ФОРМА ОБРАТНОЙ ИНФОРМАЦИИ
Date: 2015-10-07; view: 445.
РИСУНОК А-3 Форма направления
ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ
РИСУНОК А-2 Форма выписки
| Номер: | Дата поступления: | Отделение/палата | ||||
| Фамилия: | Дата рождения: | Возраст: | Масса тела при рождении: | |||
| Родители: | Место проживания: | |||||
| Причина поступления: | Поступил из: ¨ Дому ¨ Из другой больницы | |||||
| Анамнез беременности и родов: | ||||||
| Начало заболевания: | ||||||
| Течение болезни в больнице: | ||||||
| Рекомендации по домашнему уходу: | ||||||
| Дата выписки: | Выписан: ¨ Домой ¨ В другую больницу | Если умер, возраст в момент наступления смерти: | ||||
| Диагноз при выписке: | Причина смерти (диагноз и код): | |||||
| Последующее наблюдение: Где: Когда: | Подпись: | |||||
Форма направления (т.е. рис.А-3) имеет информацию, которая должна быть передана с ребенком и/или матерью во время перевода в другое медицинское учреждение или другое отделение для продолжения ухода и лечения.
| Номер регистрации: | Фамилия РЕБЕНКА: Масса тела при рождении: Дата и время рождения: Гестационный возраст: | Фамилия МАТЕРИ: Возраст: Адрес: | |
| Кто направляет: Фамилия: Учреждение/отделение: Сопровождающие медработники: | |||
Основная причина ¨ Неотложное состояние
направления:  ¨ Плановый перевод
¨ Сопровождать мать
| Основная причина ¨ Неотложное состояние
направления: ¨ Плановый перевод
¨ Сопровождать ребенка
| ||
| Переводится: Дата: Время: | Основные симптомы (клинические и температура): | Основные симптомы (клинические, кровяное давление, температура, лабораторные исследования): | |
| Поступил: Дата: Время: | Лечение и время его назначения До перевода: Во время перевода: Последнее (грудное) кормление (время): | Лечение и время его назначения До перевода: Во время перевода: | |
| Информация, предоставлена матери и ее партнеру по поводу показаний для перевода: | Информация, предоставлена матери и ее партнеру по поводу показаний для перевода: |
В форме обратной информации (т.е.рис. А-4) имеется информация, которая должна быть отправлена обратно в учреждение, из которого поступил ребенок, после его выписки или смерти.
| <== previous lecture | | | next lecture ==> |
| ФОРМА ВЫПИСКИ | | | МЕЖДУНАРОДНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ |