Спастическая непроходимость кишечника

Date: 2015-10-07; view: 401.

Спастическая НК—сравнительно редкий вид динамической НК. Она практически не наблюдается, следовательно, ее практическое значение невелико. Обычно она носит характер спастико-паралитической НК. При спастической НК прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки.

Причинами ее являются:
1) раздражение кишечника грубой пищей, инородными телами, глистами;
2) интоксикация (свинцом, никотином, аскаридными токсинами);
3) заболевания ЦНС (истерия, неврастения, tabes dorsalis).

Длительность спазма может быть различной: от нескольких минут до нескольких часов.

Клиника и диагностика. Спастическая НК характеризуется внезапно начинающейся сильной схваткообразной болью. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. Состояние больного беспокойное. В период приступа болей больной мечется в постели, кричит. Часто наблюдается рвота и нестойкая задержка стула и газов. Общее состояние больного изменяется незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию, мягкий, втянут (ладьевидной формы), при пальпации болезненный. Пульс нормальный, АД может быть несколько повышено, в частности, при свинцовой колике.

Отсутствуют характерные рентгенологические признаки. Иногда по ходу ТК могут наблюдаться мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании ЖКТ с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по ТК.

Лечение консервативное. В большинстве случаев после применения тепла, поясничной новокаиновой блокады, физиотерапевтических процедур, спазмолитических средств, клизмы удается снять спазм, купировать приступ. В других случаях после лечения основного заболевания явления спастической НК проходят.

3)Лечение инфильтративных форм воспалит забол мягких тканей(это + в мобиле лучше )

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ

Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюстно-лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов, Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами, которые подлежат лечению в стационаре (1190 пициентов за год), составляют такие возрастные группы: 1—3 года — 9,9 %; 3—7 лет — 20 %; 7—15 лет — 70,1 %. Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения. Такой показателю 3-й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием недостаточного лечения и профилактической работы относительно санирования органов ротовой полости и связанный с высокой интенсивностью воспалительных процессов временных зубов и первого постоянного моляра.

На протяжении года заболеваемость на абсцессы и флегмоны значительно колеблется. Наивысшая она в осенний и весенний периоды. У детей одонтогенные абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются в возрасте от 6 до 12 лет, а неодонтогенные — до 5 лет.

Абсцесс (abscessum) — это ограничено гнойное расплавление мягких тканей. В челюстно-лицевом участке в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, которая выполняет защитную, амортизационную функции, формирует округлые контуры лица. Однако через недостаточность кровоснабжения очень часто эта клетчатка привлекается в воспалительный процесс, в результате которого обычно образуется полость, наполненная гноем.

Флегмона (phlegmona) — это распространено гнойное воспаление мягких тканей.

Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом "флегмона" у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей может развиваться только там, где расположено много подкожной жировой клетчатки или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, которые чаще встречаются у детей и при наличии которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.

Этологія. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в сочетании с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный в случае рассечения абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными методами исследования. Этим в известной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным ходом.

У детей в 80-90 % случаев абсцессы и флегмоны одонтогенной природы и возникают в результате распространения инфекции из апикальныех очагов во время заострения хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноения радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнение острого периостита челюстей.

Особенности клинического хода абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо-физиологическими особенностями тканей лица:

1) причелестные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, которые ограничивают то или другое анатомическое пространство;

2) более пышной подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;

3) неполноценностью тканевого барьера, который способствует распространению инфекционно-воспалительного процесса на новые тканевые структуры;

4) функциональной незрелостью лимфатической системы, которая приводит к частому поражению лимфатических узлов;

5) кровоснабжение лица сравнительно с другими участками организма лучше, что имеет свои позитивные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, который способствует уменьшению воспаления) и негативные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проникни, чувствительные к инфекции, потому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;

6) значительные болевые реакции;

7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2— 3 суток);

8) поверхностно расположены абсцессы и флегмоны сопровождаются выраженной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и вещания.

Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период переменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с подавляющим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже в случае таких отдельных форм одонтогенной инфекции, как острый или хронический в стадии заострения периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.

В случае неодонтогенного процесса зубы интактные, при условии стоматогенного процесса наблюдаются изменения на слизевой оболочке: гиперемия отдельных участков, афти, эрозии и тому подобное. Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), то можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете коронковую часть зуба, перкусія его болезненна, он может быть подвижным, слизевая оболочка вокруг него гиперемийВана и отекла; возможно одної или двустороннее утолщение коминкового отростка.

Необходимо помнить, что за клиникой воспалительные процессы у детей могут быть таких типов:

· гиперергичного — общие реакции преобладают над местными признаками
воспаление;

· гипоергичного — общие реакции и местные признаки воспаления выражены
незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);

· нормергичного — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо вы
зажени все признаки местного воспаления.

Во время характеристики общего состояния ребенка возникает потребность в определении его тяжести. Клинические сроки "удовлетворительной", "средней тяжести" и "тяжелый" является не совсем определенными и рассматривать их след в сравнении, потому что тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации.

У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита в случае воспаления у детей

шеи представлены на схеме (рис. 46).

Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические проявления: деформация мягких тканей, которая предопределена отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный во время пальпации инфильтрат. Да, флегмона подчелюстного участка является поверхностной и для нее характерная выражена деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирована) кожа, пальпация ее участка болезненна. В случае глубокой локализации процесса, например, в крило-щелепному просторные, определяется резкое нарушение функции (тризм II—III ст., болючість та невозможность открытия рта), деформация тканей незначительная, кожа не гиперемирована.

Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его:

а) неодонтогенный — возникает за обычай в результате воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноение пост травматической гематомы или распространения воспалительного процесса из других участков;

б) одонтогенный — связанный заболеванием зубов.

Также важно различать абсцессы и флегмоны, которые возникли под действием неспецифической (банальной) микрофлоры, и те, которые возникли в результате специфическимы.

В последнее время мы все чаще сталкиваемся со случаями опухолевых процессов и заболеваний крови у детей, которые за клиникой напоминают острые и хронические воспалительные процессы челюстно-лицевого участка. Часто болезни крови — лейкоз, неходжкинска лимфома — имеют выраженные признаки интоксикации и местного воспаления. В связи с этим при условии атипичных клинических проявлений, а также подозрения на опухоль следует провести дополнительные методы исследования, а именно:

1)развернут анализ крови с информацией о молодежи и молодые формы лейкоцитов;

2)КТ (компьютерная томография);

3)ЯМР (магнитно-ядерный резонанс);

4)термографию;

5)стернальную пункцию;

6)радиоизотопное исследование;

7)пункцийною или другого вида биопсию со следующим обзором ребенка онкологом, гематологом, нейрохирургом и другими специалистами за показаниями.

Клиника и хирургическое лечение

Абсцессы и флегмоны поднижнечелестного участка

Поднижнечелестной участок ограничен краем тела нижней шелепи и обоими брюшками двочеревцевого мышцы. Именно в этом участке чаще возникают абсцессы и флегмоны. Здесь выделяют поднижнечелестний треугольник, где чаще возникает воспалительный процесс. Следует учитывать, что в пиднижнечелестному треугольнике расположена поднижнечелестна слюнная железа и ее пролив, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена, а также значительное количество пышной клетчатки.

Жалобы. При наличии абсцесса деть жалуются на боль и тяжесть в поднижнечелестном участке, болючість во время прикосновения к ней. Если процесс одонтогенного происхождения, то из данных анамнеза можно обнаружить, что болю чести в поднижнечелюстном участке предшествовала боль в зубе, которая была разрушена и не лечился или его недолечили.

Клиника. Общее состояние в большинстве случаев нарушено, но не тяжелый. Ребенок хил, беспокоен, аппетит у нее снижен, температура тела незначительно повышена.

Объективно:

· асимметрия лица за счет деформации в результате инфильтрации тканей поднижнечелюстного участки. Кожа над инфильтратом гиперемирована, иногда из цианотичным оттенком, блестящая;

· пальпаторный определяется плотный болезненный ограничен инфильтрат кожа над ним не берется в складку. В месте наибольшей деформации могут наблюдаться признаки флюктуации;

· открытие рта обычно не нарушено;

· в случае одонтогенного процесса оказывается «причинный» зуб, измененный цвете или с разрушенной коринковой частью, перкусія его болезненна.

При наличии флегмоны поднижнечелюстного участка деть жалуются на интенсивную боль в этом участке, открытие рта безболезненно.

Клиника: общее состояние ребенка нарушено: у детей младшего возраста наблюдается повышение температуры тела, значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда блюет, лицо асимметрично за счет распространенной припухлости мягких тканей поднижнечелюстного участка, который, в отличие от абсцесса, не имеет четких границ. Кожа здесь напряжена, слабо гиперемирована, тяжело собирается в

Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстного участка возможно в таких направлениях:

· подподбородному;

· подъязычному;

· в крило-щелепний пространство.

Хирургическое лечение в случае абсцессов и флегмон поднижнечелюстного участка предусматривает проведение адекватного разреза для достаточного опорожнения очага воспаления. Перед рассечением тканей следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус воспаления — место наибольшей деформации. Потом вскрывают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожная мышца с поверхностной фасцией шеи в пиднижнечелюстному треугольнике ниже от края челюсти на 2 см и параллельно ему. Следует обязательно отступить от угла челюсти вперед и книзу на 2 см. Соединив эту точку с центром подбородка, мы получаем так называемую линию безопасных разрезов в поднижнечелюстном участке. Она называется так потому, что в случае рассечения тканей по этой линии не пересекается r.marginalis superrificialis n.facialis и а.facialis. Такое направление разреза снижает достоверность повреждения краевой ветви лицевого нерва, одноименных вен и артерии. Потом кровоостанавливающим зажимом проходят в очаг воспаления, который определяется меньшим напряжением тканей и городом гнойного экссудата. Если в процесс втягиваются мягкие ткани прилегающих участков, после рассечения основного очага в поднижнечелюстном участке проводят ревизию их через этот же разрез. В рану вводят дренажи. Медикаментозное лечение изложено в отдельной главе, поскольку оно состоит из обусловленного воспалительным процессом назначения групп лекарственных средств.

Фурункул (от латы. furunculus — фурункул) — острое воспаление волосяного фолликула и прилегающей подкожной жировой клетчатки. Возбудителем заболевания является преимущественно стафилококк. Возникновению фурункула способствуют травмы кожи, ее загрязнения, повышена деятельность потовых и сальных желез, перегрева организма, интоксикация, нарушение гормонального обмена, сахарный диабет, авитаминоз, неосведомленность ребенка по вопросам гигиенического ухода за кожей и возможны нежелательные следствия самолечения и тому подобное.

Фурункулы чаще локализуются на губах, носу, подбородке, носогубной складке, шоках. Именно такая локализация является опаснейшей, поскольку распространению инфекции способствует густая сеть лимфатических и венозных сосудов на лице, которые сообщаются с пещеристой пазухой мозга, а также наличие мимических мышц, которое не дает возможности обеспечить покой пораженному участку лица. Некоторые хирурги такие фурункулы называют злокачественными.

Жалобы на наличие пульсирующего боли в определенном участке лица, что возник после неудачной попытки выдавливания "прыща", снижения аппетита, головная боль, повышение температуры тела.

Клиника. инфильтративной формы симптомы интоксикации не выражены. Местно наблюдается ограничен болезненный плотный инфильтрат, кожа над ним гиперемированая, из цианотическим оттенком, в складку не берется (рис. 52). Если на этой стадии воспаления не принять меры его ликвидации, то на протяжении 2—3 суток в центре инфильтрата формируется стержень. Последний являет собой гнойно-некротический расплавлен ткани, которые окружают волосяной фолликул и через тонкую кожу в этом участке просвечиваются цветом желтовато-белесоватости. После самостоятельного раскрытия фурункула выделяется небольшое количество гноя с примесями крови и стрижек. Дальше на этом месте возникает кратерообразное углубление, которое заполняется грану-52. Абсцедивная форма фурункула ляцийной тканью, инфильтрация тканей постепенно уменьшается.

В случае перехода инфильтративной формы в абсцедивную инфильтрат увеличивается в размерах, становится значительно более болезненным. Ближе к центру наблюдается его размягчение, а в самом центре, где расположен стержень, — явления гнойного расплавления тканей. Здесь и образуется абсцесс. Абсцедивная форма фурункула может сопровождаться флебитом вен, который проявляется плотными болезненными тяжами за их ходом. В случае флебитов поверхностных вен дополнительно наблюдается гиперемия кожи.

В это время имеются повышение температуры тела, интенсивная головная боль, бледность кожных покровов; симптомы интоксикации растут. При условии снижения защитных сил организма ребенка возможно образование нескольких фурункулов на лице и разных участках тела. Это приводит к развитию фурункулеза.

Карбункул (carbunculus) — это одновременное поражение нескольких волосяных фолликулов, которое возникает как осложнение фурункула или самостоятельно. При наличии карбункула лица значительно выражены явления интоксикации. Инфильтрат становится распространенным, кожа над ним синее-багряного цвета, здесь формируется несколько стержней, которые со временем сливаются. В центре инфильтрата возникает размягчение, а позже (через тромбоз сосудов в этом участке) образуется большая зона некроза тканей. Дальше происходит отторжение некротизированных тканей. Гнойный экссудат выходит через множество отверстий в коже, которые напоминают пчелиные соты (рис. 4). Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние ребенка изменено — выражены все признаки интоксикации. Лейкоцитарные показатели крови смещены влево, что свидетельствует о развитом воспалительном процессе.

Фурункулы и карбункулы могут осложняться флегмоной, тромбофлебитом лицевой и глазных вен. При неблагоприятном ходу заболевания инфекция по хорошо развитым венозным сосудам через угловую вену лица может проникнуть в полость черепа с развитием таких тяжелых осложнений, как тромбоз кавернозных пазух, менингит, сепсис.

Дифференциальная диагностика фурункулов и карбункулов проводится с неодонтогенными абсцессами и флегмонами. Важнейшим клиническим признаком во время их дифференциации является наличие одного или нескольких стержней на поверхности инфильтрата.

Лечение. Для предотвращения нежелательным осложнением лечения фурункулов и карбункулов лица проводится обязательно в условиях стационара, поскольку только здесь можно обеспечить необходимый комплекс лечебных мероприятий. Кроме того, это определено Стандартами качества лечения заболеваний челюстно-лицевого участка у детей (Киев, 1999).

Очень рискованно у детей начинать лечение "якобы инфильтративной" стадии. Почему "якобы"? Потому что инфильтративная стадия (в 90% случаев) уже минула, а пациент только обратился к врачу. Здесь важным является отдифференцировать инфильтративную стадию от абсцедивной. В инфильтративной стадии фурункула уместным является консервативное лечение, а именно местная гипотермия, УФО участка поражения. Для обезпичение тканей лица назначают механически щадящую диету; желательно ограничить разговоры.

В случае абсцедивной формы фурункула и при наличии карбункула рассечение абсцесса проводят под общим обезболиванием. Направление рассечения тканей избирают с учетом локализации и распространения очага воспаления, а в случае карбункулов применяют несколько рассечений инфильтрата. После этого рану дренируют до тех пор, пока не отойдет стержень и она полностью не освободится от некротизированных тканей. Удаляют неодокремленой от тканей стержень не нужно, поскольку это может повлечь распространение инфекции в прилегающие ткани. Для промывания раны используют антисептики, для более быстрого отторжения некротизированных тканей — протеолитические ферменты. На 2-е сутки после рассечения абсцесса и его дренирования назначают физпроцедури — УВЧ, ЗВЧ, УФО, ультразвук, гелий-неонове облучение на протяжении 4—5 суток. На ночь на рану и прилегающие ткани налагают компресс с 10% раствором ДМСО, а дальше - повязки с «Ируксолом», «Офлотримолом», «Левамиколем». В случае возникновения флебита угловой вены глаза к компрессу из ДМСО добавляют гепарин. На5-6-тудобу после отторжения некротизированных тканей рана начинает гранулировать.

При условии осложнения фурункулов и карбункулов проводят дополнительное рассечение очагов воспаления и дренирования для предотвращения образования гнойных "карманов". Местно используют инсулин, сорбенты.

Медикаментозное лечение фурункулов и карбункулов предусматривает антибактериальную терапию и антигистаминные препараты, витаминотерапию и имуноко-корекцию. Если есть подозрение на фурункулез, проводят аутогемотерапию за схемой: 3—5—7—9—10—10—9—7—5—3 мл внутримышечный, назначают гефефитин (пивные дрожжи). В последнее время для стимуляции используют некоторые гомеопатические препараты, например, эхинацею для внутримышечного или внутривенного введения. Если в анамнезе деть или родители указывают на неоднократное возникновение фурункулов, необходимо обязательно обследовать кровь — посеять ее на стерильность, которая поможет (в случае выявления микрофлоры) внести коррективы в лечение ребенка.

В случае ухудшения общего состояния ребенка или при наличии выраженных симптомов интоксикации уже в начале лечения проводится дезинтоксикацыльная терапия — внутривенно вводится неокомпенсан, неогемодез; применяются антибактериальные и знеболювальни препараты. В некоторых случаях используют специфическую стимулювальну терапию — стафилококковый анатоксин и бактериофаг, я покою антистафилококковый гамма-глобулин и плазму.

Врач должен помочь родителям определить причину частого возникновения фурункулов, а именно: рекомендовать обследование ребенка эндокринологом и педиатром для выявления сопутствующих заболеваний (сахарного диабета и тому подобное). Местной профилактикой фурункулов лица является сдерживание правил гигиены кожи в преш и пубертатному периодах.