ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Date: 2015-10-07; view: 361.

Местными анестетиками называются средства, которые при нанесении на периферическую нервную ткань временно блокируют генерацию и проведение нервного импульса и, таким образом, устраняют все ощущения в зоне, получающей иннервацию от данного нерва.

Классификация по применению:

1. Местные анестетики, применяемые только для поверх­ностной (терминальной) анестезии: кокаин, дикаин (тетракаин, понтокаин), анестезин (бензокаин), пиромекаин (бумекаин).

2. Местные анестетики, применяемые для проводниковой (в том числе паравертебральной, эпидуральной и каудальной), субарахноидальной спинномозговой и инфильтрационной анесте­зии: новокаин (прокаин), лидокаин (ксикаин, ксилокаин), тримекаин, бупивакаин (маркаин), бензофурокаин, мепивакаин (карбокаин, изокаин), этидокаин (дуранест), прилокаин (цитанест).

Препараты данной группы применяют и для поверхностной анестезии. Однако большинство из них назначают в больших концентрациях или при наличии поверхностных повреждений, так как они хуже растворяются в липи­дах. Исключением являются бупивакаин и этидокаин, высоко липофильные пре­параты

Поверхностная анестезия развивается при воздействии препаратов на чувст­вительные нервные окончания (свободные — болевые и инкапсулированные — тельца Пачини, колбы Краузе), находящиеся в слизистых оболочках или коже.

Основное требование, предъявляемое к препаратам для по­верхностной анестезии — хорошая растворимость в липидах. Это необходимо для того, чтобы они могли проникнуть до чувствительных нервных окончаний. Что касается препаратов для проводниковой, субарахноидальной спинномозговой и инфильтрационной анестезии, то они должны, в первую очередь, быть малотоксичны, так как их вводят парентерально и в достаточно больших количествах. Липидорастворимость у этих препаратов меньше, чем у препаратов, применяемых для по­верхностной анестезии.

Фармакодинамика. Местные анестетики являются слабыми основаниями. Их обычно выпус­кают в виде солей, так как это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. Для того, чтобы препарат проявил свое местно-анестезирующее действие, должен произой­ти гидролиз соли и освобождение основания, растворимого в липидах. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (рН тканей в обычных условиях составляет 7,35—7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не проявляют актив­ности, так как в кислой среде (в очаге воспаления рН 5,0—6,0) гидролиза солей не происходит и основа­ние не освобождает­ся.

Липидорастворимые основания местных анестетиков накапливаются в мембранах нерв­ных волокон и их окончаний, где переходят в катионную ионизированную форму. После этого они связываются с ре­цепторами, расположенными на внутренней стороне поверх­ности клеточной мембраны.

Существует 3 теории дальнейшего механизма действия:

1. Рецептор находится в натриевом вольтажзависимом канале. После взаимодействия местного анестетика с рецептором проницаемость мембраны для ионов натрия снижается, что препятствует возникновению по­тенциала действия и, следовательно, зарождению в чувствитель­ных окончаниях и проведению по нервным волокнам электрических импульсов.

2. Местные анестетики сни­жают проницаемость и для ионов калия, кальция, участ­вующих в регуляции проницаемости мембран нервных волокон для ионов натрия.

3. Уменьшение ионной проницаемости мембран может быть связано с влиянием анестетиков на поверхностное натяжение фосфолипидов, входящих в их состав.

Описанные выше процессы происходят не только на мембранах нервных волокон и их окончаний, но и в нейронах вегетативных ганглий и ЦНС, в скелетных мышцах, миокарде, водителях ритма сердца (чувствительные, двигательные, вегетативные волокна). Резорбтивное влияние местных анестетиков на организм возникает в случае их всасывания или при непосредственном введении препаратов в ток крови.

Местные анестетики способны блокировать проведение по всем нервным волокнам, однако, в различных концентрациях и с неодинаковой скоростью. Чувствительность разных нервных волокон зависит от степени их миелинизации и размера. Наиболее чувствительны к лекарственным препаратам тонкие мякотные и безмякотные волокна типа А (дельта), В и С. В результате исчезает болевая и температурная чувствитель­ность, наступает местное расширение сосудов вследствие бло­кады симпатических волокон.

Проведение других видов чувствительности, таких как: так­тильной, ощущение давления, а также проприоцепция и вы­полнение двигательной функции — осуществляется с помощью толстых мякотных нервов типа А (альфа, бета и гамма), имеющих мощную шванновскую оболочку, через которую местные анестетики не проникают. Для прекращения проведения по этим волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных перехвата Ранвье. Чем толще нерв, тем больше расстояние между перехватами, и это объяс­няет большую резистентность толстых волокон к препаратам. Поэтому эти виды чувствительности угнетаются медленнее; и последнюю очередь блокируется проведение по двигательным нервам типа А (альфа).

Фармакокинетика. Молекула большинства анестетиков со­держит три основных фрагмента: ароматическую структуру, про­межуточную цепочку и аминогруппу. Ароматическая структура определяет степень липофильности, а аминогруппа — специфич­ность действия. Средняя часть молекулы обычно представляет собой алифатическую цепочку, построенную по типу сложных эфиров или амидов, от нее зависит стойкость и длительность эффекта.

Химическая классификация:

1. Сложные эфиры ароматических кислот - кокаин, новокаин, дикаин, анестезин;

2. Замещенные амиды кислот - лидокаин, тримекаин, пиромекаин, бупивакаин, бензофурокаин, мепивакаин, этидокаин, прилокаин.

Местные анестетики, назначаемые для поверхностной анестезии и обладающие высокой липидорастворимостью, назначают в виде локальной аппликации. Нанесение препаратов на области с богатым кровоснабжени­ем приводит к их быстрой абсорбции и попаданию в кровь, а, следовательно, прекращается действие препарата в месте аппликации, и могут возникнуть нежелательные системные эффекты.

Местные анестетики, используемые для проводниковой или инфильтрационной анестезии, тоже абсорбируются в кровь. Причем уровень препаратов в крови зависит от места введения. Совместное введение местных анестетиков с вазоконстрикторными средствами (мезатон) уменьшает их системную абсорбцию из места инъекции, а значит, с одной стороны, увели­чивает местную концентрацию препаратов и их проникновение в нерв, что может существенно (до 50%) продлить действие анесте­тиков, а с другой стороны, значительно (в 2—3 раза) уменьшить уровень анестетика в плазме крови, а, следовательно, и резорбтивные эффекты.

Местные анестетики, используемые для проводниковой анес­тезии, иногда вводят внутримышечно или внутривенно для лече­ния некоторых заболеваний

В крови связывание с белками плазмы большинства препара­тов колеблется в пределах 50%. Местные анестетики распределя­ются во всех тканях, прежде всего, в хорошо кровоснабжаемых органах: сердце, почках, мозге, печени, затем в жировой и мышечной ткани. Препараты проникают через плацентарный ба­рьер. Период полуэлиминации для амидных местных анестетиков составляет в среднем 2 ч, для эфирных — не­сколько минут.

Биотрансформация эфирных местных анестетиков осущест­вляется эстеразами крови, печени и тканевых жидкостей. Поэто­му их период полуэлиминации короткий. Анестетики, имеющие в молекуле амидную связь, гидролизуются микросомальными ферментами печени. При этом скорость гидролиза разных пре­паратов весьма вариабельна: прилокаин (самая быстрая) > этидокаин > пиромекаин > лидокаин > тримекаин > белзофурокаин > мепивакаин > бупивакаин.

При патологии печени, а также у больных с уменьшенным печеночным кровотоком происходит кумуляция амидных мест­ных анестетиков. Например, средний период полуэлиминации лидокаина может бьггь увеличен с 1,8 ч до 6 ч у больных с повреждениями печени.

Выведение местных анестетиков происходит с помощью почек главным образом в виде метаболитов (75—80%). При подкислении мочи (например, мясная диета) происходит ионизация неизменен­ных форм анестетика, последние легче выводятся с мочой, так как их реабсорбция в канальцах почек затруднена.

Продолжительность действия местных анестетиков: для новокаина она составляет от 30 мин до 1 ч; для лидокаина, мепивакаина, тримекаина, дикаина, пиромекаина—от 1,5 до 3 ч; а для этидокаина и бупивакаина — от 3 до 6 ч.

Анестезирующий эффект препаратов пролонгируется при добавлении вазоконстриктора.

При повторных инъекциях местных анестетиков (особенно в области ограниченного буферного резерва, например, в спинно­мозговую жидкость) возникает тахифилаксия, т.е. снижается их эффективность. Это связано с тем, что повторные введения пре­паратов используют всю местную буферную емкость, вследствие чего не выделяется достаточного ко­личества свободных оснований, диффундирующих через аксональные мембраны.

Взаимодействие. Местные анестетики назначают вместе с вазоконстрикторами (мезатоном, адреналином) для увеличения про­должительности их действия и уменьшения возникновения общих токсических эффектов, а также включают в премедикацию вместе с другими препаратами для усиления действия средств для нар­коза.

Лекарственные препараты (индометацин, циметидин, аминазин, левомицетин), вызывающие блокаду микросомальных ферментов печени, увеличивают продолжительность действия амидных местных анестетиков и, наоборот, средства (фенобарбитал, зиксорин, дифенин, бутадион, теофиллин), ускоряю­щие процессы биотрансформации в печени, ее уменьшают.

Ингибиторы эстераз (прозерин, физостигмин) увеличивают время действия эфирных местных анестетиков.

Назначение препаратов кальция приводит к повышению их внеклеточного уровня, это частично блокирует действие местных анестетиков. Наоборот, введение препаратов калия и повышение его внеклеточной кон­центрации усиливает эффект местных анестетиков.

Местные анестетики применяют вместе с другими лекарст­венными средствами с целью уменьшения болезненности при введении последних и удлинения срока их действия.

Не рекомендуют одновременно использовать новокаин и сульфаниламидные препараты. Продуктом распада новокаина является парааминобензойная кислота, которая вхо­дит в состав фолиевой кислоты. Для некоторых бактерий ПАБК необходима для синтеза собственной фолиевой кислоты. По химическому строению ПАБК сходна с частью молекулы сульфаниламидов; вступая с последними в конкурентные отношения, ПАБК ослабляет их антибактериальное действие.

Назначение вместе с местными анестетиками препаратов, подкисляющих мочу (аскорбиновой кислоты), приводит к задержке выведения из организма.

Нерационально системно назначать лидокаин, тримекаин. пиромекаин одновременно с аймалином, бета-адреноблокаторами, амиодароном, верапамилом, хинидином и дифенином в связи с усилением кардиодепрессивного действия. Совместное применение местных анестетиков с новокаинамидом может вызвать галлюцинации, а с полимиксином В или с аминогликозидами возможно усиление угнетающего влияния на нервно-мышечную передачу.