Билет 4

Date: 2015-10-07; view: 475.

1) Проктит у детей. Симптомы, дифференциальная диагностика, тактика и методы лечения.

Гнойный нарапроктит — это воспаление околопрямокишеч­ной клетчатки. Встречается у новорожденных на 2—4-й неделе жизни, чаще после 1-го месяца. Причиной его являются пара- ректальные свищи. Заболевание проявляется уплотнением и гиперемией кожи в области анального отверстия. В последую­щем появляется флюктуация, и гнойник может вскрыться само­произвольно.

Первым признаком парапроктита является беспокойство ребенка при акте дефекации. Диагноз ставят при осмотре ребенка и пальпации.

Лечение — разрез параллельно волокнам наружного сфинк­тера. После лечения нередко образуются параректальные свищи, иссечение которых производят не ранее 2-летнего возраста.

Парапроктитом называют воспаление околопрямокишечной клетчатки. У детей парапроктиты встречаются реже, чем у взрослых, однако совершенно неправильно утверждение, будто «дети почти не болеют парапроктитом». Под нашим наблюдением находилось более 200 больных парапроктитом детей в возрасте от периода новорожденности до 14 лет, из них 2/3 с острой формой воспаления и 1/3 с хронической. При этом; новорожденные и грудные дети составили около 60 %, что свидетельствует о своеобразии парапроктитов у детей и объясняет недостаточную осведомленность проктологов в данном вопросе.

Этиология и патогенез парапроктита. Воспаление околопрямокишечной клетчатки в детском возрасте обычно представляет собой неспецифический процесс, обусловленный проникновением в клетчаточные пространства гноеродных микробов. Если у большинства: взрослых при остром парапроктите высевают полимикробную флору с непременным участием кишечной палочки или других патогенных кишечных микроорганизмов, то у детей, особенно грудных, превалирует мономикробная стафилококковая флора. Чем же объяснить подобное несоответствие? Прежде чем ответить на поставленный вопрос, необходимо хотя бы бегло коснуться механизма развития парапроктита у взрослых.

Большинство современных исследователей склоняются к тому, что в основе развития заболевания лежит воспаление анальных крипт и анальных желез, представляющих собой готовые преформированные каналы, в которые проникает инфекция из просвета кишки. Если происходит закупорка протока железы, образуется нагноившаяся ретенционная киста, которая вскрывается, и инфекция попадает в перианальное пространство. Возникает острый парапроктит, развивающийся вначале по типу флегмоны, с разлитой реакцией окружающих тканей. В дальнейшем процесс отграничивается и переходит в скопление гноя - абсцесс, который прорывается самостоятельно или его вскрывает хирург. Убедительные подтверждения данной точки зрения приводят В. А. Тараний (1972), А. А. Заремба (1974) и др., показавшие связь параректального абсцесса при истинном парапроктите с просветом прямой кишки. Эту позицию активно поддерживают Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов (1981).

Важное значение в патогенезе парапроктита придают микротравме, повреждению слизистой оболочки прямой кишки, застою каловых масс.

Таким образом, в проктологии взрослых существует четкое понятие об остром парапроктите как патологии, связанной с воспалением анальных крипт и желез. В детской проктологии эта проблема не привлекла должного внимания.

На основании собственных наблюдений и анализа данных: литературы мы полагаем, что среди гнойно-воспалительных заболеваний у детей необходимо четко дифференцировать истинный парапроктит и абсцессы промежности, при которых инфекция попадает в параанальную область не из просвета кишки: входными воротами обычно служит кожа, которая у новорожденных и грудных детей легкоранима и поскольку область промежности особенно часто подвержена мацерации. У новорожденных, помимо того, абсцесс промежности нередко является очередным местным очагом инфекции при септикопиемии, что подтверждает идентичность флоры (обычно стафилококк). Такого рода гнойный процесс не является истинным парапроктитом.

При истинном парапроктите инфекция распространяется со стороны прямой кишки. Входными воротами являются заднепроходные крипты, куда открываются протоки анальных желез (ходы Германа). Гистоморфологические исследования показали, что к числу основных факторов, способствующих возникновению парапроктита у младенцев, относится врожденная предрасположенность - скрытые неправильности развития протоков анальных желез в виде аномальных щелей, каналов и бухт, которые в неблагоприятной ситуации (в частности при диспепсических расстройствах, дисбактериозе, изменении вирулентности сапрофитирующей в кишечнике микрофлоры и появлении патогенных штаммов и т. п.) служат местом возникновения острого воспалительного процесса. Вначале воспаляется какая-либо крипта. На месте входных ворот инфекции формируется так называемое внутреннее отверстие. Затем инфекция распространяется по протокам анальных желез в аномальные разветвления и, разрушая их, проникает в параректальные клетчаточные пространства - подслизистое, подкожное, ишиоректальное, пельвиоректальное. В зависимости от вирулентности флоры и реактивности организма процесс либо ограничивается определенной анатомической областью, либо захватывает соседние. Возможны прорывы гнойника на кожу с образованием наружного отверстия, которое иногда остается и после оперативного вскрытия гнойника, в таких случаях процесс переходит в хроническую стадию.

В настоящее время принято рассматривать острый и хронический парапроктит как стадии одного и того же заболевания. Причиной хронического и рецидивирующего течения заболевания является реинфекция из внутреннего отверстия - покрытого эпителиальной выстилкой устья инфицированной анальной железы, открывающейся в заднепроходной крипте.

Острый парапроктит. Характеризуя особенности острого парапроктита в детском возрасте, прежде всего надо отметить, что в подавляющем большинстве случаев он носит неспецифический характер. Глубоко локализованные гнойники встречаются крайне редко, процесс в большинстве случаев протекает по типу подкожного или подслизистого абсцесса (95-97 %); значительно реже встречается седалишно-прямокишечная форма (3-5%). Других форм острого парапроктита мы не наблюдали. Внутреннее отверстие свища, кл к правило, имеет переднюю или переднебоковую локализацию. Мальчики заболевают в 5 раз чаще, чем девочки.

Клиника и диагностика острого парапроктита. Заболевание начинается довольно остро. Ребенок без видимой причины становится беспокойным, теряет аппетит. Температура тела повышается до 38-39 °С. У маленьких детей беспокойство усиливается во время пеленания и туалета промежности. Дети старшего возраста жалуются на боли в околоанальной области, усиливающиеся в сидячем положении, во время дефекации. Если очаг поражения локализован в передней полуокружности заднего прохода, возможна дизурия.

При осмотре больного местно обнаруживают припухлость и гиперемию кожи над ней. Кожные складки, идущие от заднего прохода, сглажены, а форма ануса несколько нарушена. Пальпаторно определяется резко болезненный инфильтрат, который при подкожной форме парапроктита имеет довольно четкие границы, а при седалишно-прямокишечной их определить трудно из-за резкого отека ягодичной области. Инфильтрат вначале плотный, затем в центре его появляется флюктуация.

Болезнь прогрессирует быстро. Уже через 2-3 сут местные явления становятся резко выраженными. Параллельно нарастают и общие симптомы: ухудшается самочувствие, ребенок; становится малоактивным, крикливым, плохо ест и спит. Отмечают изменения крови - ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и др. Стул в одних случаях жидкий, а в других, наоборот, появляется; его задержка. Дети старшего возраста стараются не садиться или сидят на одной (здоровой) ягодице, ходят медленно, расставив ноги, а лежать предпочитают на здоровой стороне, подтянув ноги к животу.

Если своевременно не оказана помощь, воспалительный инфильтрат и отек распространяются на противоположную сторону. На 6-8-е сутки гнойник самопроизвольно вскрывается, обычно наружу и редко в просвет кишки. Однако расчет на самоизлечение является грубейшей ошибкой ввиду опасности местных и общих осложнений (обширные затеки, сепсис и т. п.).

Диагностика острого парапроктита основана на перечисленных выше клинических признаках. Именно так, в сравнительно короткие сроки, протекает подкожный и подслизистый парапроктит. Подслизистый, как наиболее легкая форма, может сопровождаться лишь субфебрильной температурой и несильными болями во время дефекации. Его внешние признаки обнаруживаются, если гной опускается ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку (подкожно-подслизистый гнойник). В это время отмечают отек области заднего прохода, чаще по его полуокружности. При пальцевом ректальном исследовании выявляют округлое болезненное и ограниченное эластичное образование, расположенное над гребешковой линией.

При тяжелых формах парапроктита, в частности ишиоректальной, заболевание может развиваться постепенно. Вначале отмечают ухудшение общего состояния, познабливание, нарушение сна, субфебрильную температуру. Затем появляются неотчетливая тяжесть, дискомфорт в области прямой кишки, на 3-6-е сутки самочувствие заметно ухудшается, температура тела повышается до 38-39 °С и более, становятся отчетливыми боли при дефекации. Внешние признаки острого ишиоректального парапроктита выявляют к 5-6-м суткам. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется небольшая припухлость и вслед за ней легкая гиперемия кожи промежности. Болезненность прю пальпации неотчетлива. Ценные диагностические данные могут быть получены при пальцевом ректальном исследовании: выявляют воспалительный инфильтрат, оттесняющий стенку кишки и выбухающий в ее просвет выше гребешковой линии. Обычно к этому времени гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку промежности.

Наиболее частая диагностическая ошибка заключается в запоздалом определении появления флюктуации. Надо помнить, что, поскольку при остром парапроктите размеры гнойника небольшие и развивается значительный отек тканей промежности, - флюктуацию вообще определить трудно, можно лишь пальпаторно отметить резкую локальную болезненность (как при панариции) или размягчение в центре воспалительного инфильтрата.

Лечение острого парапроктита. Принципиально показано хирургическое вмешательство. Однако на самых ранних стадиях заболевания, при начинающейся инфильтрации тканей, могут быть назначены консервативные мероприятия - теплые (39-40 °С) сидячие ванны, согревающий компресс на область промежности, теплые микроклизмы, внутримышечно антибиотики. Предписывают постельный режим. В некоторых случаях указанные мероприятия способствуют обратному развитию процесса без нагноения, по-видимому, если имеется неплохой отток гноя в просвет кишки через внутреннее отверстие. Однако консервативное лечение проводят под строгим контролем, при явно положительной динамике. Отсутствие ее, а тем более нарастание симптомов служат показанием для срочной операции.

Хирургическое вмешательство выполняют под общей анестезией в стационаре. Ранняя, правильно выполненная операция способствует быстрейшему обратному развитию процесса, ограничивает его распространение на клетчаточные пространства таза. Суть операции состоит, во-первых, во вскрытии и дренировании гнойной полости, во-вторых, в ликвидации внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой.

Перед тем как нанести разрез, стараются визуально определить местонахождение внутреннего отверстия. Раздвигая края заднего прохода, осторожно надавливают на гнойник и по появлению капельки гноя в одной из крипт находят это отверстие. У детей оно малого диаметра, не всегда удается ввести в него даже тонкий пуговчатый зонд. Тем не менее, кончиком зажима-москита край отверстия фиксируют и, ориентируясь на него, наносят радиальный разрез длиной 2,5-3 см с таким расчетом, чтобы он рассек крипту и захватил стенку гнойника. После эвакуации гноя его полость тщательно промывают раствором антибиотика или антисептического средства, затем дренируют тонкой марлевой полоской, обильно смоченной 10 % раствором хлорида Na, поверх которой накладывают еще гипертоническую повязку и фиксируют ее бинтом или лейкопластырем.

По вскрытии ишиоректального гнойника осторожно ревизируют полость абсцесса, устраняя тканевые перемычки и таким образом предотвращая остаточные полости. Нельзя манипулировать в ране пальцем даже у детей старшего возраста. Более щадящей является ревизия при помощи маленьких препаровочных тупферов. При подкожном абсцессе и эта манипуляция излишня.

Другие, более сложные хирургические вмешательства, рекомендуемые для взрослых, у детей, особенно в грудном возрасте, применять не следует.

Первую перевязку делают через 6-8 ч, вновь меняя повязку на гипертоническую. Через 1 сутки турунду и прокладочную марлевую салфетку пропитывают мазью Вишневского. Тампон из раны удаляют на 3-4-е сутки, и с этого момента до заживления раны применяют сидячие теплые ванны со слабым раствором калия перманганата несколько раз в день и обязательно после стула. Важно следить, чтобы края кожной раны не склеились преждевременно; заживление должно идти от дна раны.

В течение 3 суток после операции назначают бесшлаковую диету. На 3-4-е сутки, если нет самостоятельного стула, ставят очистительную клизму. В зависимости от тяжести общего состояния и распространенности процесса в первые 4-5 дней парентерально применяют антибиотики. По стихании воспалительных явлений и улучшении самочувствия ребенка можно выписать на амбулаторное долечивание.

2) Врожденная кишечная непроходимость - одна из наиболее частых причин неотложных операций у детей периода новорожденности. Причины, приводящие к непроходимости: 1) пороки развития кишечной трубки; 2) нарушение процесса, вращения кишечника; 3) пороки развития других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Наиболее частой формой порока развития первой группы является атрезия и стеноз, возникновение которых связывают с дефектами формирования просвета кишечной трубки и нарушением кровоснабжения отдельных участков кишечника в эмбриональном периоде. Различают 3 вида атрезии: в виде фиброзного шнура, перепончатую форму (при наличии в перепонке отверстия говорят о стенозе) и полную с разобщением слепых концов.

Чаще атрезии и стенозы локализуются в местах сложных эмбриологических процессов-в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей, подвздошной кишке; иногда встречаются множественные атрезии. Реже причиной непроходимости является удвоение кишечника (дупликатуры, энтерогенные кисты), при этом непроходимость имеет чаще обтурационный. характер. К этой же группе относят нарушения закладки нервных ганглиев в стенке кишки, что приводит к изменению перистальтики пораженного отдела и затруднению пассажа кишечного содержимого (см. Гиршпрунга болезнь).

Ко второй группе причин врожденной кишечной непроходимости относится нарушение процессов вращения кишечника в эмбриональном периоде. Задержка вращения на различных этапах может вызывать три вида непроходимости: 1) заворот так называемой средней кишки, т. е. части кишечника от тощей до середины поперечной ободочной кишки, имеющих общее кровоснабжение из верхней брыжеечной артерии; 2) синдром Ледда - заворот тощей кишки в сочетании со сдавленном двенадцатиперстной кишки тяжами брюшины; 3) частичная дуоденальная непроходимость вследствие сдавления ее тяжами брюшины и атипично расположенной слепой кишкой.

Причиной непроходимости кишечника может быть также ущемление кишки во внутренних грыжах (например, в области кармана брюшины у дуоденоеюнального перехода - грыжа Трейтца).

К третьей группе относятся пороки развития поджелудочной железы: кольцевидная железа и врожденный кистофиброз. В первом случае развивается стеноз двенадцатиперстной кишки, вызванный сдавленном ее снаружи, во втором - вследствие повышенной вязкости мекония развивается обтурация подвздошной кишки.

Атрезия и стеноз кишечника, мекониевая обструкция служат причиной симптоматики обтурационной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При завороте кишечника и ущемлении кишки во внутренней грыже характерны симптомы странгуляции. В зависимости от анатомического варианта порока симптомы непроходимости кишечника возникают сразу после рождения либо в более поздние сроки.

Врожденную непроходимость кишечника разделяют в зависимости от уровня локализации и препятствия на высокую и низкую, от степени сужения про света кишки-на полную и частичную, от времени возникновения - на внутриутробную и постнатальную.

Высокая непроходимость у новорожденных возникает при атрезии двенадцатиперстной кишки или ее стенозе, аномалии вращения -синдроме Ледда, завороте средней кишки, сдавлении кишки тяжами брюшины, кольцевидной поджелудочной железой, аберрантным сосудом, при ущемлении в грыже Трейтца. Проявляется высокая непроходимость кишечника с первых часов или дней жизни. Основной ее симптом - упорная рвота застойным желудочным содержимым о примесью желчи. Дети быстро теряют массу тела; нарастают нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочной системы, возникает олигурия, растет гематокрит. При полной кишечной непроходимости, развившейся внутриутробно, отсутствует мекониальный стул.

При осмотре живот выглядит запавшим, на фоне которого после кормления отчетливо видно вздутие эпигастральной области. При синдроме Ледда и завороте "средней кишки" характерны приступы беспокойства новорожденного, которые усиливаются при пальпации. При зондировании желудка получают застойное содержимое в количестве, превышающем норму, как правило, с патологическими примесями (желчь, кишечное содержимое). Следует помнить, что при расположении препятствия выше уровня большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) рвотные массы не содержат патологических примесей.

Низкая кишечная непроходимость может быть обусловлена атрезией и стенозом тощей, подвздошной и восходящей кишки, удвоением кишечника, мекониевым илеусом. Низкая кишечная непроходимость проявляется также с первых часов или дней жизни и характеризуется значительным вздутием живота.

Характерна усиленная, видимая на глаз перистальтика расширенных петель кишечника (симптом Валя). Рвота менее частая, чем при высокой непроходимости, однако рвотные массы всегда имеют застойный, характер, неприятный запах, содержат значительную примесь желчи и кишечного содержимого (так называемая каловая рвота). При полной непроходимости кишечника характерно также отсутствие отхождения мекония после рождения.

Симптомы раздражения брюшины обнаруживают, как правило, в случае поздней диагностики странгуляционных видов непроходимости или перфорации кишки, когда развивается перитонит. При подозрении на врожденную кишечную непроходимость врач родительного дома должен проводить исследование больного по следующей схеме: 1) оценка анамнеза (характерны неблагоприятное течение беременности, многоводие); 2) оценка общего состояния ребенка (выявление интоксикации, обезвоживания -дефицит массы тела больше физиологической потери, высокие цифры гемоглобина и гематокрита, нарушения КЩС); 3) осмотр и пальпация живота; 4) зондирование желудка с оценкой количества и качества содержимого; 5) ректальное исследование (при атрезии меконий отсутствует). При подтверждении диагноза врожденной непроходимости кишечника ребенок должен быть экстренно переведен в специализированный хирургический стационар, где для уточнения уровня препятствия, как правило, проводят рентгенологическое исследование. При выполнении обзорной рентгенограммы в прямой и боковой проекциях обращают внимание на степень наполнения кишечника газом, количество уровней жидкости в расширенных отделах пищеварительного тракта. При высокой непроходимости их два - в желудке и двенадцатиперстной кишке, при низкой - множественные уровни и газовые пузыри. По ширине уровня жидкости можно судить об анатомическом варианте порока развития. При атрезии уровень жидкости в желудке равен или превышает диаметр желудка. При незавершенном повороте кишечника размеры двенадцатиперстной кишки нормальные, отмечается скудное наполнение петель кишечника газом. Если обзорное рентгенологическое исследование не дает достаточной информации, применяют контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Водную взвесь сульфата бария в количестве одноразового кормления вводят в грудном молоке.

Для высокой кишечной непроходимости характерно нарушение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, поэтому на рентгенограмме видны два депо контрастного вещества - в расширенном желудке и двенадцатиперстной кишке. При подозрении на незавершенный поворот кишечника исследование дополняют ирригографией с воздухом или бариевой взвесью. Неправильное положение слепой кишки в эпигастральной области или высоко под печенью подтверждает диагноз. При низкой кишечной непроходимости контрастное исследование позволяет уточнить степень расширения приводящих петель кишечника, локализацию уровней жидкости в них, характер нарушения пассажа по кишечнику.

Лечение врожденной непроходимости кишечника только оперативное. Его проводят после оценки риска наркоза и операции, предварительной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов. Характер оперативного вмешательства зависит от порока развития: создание непрерывности просвета кишечной трубки путем, выполнения энтеро-энтеростомии, дуодено-, дуоденоэнтеростомии, иссечения мембраны. Возможны даухэтапные операции при низких формах кишечной непроходимости, при этом первый этап заключается в наложении кишечного свища.

При незавершенном повороте кишечника производят расправление заворота и разделение эмбриональных тяжей. При мекониевом плеусе необходимо промывание кишечника после вскрытия его просвета раствором химотрипсина с последующим выполнением Т-образной энтеростомии и применением панкреатина в послеоперационном периоде.

Прогноз при своевременно выполненном оперативном вмешательстве и отсутствии других пороков развития благоприятный. Исключение составляют дети с множественными пороками развития.

Ответы2:Клиническая картина острой высокой врожденной непроходимости кишечника проявляется с первых суток жизни рвотой. Почти всегда в рвотных массах имеется примесь желчи, так как препятствие располагается ниже Фате-рова сосочка. При полной непроходимости двенадцатиперстной или начального отдела тощей кишки рвота всегда обильная и многократная, особенно после кормления. Меконий у детей с данной патологией всегда отходит.Дети с высокой непроходимостью кишечника ведут себя спокойно, сосут хорошо, не отказываются от груди после рвоты. У них имеется большая (200-300 грамм) потеря жидкости за сутки. Это сопровождается урежением количе­ства мочеотделений, уменьшением количества мочи. Вследствие частых рвот, развивается дегидратация, гипохлоремия и-потеря К . Сгущение крови прояв­ляется увеличением гематокрита, гемоглобина и эритроцитов.Вздутие живота имеется в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается западение, живот имеет ладьевидную форму. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики желудка не определяется.

3) Методы лечения в травматологии и ортопедии (фиксационный, экстензивный, погружной и внеочаговый остеосинтез).

В ортопедотравматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит так же и от направления научной школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методами.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков. Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин (рис1.), либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при около- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают «дорожку» для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов со смещением отломков он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим, как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90°, в локтевом – сгибание 90° (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90° (рис.31.). При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов (рис. 84).

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания его в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционныйметод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец между собой. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь «оживления» репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность «управления» отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации.

Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. «Скорость остеогенеза» – величина постоянная, а наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию отломков. К достоинствам метода следует отнести надежность фиксации отломков, но при этом не исключена возможность появления довольно тяжелых местных осложнений.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции являются поперечные диафизарные переломы, недостаточно точная репозиция отломков при лечении методом постоянного скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.