

II. Жалобы:

Свободное изложение больным его жалоб.

Активный опрос больного. Выяснение специфических симптомов сахарного диабета: (полиурия, жажда – сколько литров жидкости выпивает за сутки, похудание – на сколько килограммов и за какой срок, слабость).

Неспецифические симптомы сахарного диабета: зуд кожи и половых органов, фурункулез, полиневриты, радикулит, кровоточивость десен, расшатывание зубов, понижение зрения, отеки, боли в ногах и других частях тела и прочие.

Опрос по органам и системам: нервная система, опорно-двигательный аппарат, мышечная система, сердечно-сосудистая система, дыхательная система, мочевыделительная система.

III. Анамнез заболевания:

С какого возраста считает себя больным? (попытаться выяснить истинное начало заболевания)

При каких условиях был выявлен сахарный диабет?

Выяснение времени начала появления ранних неспецифических симптомов сахарного диабета (зуд кожи, фурункулез, пародонтоз и т.д.).

Сколько времени прошло от начала заболевания до установления правильного диагноза (период нелеченного заболевания).

Какое было назначено лечение при клиническом дебюте заболевания? (подробно выяснить, соблюдал ли диету, назначаемую в то время, наименования и дозы пероральных сахароснижающих препаратов).

Причины перевода на инсулинотерапию при сахарном диабете 2 типа.

Выяснить наименования препаратов, их дозы, выяснить причины изменения дозировки.

Как выполнялось назначенное лечение? Какой эффект наблюдался от проводимой терапии?

Была ли компенсация углеводного обмена – нормогликемия, аглюкозурия.

Сколько времени сахарный диабет был компенсирован? Какова была динамика массы тела? Как вообще изменялась масса тела за время болезни?

Изменение в лечении по годам до поступления в клинику.

Причины и цели поступления в клинику?

IV. Анамнез жизни:

Каким по счёту ребенком родился, место рождения, в какой семье (рабочих, служащих, крестьян), как рос и развивался в детстве, какое учебное заведение окончил. В каком возрасте начал работать, кем. Были ли производственные вредности. Изменения работы по годам до поступления в клинику.

Гинекологический анамнез. Рождение крупных (свыше 4500 гр.) плодов, начало месячных, длительность их, через какой период, начало половой жизни, беременности, в каком возрасте, сколько родов, сколько абортов, выкидышей. Вес новорожденных, время когда были последние месячные. Если менопауза, то в каком возрасте началась? Имеются ли «приливы», дисфункциональные маточные кровотечения, гинекологические заболевания (какие и с какого возраста начались)

Материально-бытовые условия. В каких квартирных условиях проживает, нет ли конфликтных ситуаций в семье и на работе?

Перенесенные болезни. Перечислить заболевания, операции и травмы (какие и в каком возрасте)

Вредные привычки. Употребляет ли алкоголь, что конкретно и в каких количествах, как часто. С какого возраста.

Курит ли, по сколько, с какого возраста.

Употребляет ли наркотики.

Наследственность. Болели ли родственники сахарным диабетом? В каком возрасте у них проявилось заболевание?

Страховой анамнез. С какого времени находится на б/л или находится на инвалидности? По какому заболеванию установлена инвалидность?