IV. Badanie fizyczne, przedmiotowe

Date: 2015-10-07; view: 364.

III. Wywiady

1. Główne dolegliwości: częste skurcze kończyn dolnych

2. Dotychczasowy przebieg choroby: od około 2 miesięcy pacjent odczuwa skurcze 5 razy w tygodniu, wcześniej zdarzało się to znacznie rzadziej bo 2 – 3 razy w tygodniu. Skurcze najczęściej pojawiają się w nocy.

3. Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:

Skóra: brak

Oczy: brak

Uszy: brak

Nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: brak

Układ sercowo – naczyniowy: brak

Układ trawienny: brak

Układ moczowy: brak

Układ endokrynny: brak

Układ narządów płciowych u mężczyzn: od około roku osłabienie popędu płciowego

Sutki: brak

Układ krwionośny: brak

Układ mięśniowo – kostny: po kilku godzinach pracy pojawiają się bolesne kurcze łydek

Układ nerwowy: brak

1. Ogólny wygląd i zachowanie:

Przytomny, zorientowany w sytuacji.

2. Objawy życiowe:

Tętno: 75/min, rytm miarowy

Oddychanie: 20/min, rytm miarowy

Ciśnienie tętnicze: 160/85 mmHg

Temperatura ciała: pod pachą 36,9 º C

3. Wzrost i masa ciała:

Wzrost: 175 cm

Masa ciała: 92 kg

Wskaźnik masy ciała: 30

Ocena odżywienia: w normie

4. Wygląd ciała:

Owłosienie: typu męskiego

Skóra: cielista, dobrze napięta, sprężysta

Paznokcie: prawidłowe

Obrzęki: brak

Inne: brak

5. Głowa, oczy, uszy, nos, zatoki, jama ustna:

Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna

Oczy:

· Wygląd zewnętrzny: ustawione symetrycznie, skóra powiek bez zmian, spojówki bladoróżowe, wilgotne

· Źrenice: okrągłe

· Reakcja: na światło – prawidłowa, na akomodację – prawidłowa

Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, szept słyszalny z odległości 3 metrów

Nos: drożny, symetryczny

Jama ustna: pacjent nosi protezę, migdałki niewidoczne, gardło bladoróżowe.

6. Szyja:

Oglądanie: symetryczna, prawidłowo ruchoma

7. Gruczoł tarczowy:

Obmacywanie: cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne

8. Węzły chłonne:

- szyjne nie powiększone

- pachowe nie powiększone

- pachwinowe prawe powiększone, pachwinowe lewe nie powiększone

9. Klatka piersiowa, płuca, opłucna:

Budowa: krótka, symetryczna

Ruchomość: tor oddychania brzuszny, ruchy symetryczne.

Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowo wyczuwalne

Opukiwanie: odgłos opukowy jawny

Osłuchiwanie: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy

10. Sutki:

Guz: nie stwierdza się

Brodawki: symetryczne, uwypuklone, niebolesne

11. Serce:

Oglądanie:

Okolica serca: nie uwypuklona

Uderzenie koniuszkowe: niewidoczne

Tętnienie aorty niewidoczne

Obmacywanie:

Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne

Osłuchiwanie:

Miarowość zachowana

Częstość: 75/min

Ton 1: głośny, dźwięczny na koniuszku

Ton 2: słyszalny

Ton 3: nie wysłuchuje się

Ton 4: nie wysłuchuje się

Trzaski: nie wysłuchuje się

Obrzęki: nie stwierdzono

12. Tętno i tętnice:

Tętno tętnic szyjnych: symetryczne

Tętno: miarowe, 75/min, dobrze wypełnione

13. Brzuch:

Oglądanie: wysklepienie – 8 cm ponad mostek w pozycji leżącej

Wygląd: symetryczny, pępek wklęsły

Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne słyszalne

Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy

Obmacywanie: bolesności nie stwierdzono

Wątroba: niewyczuwalna

Śledziona: niewyczuwalna