Напряженный пиопневмоторакс. Клинические и рентгенологические признаки. Врачебная тактика и условия транспортировки.

Date: 2015-10-07; view: 481.

Скопление гноя и воздуха в плевральной полости. Пиопневмоторакс является одним из самых тяжелых плевральных осложнений пневмонии различной этиологии, преимущественно острой стафилококковой деструкции легких.

Этиология. Ведущая роль принадлежит антибиотикоустойчиво-му стафилококку. В последние годы возросла роль грамотрицательных микробов, пневмококка, палочки синезеленого гноя, микробных ассоциаций.

Патогенез. Причиной заболевания является прорыв в плевральную полость крупного или мелких субплевральных абсцессов легких, стафилококковых булл, напряженных стафилококковых кист. Если при вскрытии абсцесса легких в плевральную полость в очаге деструкции оказывается бронх, то между нею и бронхом образуется плевро-пульмонобронхиальный свищ, вызывающий коллапс легкого и компрессию средостения.

Классификация. Различают следующие разновидности пиопнев-моторакса: напряженный (клапанный), без напряжения, отграниченный (однокамерный, многокамерный). При напряженном пиопневмотораксе перфорационное отверстие расширяется на вдохе и суживается на выдохе. Роль клапана выполняет фибрин или отечная слизистая оболочка бронха.

Клиника. В клинической картине доминируют синдром интоксикации, признаки острой респираторной катастрофы и сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся вследствие компрессии средостения. Возникают гипертермия, резкое беспокойство, потеря сознания, судороги, приступообразный кашель, резкая бледность или цианоз кожи, учащение дыхания до 50-80 в минуту, вплоть до приступа асфиксии. Ребенок хватает открытым ртом воздух, кожа покрывается липким холодным потом, пульс малый, частый. Развивается абдоминальный синдром - резкое вздутие живота, рвота, задержка стула или понос, явления паретической кишечной непроходимости, то есть картина плевропульмонального шока. Перкуторно над экссудатом определяют тимпанический звук вместо имевшегося ранее притупления. При аускультации на месте ясного звука дыхание не выслушивается или резко ослаблено над образовавшейся полостью - амфорическое дыхание. Особенно тяжелым бывает состояние ребенка при напряженном пиопневмотораксе.

Диагностика. Пиопневмоторакс рентгенологически определяется весьма четко. В нижних отделах плевральной полости отмечается затемнение, купол диафрагмы не дифференцируется. Над диафрагмой видна тень выпота, отделенного от воздуха резкой границей - горизонтальным уровнем. Поджатое к корню легкое выглядит в виде тени. Диафрагма мало подвижна. Выше уровня жидкости наблюдается просветление легочного поля на стороне поражения за счет воздуха в плевральной полости. Межреберные промежутки на стороне поражения расширены. При напряженном пиопневмотораксе происходит резкое смещение средостения и сердца в противоположную сторону с образованием в некоторых случаях медиастинальной грыжи. При пиопневмотораксе без напряжения обнаруживают те же изменения, но смещения средостения не наблюдается. Отграниченный пиопневмоторакс может локализоваться паракостально по средней подмышечной линии, осумковываться у грудной стенки спереди или сзади. При многокамерном пиопневмотораксе полости с воздухом и жидкостью занимают «каскадное» положение на разных уровнях. Легкое при этом коллабировано умеренно.

Дифференциальная диагностика. Наличие абдоминального синдрома при пиопневмотораксе (боль в животе, беспокойство, рвота, парез кишок, диаррея, запор) требуют исключения аппендицита, инвагинации и кишечной непроходимости. Правильной постановке диагноза способствует глубокая пальпация брюшной стенки ребенка во время медикаментозного сна, позволяющая выявить боль или исключить типичные синдромы, свойственные этим заболеваниям. Решающее значение в постановке диагноза пиопневмоторакса имеет обнаружение явных изменений в легких и в плевре при рентгенологическом исследовании. В сомнительных случаях для исключения инвагинации накладывают ретропневмоперитонеум (под контролем ретгеновского аппарата в толстую кишку по обычной методике вводят воздух). При подозрении на механическую непроходимость производят обзорную рентгенографию брюшной полости с введением контрастного вещества.

Пиопневмоторакс дифференцируют с врожденными инфицированными кистами легких, которые иногда достигают больших размеров. Постановке диагноза врожденной кисты помогают данные анамнеза - указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком. В отличие от пиопневмоторакса для врожденной воздушной кисты легкого свойственна стабильность рентгенологической картины, характеризующейся -наличием округлой с четкими контурами тени, в окружности которой просматривается легочная ткань, а в реберно-диафрагмальном синусе отмечается просветление. Дифференциально-диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование в боковой проекции, при котором можно выявить перемещение жидкости в замкнутой полости кисты или растекание экссудата в свободной плевральной полости. Осумкованный пиопневмоторакс дифференцируют с нагноившимися кистами меньших размеров.

Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа может симулировать клинику пиопневмоторакса. Поскольку через имеющийся в диафрагме дефект в грудную клетку перемещается почти весь пищеварительный тракт, в клинической картине заболевания доминируют симптомы ущемления, рвота, затрудненное глотание, нарушение проходимости пищеварительного тракта, западение живота, протекающие на фоне нормальной температуры и без признаков интоксикации. При выслушивании легких удается выявить вместо ослабленного или амфорического дыхания, типичного для пиопневмоторакса, перистальтические шумы кишок, находящихся в грудной клетке. Обнаружение петель кишок и желудка в грудной клетке при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта с применением контрастного вещества дает возможность диагностировать диафрагмальную грыжу. Можно использовать и более простой метод исследования - введение в желудок вместо контрастного вещества обычного катетера или зонда, что позволяет определить местонахождение желудка.

Лечение. Посиндромная интенсивная терапия (см. Лечение плеврита гнойного). Показан торакоцентез и дренирование плевральной полости с применением пассивного дренажа по Бюлау или с помощью активной аспирации содержимого. При напряженном пиопневмотораксе (синдром респираторной катастрофы) оказывается экстренная помощь-толстой инъекционной иглой производят прокол грудной стенки для удаления воздуха. Затем осуществляют дренирование плевральной полости. По показаниям проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью аппарата искусственного дыхания «Вита-1», «Лада» и др. При нарушении свободной проходимости дыхательных путей осуществляется отсасывание мокроты из ротоглотки, проводится прямая ларингоскопия.

Иногда применяют метод форсированного раздувания легких под наркозом посредством бронхоскопии. Лечение пункционным методом осуществляется только при отграниченном пиопневмотораксе (однокамерном и многокамерном). Вопрос о дальнейшей тактике лечения решают по показаниям (см. Лечение плеврита гнойного).

Прогноз. В большинстве случаев наступает выздоровление. При тяжелой форме исход неблагоприятный.