Жалпы несеп анализі

Түскен кездегі шағымдар:Алғаш босанушы Пазылова Жанар Мушкаловна 25 жаста, қалыпты жамбас өлшемдерімен, күні жетілген жүктілікпен 40 аптасында ретті толғақ басталғаннан соң, қағанақ суы кетуімен Облыстық Перинатальды Орталыққа келіп түсті.

Түскен кездегі диагнозы:Жүктіліктің 40 аптасы. Босанудың 1 кезеңі.

Anamnes vitае:жалпы сырқаттар: Боткин, туберкулез, тері – венерологиялық аурулармен ауырмаған. Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ. Аллергиялық анамнезі ерекшеліксіз. Гемотрансфузия болмаған. 2012 жылы тусик болган; етеккірдің басталуы: 16 жастан бастап, 5-6 күннен,ай сайын уакытылы келет. Соңғы етеккірі 15.06.12 жылы; жыныс қатынасының басталуы: 20 жаста; гинекологиялық сырқаттары: болмаған; 2012 жылы тусик болган.Алдыңғы жүктіліктері: 1-ші жүктілік – тусік болган. Бул екинші жүктілігі.Есепке жүктіліктің 8-9 аптасында тіркелген.Босанудың болжам мерзімі : 04.05.2013 жылы.

Әйелде жүктілік келесі белгілермен нақтыланды:

- Ішті пальпациялағанда ұрық бөліктері сезілді, басы аяқ-қолдары анықталды;

- Ұрықтың жүрек соғысы анық естілді;

- Жүрек тоны ырғақты, пульс жиілігі минутына 136рет;

- Қынап арқылы зерттегенде ұрық басы жамбас кіреберісінде орналасқан

- 04.05.13жылы, сағат 03:30-да қағанақ суы кетті;

- Толғақ басталды: сағат 04:00-де.

Клиникалық диагноз:Мерзімінде босану. Жүктіліктің 40 аптасы. Босанудың І кезеңі. Ұрық ұзына бойы орналасқан. Басымен келуі.I позиция. Алдыңғы түрі.

Босанудың клиникалық ағымын үш кезеңге бөледі:

Бірінші кезеңдеретті толғақ басталып, жатыр мойны жайылып, толық ашылады(10-12см). Алғаш босанушыда 6-7 сағат уақытты алады. Жатыр мойнының ашылуы алғаш босанушы мен қайталап босанушы арасында бірдей өтпейді. Алғаш босанушыда ішкі ашылу, тегістелу, сыртқы ашылу болады, қайталап босанушыда бұл процесс бір уақытта болады. Жатыр мойнының ашылуына әсер ететін негізгі механизм- жатыр бұлшықеттерінің жиырылуы. Контакция – жатыр бұлшықет талшықтарының жиырылуы; ретракция –бұлшықет талшықтарының бір –бірімен жанама жылжуы; дистракция-бұлшықет талшықтарының созылуы. Толық ашылғаннан кейін, қағанақ суы шығады, көлемі - 250 мл.

Босануды жүргізу жоспары

Босанудың I кезеңін жүргізу:

1. Босанудың I кезеңінде әйелдің жалпы жағдайын, АҚҚ, пульсін, толғағын, ұрықтың жүрек соғысын бақылау.

2. Ұрықтың жүрек соғысын 25-30 минут сайын тыңдап отыру керек. Қалыпты жағдайда ұрық жүрек соғысы 120-160 рет минутына, тамыр соғуы 145 рет минутына.

3. Босану ұзақтығын, толғақ аралығын бақылаймыз.

4. Қағанақ суын бақылаймыз және қағанақ суы кеткеннен кейін ұрықтың жүрек соғуын анықтаймыз. Егер жүрек соғысы қалыпты болса, босану ағымын жалғастырамыз. Егер өзгерістер анықталса , қынаптық зерттеу жүргіземіз.

5. Жыныс мүшелерінен бөлінген бөліністерге мән беру керек. Егер бөлініс пайда болса , қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын ажырауына күдік туғызады.

6. Зәр шығару функциясын және тік ішек жағдайын бақылау қажет. Қуықты екі сағат сайын босату қажет, себебі қуықтың толы босану ағымын төмендетеді.

7. Жатыр мойнының ашылуын қадағалау қажет. Ұрықтың кіші жамбас қуысына түсуін қадағалау және акушерлік зерттеу, толғақ және үзіліс кезіндегі жатыр консистенциясын зерттейді.

Босанудың II кезеңін жүргізу

1. Әр күшенуден кейін АҚҚ, пульсін, жалпы жағдайын қарап бақылап отырамыз.

2. Әр күшенуден соң ұрықтың жүрек соғысын тыңдаймыз.

3. Ұрықтың басының қозғалысын Леопольд –Левицкийдің IV тәсілімен бақылаймыз, қынап арқылы зерттейміз.

Босану механизмдері:

Шүйдесімен келгендегі алдыңғы көрінісінің босану биомеханизмі

3 негізгі және 3 қосымша кезеңнен тұрады:

1 негізгі - ұрық басының кіші жамбас кіреберісіне қондырылуы.

Қосымшасы – басының сәл бүгілуі.

2 негізгі ­– ұрық басының кіші жамбас қуысына енуі,

Қосымшасы – басының ішкі бұрылысы.

Ұрық басы сагитталды жігімен кіші жамбас кіреберісінің бір қиғаш өлшеміне сәйкес орналасады. Толғақ пен күшенудің әсерінен ұрық басы сәл бүгіледі, сол уақытта кіші еңбек жамбастың өткізгіш сызығына жақындап, өткізгіш нүкте болады.

Толғақ пен күшенудің әсерінен ұрық басы кіші жамбасқа еніп, бір уақытта ішкі бұрылыс жасайды: беті сегізкөзге, шүйдесі шатқа қарайды. Бұрылыс жамбас түбінде аяқталып, сагитталды жік жамбас шығаберісінің тік өлшеміне сәйкес келеді.

Толғақ пен күшенудің әсерінен әуелі жыныс жолдарынан кіші еңбегі туылады, ұрықтың шүйде асты ойығы қасаға астына келіп тірелгенде, бірінші айналым нүктесі пайда болады. Ұрық басы сол айналу нүктесінде шалқайып, беті толық туылады. Бұл мезгілде ұрықтың иықтары жамбас түбіне түсіп, ішкі бұрылысын аяқтайды, жамбас шыға берісінің тік өлшеміне сәйкес орналасады.

Иықтарының ішкі бұрылысы әсерінен басы сыртқы бұрылыс жасайды, бетімен позицияға қарама қарсы, анасының санына қарай. Алдыңғы иығы қасаға астына келіп тірелгенде екінші айналым нүктесі пайда болады. Осы нүктеде денесі бүгіліп, артқы иығы туылады, әрі қарай денесі кедергісіз туылады.

Жарып шығу жазықтығы кіші қиғаш өлшем – 9,5 см; айналымы - 32 см.

Кіші жамбас қуысынан ұрықтың басы өткенде орналасу физиологиялық ұрық басы жыныс қуысынан көрінгеннен бастап, акушерия көмегіне дайындайды. Біріншіден, анаға түсініктеме береді- акушерия көмегі кезінде дұрыс терең тыныс алуын сұраймыз. Акушерия көмегін ұрық басы жыныс қуысынан «кесіп-жарып» өткенде асқынуларды алдын алу үшін акушерия көмегі көрсетіледі. Ұрық басымен жатқанда көрсетілетін бірнеше қол әрекеттерінен тұрады.

I-тәсіл. Ұрық басының мезгілінен бұрын шалқаймауын қадағалау. Ол үшін акушер сол қолын шат үстіне және жыныс қуысынан «кесіп-жарып» шығып келе жатқан жамбас үстіне қойып, жайлап бастың мезгілінен бұрын шалқаймауына және босану жолдарынан тез жылжымауына кедергі жасайды.

II-тәсіл. Аралық ұлпасына түсетін күшті азайту. Ол үшін оң қолды алақан жағымен аралыққа қойып, төрт саусақпен сол үлкен саусақты оң жыныс ернеуіне тірейді. Бармақ ұштарымен үлкен жыныс ернеуінің жұмсақ ұлпаларын босаңқырап, төмен түсіреді, бір мезгілде оң қол алақанымен аралық ұлпасын басып оны қорғайды, сойтіп оған түскен күшті азайтады.

III-тәсіл. Әйелдің күшену күшін реттейді. Бас төбе бұдырмақтарымен сыртқы жыныс ернеуіне тірелгенде, аралықтың жыртылу қаупі артады. Күшену күшін реттеу үшін , шүйде шұңқыры симфиздің төменгі жиегіне тірелгенде әйел күшенуін тоқтатып, терең және жиі тыныс алу керек. Акушер әйелдің күшені біткенше, қолдарымен бастың жылжуын ұстап, біртіндеп оң қолдың саусақтарымен жыныс ернеуін созып, сол қолмен басты жоғары көтеріп шығарып алады.

IV-тәсіл. Нәресте шығып, оны тудырып алады. Ұрық басы туылғаннан кейін, иық іштей, бас сырттай бұрылады. Әйел күшенгенде , бас бетімен позицияға қарама –қарсы ананың оң және сол санына бұрылады. Иық іштей бұрылыс жасап, жамбастың шыға беріс жазықтығының тік өлшеміне сәйкес келеді. Алдымен алдыңғы, содан кейін артқы иығы шығады. Ол үшін акушер нәрестенің басын екі қолымен ұстап, алдыңғы иығы босап шыққанша , оны жәймен төмен тартады, содан кейін оң қолын аралыққа қойып , сол қолымен басты жоғары көтеріп , артқы иықты босатып алады. Иық белдеуі шыққан соң сол қолдың астына екі қолдың сұқ саусақтарын енгізіп, оны жоғары көтеріп нәрестені тудырып алып анасының ішіне жатқызамыз.

Босанудың III кезеңі

Нәресте туылғаннан кейін активті түрде босанудың III кезеңі басталады.

1. Нәресте туылғаннан кейін әйелдің ішіне екінші ұрық бар жоқтығын анықтау үшін пальпация жасалынады. Екінші ұрық жоқ болған жағдайда әйелдің санына 10 Б окситоцин енгізеді.

2. Кіндік бауын бақылау қажет, кіндік бауын спиртпен өңдеп, қысқаштың біріншісін кіндік сақинасынан 10 см, екіншісін одан 2 см қашықтықта орналастырып, олардың арасын қайталап спиртпен өңдеп, стерильді қайшымен кіндік бауын кеседі.

3. Нәресте туылғаннан кейін баланың жағдайын бағалайды. Егер нәресте жағдайы жақсы болса, нәресте денесін құрғақ, жылы жаялықпен сүртіп, орау қажет.Анасының кеудесіне жатқызамыз, нәрестені таза және жылы бас киім, шұлық кигіземіз және таза жаялықпен, одеяломен ораймыз.

Дәрігер үшінші кезеңді өте ұқыптылықпен жүргізеді. Әйелдің кіші дәретін арнайы түтікшемен шығарып, бала жолдасының бөліну белгілерін анықтайды.

1. Шредер белгісі - жатыр пішіні мен оның деңгейінің өзгеруі. Қалыпты жағдайда жатыр деңгейі кіндік тұсында орналасады, плацента бөлінген кезде, ол кіндіктен жоғары көтеріліп, оңға қисаяды.

2. Довженко белгісі – әйел терең тыныс алған кезде бала жолдасының кіндік бауы жоғары тартылмаса, оның жатыр қабырғасынан бөлінген белгісі.

3. Чукалов – Кюстнер белгісі бойынша, алақан қырымен жатыр үстін шат жігінің жоғарғы жағынан басқанда, егер плацента жатыр қабырғасынан бөлінсе, бала жолдасының кіндік бауы жоғары тартылмайды.

4. Альфелда белгісі – плацента бөлінген кезде, кіндік бауға салған лигатура 8-10 см төмен түседі. Плацента жатыр қабырғасынан бөлінгеннен кейін, әйелді күшендіріп, бала жолдасын тудырып алады.

Егер бала жолдасы өздігінен түспесе, онда мына тәсілдерді қолданады:

1. Жатырды сипалап, уқалап, содан кейін екі қолмен құрсақ еттерін ұзыннан бүктеп көтеріп, әйелді күшендіреді. Әдетте, жатыр қабырғасынан бөлінген бала жолдасы тез арада түседі(Абдуладзе тәсілі)

2. Дәрігер жатырды уқалап, оның деңгейін ортасына келтіріп, босанған әйелдің сол жағынан тұрып, оң қолдың бас бармағын жатырдың алдыңғы қабырғасына, төрт саусақты артқы қабырғасына, алақанды жатыр түбіне орналастырып, содан кейін жатыр түбін алға, төмен басып бала жолдасын тудырады(Креде Лазаревич тәсілі)

Дәрігер бала жолдасының бөліктері мен қағанақ қабықшаларын түгелдеуі қажет. Егер жатыр қуысында бала жолдасының бөліктері қалса, онда жатыр қуысын қолмен тексереді, босану жолдарын арнайы қынаптық айнамен қарап, жарақаттанған жерлерге жіп салады.

Үшінші кезеңде әйелді тасымалдауға болмайды.

Жатыр мойнын тексеруге негізгі көрсеткіштер:

1. Қан кету

2. Инструментальды босану

3. Шұғыл босану

Босану жолдарының жарақаттануы кезінде арнайы құралдар арқылы тігіледі. Кейбір жағдайларда босану жолдары жарақаттану кезінде тігіссіз өзі бітісіп кетеді. Ұрық жолдасы қалыпты , өзгеріссіз.

Босануды жүргізу жоспары:

1. Клиникалық тексеру;

2. Босануды консервативті жүргізу;

3. Партограмма бойынша бақылау;

4. ІІ кезеңді еркін позициямен жүргізу;

5. Босанушы әйел мен ұрықты мониторингтеу;

6. ІІІ кезең активті жүргізу.

Босану ағымы:

Қағанақ суы кетті: 04.05.13 сағат 10:30-да

Толғақ басталды: 04.05.13 сағат 11:00-де

Қағанақ суы: ақшыл түсті.

Жатыр мойынының толық ашылуы:

22.02.12 сағат 12:10-де

Күшену басталуы: 04.05.13 сағат 13:20-да

І КЕЗЕҢ:

Сағат 9.00

Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Шағымы жоқ. Тамыр соғысы 80 рет минутына. АҚҚ 120/70 мм с.б. Толғағы 10 минутта 5 рет. Ұрық басы кіші жамбас кіреберісінде. Ұрықтың жүрек соғысы минутына 136 рет.

Сағат 11:00

Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. АҚҚ 120/80 мм.с.б.. Пульс минутына 84 рет. Ұрық жүрек соғысы анық, 140 рет минутына. Толғақ 10 минутта 5рет. Жатыр мойыны толық ашылды.

ІІ КЕЗЕҢ:

Сағат 12:10

Күшену басталды 10 минутта. Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Шағымы жоқ. АҚҚ 120/80 мм с.б. тамыр соғысы минутына 82 рет. Ұрық жүрек соғысы анық, ырғақты минутына 138 рет. Бала басы жамбас түбінде.

Сағат 13:20

Күшену жалғасуда 10 минутта 5 толғақ 50-55 мин. Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. Шағымы жоқ. АҚҚ 110/70 мм с.б. Пульс минутына 84 рет. Ұрықтың жүрек соғысы анық, ритмді минутына 136 рет. Бала басы жарып шығуда.

Сағат 13:30

Мерзімінде босану болды. Тірі, күні жетілген қыз жынысты, асфиксиясыз нәресте туылды. Апгар шкаласы бойынша 9-10 ұпай. Айқайы қатты, тері жамылғысы бозғылт, бұлшық ет тонусы жақсы, рефлексттері сақталған.

ІІІ КЕЗЕҢ:

Сағат 14:00

Бірінші минутта бұлшық етке 10 Б Окситоцин енгізілді.бесінші минутта белсенді түрде, үшінші тракцияда жатырға қысым жасап, кіндік баудан тарту арқылы бала жолдасы шығарылды. Плацентарлы тіні бүтін, қабығы түгел. Жатыры тығыз. Босану жолдары дәкемен қаралды. Жыртылу жоқ. Қан кету: 120 мл.

Сағат 11:30

Жалпы жағдайы қанағаттанарлық. АҚҚ 120/80 мм.с.б. Пульс минутына 78 рет. Шағымы жоқ. Жатыры тығыз. Бөліністері қанды, аз мөлшерде.

Жаңа туған нәрестені біріншілік өңдеу:

Алғашқы екі сағатта нәресте «теріге тері» әдісімен анасының үстіне жатқызылды. Өңдеу босануды жүргізген акушер. Босанудан кейінгі нәрестені электронды термометрмен дене температурасын 30 минут ішінде өлшедік (t - 37.5ºC). Туылғаннан кейін бір сағат ішінде профилактика ретінде нәресте көзіне 1% тетрациклин мазь жақтық. Кіндік шеңберінен 0.3 см аралықта Роговин қысқышын кигізіп, стерильді кіндік шеңберінің қалдығын 0.3-0.5см жоғары бөлігінен кестік. Қатты қысып орауға болмайды. Нәресте салмағын және бой ұзындығын өлшеу барлық ережелерді сақтап екі сағаттан кейін жүргізілді. Нәрестені туылғаннан кейін неонатолог қарады.

2 сағаттан кейін нәресте жағдайы жақсы болды, нәрестені анасымен бірге босанғаннан кейінгі бөлімге ауыстырды.