Осложнения ущемленных паховых грыж

Date: 2015-10-07; view: 361.

Ущемленная паховая грыжа. Диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения. Хирургическая тактика у детей.

При ущемленной паховой грыже наблюдается сдавление содержимого грыжевого мешка в апоневротическом кольце. Следствием этого является нарушение кровообраще­ния органов брюшной полости, содержащихся в грыжевом мешке. Если имеет место ущемление сроком от 12 ч до суток и более, то возникает опасность развития некроза стенки кишки, кишечной непроходимости, перитонита.

Виды ущемленной грыжи: ущемленная грыжа; б — ретроградное ущемление; в — краевое ущемление (грыжа Рихтера); г — мнимое вправление

Клиническая картина. Отмечается беспокойное поведение ребенка из-за внезапно появившейся боли, наличии в паховой области выпячивания различной величины, которое не вправ­ляется в брюшную полость в горизонтальном положении. При пальпации грыжевой опухоли болезненность и беспокой­ство ребенка усиливаются.

Ущемленная грыжа — это показание к срочному оперативно­му лечению. Только в хирургическом стационаре можно при сроках заболевания до 4 ч пытаться вправить грыжу с последую­щим наблюдением за больным в стационаре. У девочек попы­ток вправления не предпринимают, так как содержимым грыже­вого мешка часто оказываются придатки матки с яичниками.

Ретроградное ущемление бывает в тех случаях, когда две или больше петель кишечника находятся в грыжевом мешке, а интраабдоминальная петля кишки некротизирована. Петли кишечника в грыжевом мешке обычно жизнеспособны (см. рис. 55, б). Редко встречается при незначительных размерах ущемляющего кольца ущемление свободного края без наруше­ния пассажа кишечного содержимого — грыжа Рихтера (см. рис. 55, в).

При мнимом вправлении грыжевой мешок вместе с ущемлен­ными внутренними органами не попадает в брюшную полость, а вместе с ущемляющим кольцом сдвигается кзади (ложное вправление). Это происходит благодаря сильному давлению на грыжу при попытке вправления. Осложнением такого вправле­ния может быть некроз сальника и кишки, перитонит, непро­ходимость

Мнимое ущемление встречается у грыженосителей, особен­но при невправимой грыже, когда случаются острые заболева­ния живота с клинической картиной непроходимости. Посред­ством повышения внутрибрюшного давления симулируется ущемленная грыжа (например, при прободной язве, холецис­тите, панкреатите, аппендиците и др).

Лечение. Вправление возможно только в первые часы ущем­ления. Позже возникает опасность гангрены и перфорации кишки, мнимое вправление.

Перед вправлением следует освободить мочевой пузырь, желудок и кишечник, дать больному обезболивающие препара­ты или провести спинномозговую анестезию, положить боль­ного в теплую ванную. Легкими массирующими движениями руки попытаться вправить грыжу. вели вправление не увенчалось успехом, то показана срочная операция»

При ущемленной грыже необходимо вскрыть грыжевой мешок и осмотреть его содержимое, после чего рассечь ущем­ляющее кольцо и ликвидировать ущемление.

Резекция кишки необходима, если: а) она окрашена в темный цвет и после согревания горячим физиологическим раствором окраска не меняется; б) серозная оболочка не блестящая, а матовая; в) пульсация брыжеечных сосудов отсутствует: г) выпот в брюшной полости мутный и зло­вонный.

Невправимая грыжа в случае появления болезненности в области грыжевого выпячивания является показанием к сроч­ной операции.

Осложнения :

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемлениевозникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлениисдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже - толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.