Ауру тарихы

Date: 2015-10-07; view: 1272.

I Паспорттық бөлім

Аты - жөні Сайдалина Эльмира Азаматовна

Жасы: 25.11.2001ж

Жынысы: Қыз

Мекен –жайы: Тәуелсіздік 30/1, 25- пәтер

Қызметі: 9-сынып оқушысы

Науқасты жолдаған мекеме: №10 қалалық емхана

Ауруханаға түскен күні: 22.09.2015ж сағ. 13:40

Түскен кездегі диагнозы: артрит ?

II Шағымдары: жүргенде және баспалдақтан төмен түскендегі оң жақ тізе буынының ауырсыну сезіміне, таңғы уақыттарда қозғалыссыз ауырсыну сезімінің пайда болуына,оң жақ тізе буынын толық жаза алмауына.

III ANAMNESIS MORBI (қазіргі аурудың тарихы).

Екі апта бұрын оң жақ тізе буынындағы ауырсыну сезімі мен қозғалысының шектелуінен бастап өзін аурумын деп санайды. Ауырсыну сезімі жүгіргенде және баспалдақпен жүргенде байқалады. Кейін ауырсыну сезіміне жергілікті оң жақ тізе аймағындағы ісіну аурудың 3- ші күнінде қосылды. Екінші аптаның соңында тізе буынының қозғалысы жартылай шектелді. Бұл жағдай емханаға қаралуға мәжбүр етті. Науқастың айтуы бойынша ауруын осыдан бір жыл бұрынғы жарақатпен байланыстырады. Жарақат оң жақ тізе аймағында болған. Жергілікті №10 учаскелік емханаға барып қаралады, кейін зерттеуге №2 емханаға жолданады. №2 емхана оған стационарға жатуға жолдама берді.Осы уақытқа дейін науқас өзбетімен ешқандай ем қабылдамаған, №2 емханада лабараторлы ем жүргізілген, бірақ оның нәтижесі науқасқа мәлім емес.

IV ANAMNESIS VITAE(өмір тарихы).

Отбасында екінші бала. Тұрмыс жағдайы- орташа. Көп қабатты үйде тұрады. Үйде үй жануарлары жоқ. Сабақ үлгерімі жақсы. Ауырған аурулары: 1- жасында пневмония, 5- жасында желшешек. Операция, қан құюлар болмаған. Анасының айтуы бойынша отбасында тұқым қуалайтын аурулары жоқ және туберкулез, гепатит, АИВ инфекцияларымен қатынаста болмаған.

Аллергологиялық анемнез: асқынбаған.

Анасының айтуы бойынша егулерді күнтізбеге сәйкес уақытында алған.

V. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS(қазіргі жағдайы).

Жалпы жағдайы: орташа ауырлық дәрежеде.

Есі:анық.

Қалпы: белсенді.

Дене конституциясы:нормастеник.

Бойы:170см.

Салмағы: 50кг.

Тері жамылғысы: түсі- телесный (қалыпты), таза, тері тургоры сақталған, эластикалығы- эластикалы, ылғалдылығы- құрғақ.

Көзге көрінетін шырышты қабат: ал қызыл түсті, ылғалды, таза.

Тері асты клетчаткасы: біркелкі таралған.

Лимфа жүйесі: төменгі жақ асты лимфа бездері бір- екеуі пальпацияланады, жұмсақ, қозғалғыш, ауырсынусыз.

Қалқанша без: пальпацияланбайды.

Бұлшық ет- сүйек жүйесі: бұлшық ет қабаты жақсы дамыған, тонус сақталған.

Буын жуйесі: оң жақ тізе буынында пальпацияда ауырсыну сезімі бар және қозғалысы шектелген.

ТЫНЫС АЛУ ЖҮЙЕСІ

Тыныс алуы:мұрынмен, қиындықсыз.

Кеуде торын қарау: кеуде торының формасы қалыпты. Тыныс алу кезінде кеуде торының экскурсиясы екі жақтада біркелкі. Тыныс алу типі ішпен.

Кеуде торын пальпациялау: резистенттілігі сақталған. Қабырғааралық жолдарда ауырсыну сезімі жоқ. Дауыс дірілі екі жақтада бірдей.

Кеуде торының перкуссиясы:өкпе ұшының тұру деңгейі

Керниг деңгейі: сол және оң жақта 4 см.

Оң өкпенің төменгі шекарасы:

Parasternalis- 6 шы қабырғаның жоғарғы ұшы.

Medioclavicularis- 6 шы қабырғаның төменгі ұшы

Axillaris anterior- 6 шы қабырғааралығы

Axillaris media- 7 қабырға

Axillaris posterior- 8 қабырға

Scapularis- 9 қабырға

Paravertebralis- 10 кеуде омыртқасының қылқанды өсіндісі деңгейінде.

Сол өкпенің төменгі шекарасы

Axillaris anterior- 6 қабырғааралық

Axillaris media- 7 қабырға

Axillaris posterior- 8 қабырға

Scapularis – 9 қабырға

Paravertebralis- 10 кеуде омыртқасының қылқанды өсіндісі деңгейінде.

Аускультация: алдыңғы, артқы және бүйір өкпенің бөліктерінде везикулярлы тыныс естіледі. Тыныс шулары жоқ. Бронхофония өзгермеген.

Жүрек қан-тамыр жүйесі.

Жүрек аймағын қарау және пальпациялау. Жүрек аймағында томпаю, көзге көрінетін пульсация жоқ. Жүрек ұшы түрткісі пальпацияланады, ауданы 1,5 см; күші орташа, биіктігі орташа.

Жүрек перкуссиясы. Жүректің абсолютті және салыстырмалы шекарасы өзгермеген.

Жүрек аускультациясы. Жүрек тондары анық, ырғақты. Патологиялық шулар жоқ. Пульс 78/мин, толуы орташа,кернеулі,ырғақты,синхронды.АҚ 120/60 мм сын.бағ.

Асқорыту жүйесі.

Ауыз қуысы: шырышты қабаты ал қызыл түсті, ылғалды, таза. Миндалиналар таңдай доғалары деңгейінен шығып тұрған жоқ. Тілі таза, ылғалды.

Ішті қарау: тыныс алу актісіне қатысады, дөңгелек пішінді.

Іштің пальпациясы. Беткейлік пальпацияда ауырсыну сезімі барлық 9 іш аймақтарында анықталмайды.

Терең пальпация.

Сигма тәрізді ішек: сол жақ мықын аймағында пальпацияланады, эластикалы цилиндрлі, беті тегіс, ені 1,5 см, қозғалмалы, қорылдамайды, ауырсынусыз.

Соқыр ішек: кіндік пен мықын сүйегі қырынын ортаңғы 1/3 бөлігінде орналасқан; эластикалы ,диаметрі 3см, қабырғасы жұмсақ, тегіс, қозғалмалы; ауырсынусыз, қорылдайды.Көлденең ішек: қозғалмалы, ауырсынусыз.

Бауыр. Перкуссия. Курлов бойынша бауыр өлшемдері 9-8-7 см қалыпты.

Палпация: бауыр қабырға доғасынан шықпайды.

Көкбауыр. Перкуссия: көлденең өлшемі 11см, ұзындығы 13 см.

Палпация: пальпацияланбайды.

Зәр шығару жүйесі

Зәр шығару бұзылмаған. Бел аймағында көзге көрінетін өзгерістер жоқ.

Бүйрек пальпацияланбайды. Соққылау симптомы екі жақта да теріс.

Орталық нерв жүйесі

Есі анық, интеллект сақталған, сөзі айқын. Ромберг қалпында тұрақты . Дермографизм ақ, бірден пайда болады,10 сек кетеді. Көреді, сезеді, иісті ажырата алады.

Эндокрин жүйесі

Буын жүйесі