Обезболивание

Препарирование кариозной полости может сопровождаться болью. Наиболее убедительное объяснение чувствительности дентина (соответс­твенно и твердых тканей зубов) дает М. Brännström (1982). Он считает, что при воздействии на дентин различных факторов (тепло, холод, химические вещества, механическое давление и др.) в его трубочках изменяется уровень дентинной жидкости (зубного ликвора). Капиллярное давление приводит к изменению положения органелл одонтобластов, вплоть до втягивания их ядер (например, при сильном высушивании) в устья дентинных трубочек. Эти из­менения воспринимаются нервными окончаниями (пульпы) и да­лее трансформируются в болевые ощущения. Данная теория позволяет объяс­нить также одинаковый болевой ответ при воздействии различной природы раздражителей (механические, химические, температурные и др.) на дентин, поскольку при этом в одонтобластах возникают практически однотипные из­менения. Согласно этой теории, блокирование перемещения зубного ликвора в дентинных трубочках оказывает обезболивающий эффект.

Боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний пульпы при перемещении и расширении ликвора, что может наблюдаться при:

1) повышенном теплообразовании,

2) давлении бора на ткани зуба,

3) вибрации бора в наконечнике,

4) препарировании чувствительных зон зуба, которыми являются эмалево – дентинное соединение, околопульпарный дентин, пришеечная область.

Для уменьшения влияния этих факторов начальные этапы препаровки лучше проводить на высоких и сверхвысоких скоростях вращения бора с охлаждением, заканчивать обработку кариозной полости необходимо только на малых оборотах. При применении алмазных и вольфрамокарбидных боров происходит минимальное повышение температуры тка­ней и давление на них. Прерывистое препарирование и использование скоростных бормашин - турбин также снижают болевые ощущения. Вибрация бора в наконечнике возникает при его поломке, поэтому работать нужно только исправ­ными наконечниками, придерживая зуб пальцами левой руки.

Соблюдение указанныхправил препарирования позволяет не только уменьшить боль, но и защитить пульпу от повреждения.

Иногда, несмотря на соблюдение всех правил препарирования, не удается снять болевые ощущения. Тогда следует прибегать к различным видам обезболивания.

Для безболезненного препарирования можно применить:

1. Премедикацию.

2. Местное обезболивание: воздействие на рецепторный аппарат зуба (аппликационная анестезия); блокирование передачи болевых импульсов по ходу ветвей тройничного нерва, т.е. воздействие на проводящие пути.

3. Блокирование формирования болевого импульса в коре головного мозга - воздействие на ЦНС (общее обезболивание).

4. Физические методы обезболивания.

Премедикация – это лекарственная подготовка к вмешательствам в полости рта, имеет 2 основные цели: снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом и быть самостоятельной, если манипуляции производятся без обезболивания. Она может быть поверхностной, которую проводит сам стоматолог, и глубокой и выполняться анестезиологом.

Седативная премедикация – основной вид медикаментозной подготовки. Ее применяют для уменьшения или подавления физиологических и психологических реакций на стресс.

Наибольшее распространение в стоматологии получили следующие препараты: Диазепам, применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса в/в, в/м или внутрь. Т.е. для человека 70 кг веса необходимо 3-4 табл. по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора в/м или в/в. Седуксен – по 0,01 мг по 1 табл. 2 раза в день, сибазон – 5 мг или 0,5% 2 мл в/м, мепротан по 0,4мг, элениум по 0,01мг за час до приема у стоматолога.

Стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства; настойка или таблетки валерианы, настойка пустырника (60 капель), корвалол или валокардин (30 капель) и др. При этом следует учитывать, что вещества в жидкой форме действуют быстрее, чем драже или таблетки.

Анальгетическая премедикация – этот компонент премедикации основывается на необходимости подавления болевых порогов. Применяют сильные анальгетики: фентанил, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии. Для обезболивания при лечении кариеса, пульпита экстирпационным методом эти препараты применяют в таблетках по 50-75 мг. Анальгетическая премедикация может применяться и для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС. Для этого рекомендуют баралгин в дозе 30 мг/кг, который при выраженном страхе может быть введен внутривенно.

При повышенном слюноотделении можно назначить препараты красавки (бекарбон – 1 табл. за 30 мин до лечения). Для снятия выраженного рвотного рефлекса используют пипольфен по 25 мг за 30 мин до лечения.

Местное обезболивание (МА) – способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть получено путем поверхностной аппликации, инфильтрационной или регионарной инъекции лекарства.

Методы воздействия на рецепторы дентина (аппликационная анестезия) различны. Существуют вещества обезболивающего, обезвоживающего и биологического действия. Действие их поверхностное, препарирование ве­дется послойно.

Используют средства анестезирующего и анальгезирующего действия для местного применения. Чаще всего это препараты в растворах, мазях и гелях: дикаин - 2-4% р-ры, лидокаин – 2-10% р-ры, пиромекаин – 1-2% р-ры, прополис – 4% р-р, анастезин в глицерине, 75% аспириновая, аспирин-фенацетиновая паста, растворы и паста мефенамина натриевой солью (для втирания).

Получает распространение спрей-аэрозольная форма апликационной МА. Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам площадь распыления, возможность попадания лекарств в верхние дыхательные пути и легкие, трудность дозирования, профессиональная аллергизация. Аппликационное обезболивание используют также для: обезболивание места укола, удаления молочных зубов, постоянных подвижных зубов, удаления зубного камня, подавления рвотного рефлекса. Также это могут быть следующие препараты: перилен ультра, это 3,5% р-р тетракаина (дикаина) с антисептиком; перил – спрей – теракаин в аэрозольной форме; ксилонор драже, раствор, гель, аэрозоль (5% лидокаин с антисептиком).

Специальную группу аппликационных средств составляют замораживающие агенты с классическим хлорэтилом. Находит применение фармаэтил. Его активным веществом является дихлоротетрафлюорэтан (99,96%). Он не раздражает слизистую оболочку и не вызывает ожогов.

Средства биологического действия обуславливают перестройку кристаллической структуры твердых тканей зуба – это препараты фторида натрия (1% р-р; 5% фтористый фосфат-цемент, фторлак), 75% кальций-глицерофосфатная паста, 5% р-р тиамина хлорида, и др.

Но эффективность их применения для препарирования зубов невелика, требуется послойное втирание препарата после каждого вмешательства бором. Все указанные группы препаратов с успехом применяют для лечения гиперестезии зубов различной этиологии.

Наиболее эффективным, доступным и распространенным методом обезболивания в терапевтической стоматологии является инъекционная анестезия (воздействие на проводящие пути).

В настоящее время для этой анестезии применяются карпулированные препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл. Современный комплект для карпульной анестезии включает: «карпульный» металлический шприц многоразового использования; специальные одноразовые иглы; карпулы с анестетиком.

Местные анестетики (МА) – это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся, в основном, на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной, определяется их физико-химическими свойствами. Жирорастворимость МА прямо связана с анестетической силой, а связь с белками, входящими в липидную мембрану нерва, обусловливает длительность анестезии.

К препаратам для местного обезболивания предъявляются определенные требования. Они должны:

- обеспечивать полную анестезию без применения растворов в опасной концентрации;

- иметь максимально быстрое время наступления анестезии и продолжительность действия;

- не вызывать аллергических реакций;

- не вызывать раздражения тканей в месте введения;

- не приводить к необратимому повреждению структуры нерва;

- иметь минимальную системную токсичность и быстро подвергаться биотрансформации в организме.

Воздействовать на ЦНС можно путем применения общего обезболиваня (наркоза) ингаляционного или внутривенного. Наркоз – способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. Этот метод используется по определенным показаниям (лябильная нервная систе­ма, непереносимость лекарст­венных препаратов и пр.). Кроме этого медицинские показания к наркозу выражаются в наличии тяжелых психических нарушений (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), полностью исключающих возможность контакта с пациентом во время стоматологических манипуляций. Очень тяжелые спастические расстройства также могут быть показанием для наркоза.

В терапевтической стоматологии показанием для наркоза является недостаточность местной анестезии, аллергические реакции на анестетик. Кроме того, психоэмоциональное напряжение также может явиться показанием к наркозу.

Главным критерием необходимости проведения наркоза является невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией или, естественно, без анестезии.

Из специфических стоматологических причин общее обезболивание требуется при длительных и обширных челюстно-лицевых операциях.

Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной стоматологической практике остается безопасность. Риск любого одонтологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога. Поэтому лечебные мероприятия проводятся в анестезиологическом кабинете совместно с анестезиологом.

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску, используют закись азота с кислородом, закись азота + кислород + фторотан.

Необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами, например, когда обкалывается кровоточащий участок местным анестетиком с адреналином для местной вазоконстрикции на фоне наркоза.

Для внутривенного наркоза в амбулаторной стоматологии используют сомбревин, обеспечивающий кратковременную хирургическую стадию (3-4 мин) и кетамин. Последний создает эту стадию в течение 15-30 мин.

Если в качестве обезболивания выбран наркоз, стоматологические манипуляции должны быть выполнены в максимальном объеме. Длительность вмешательства не должна быть более 1,5-2 часов. После достижения наркоза проводят основные манипуляции, связанные с болью и применением бормашины.

Находят применение физические методы обезболивания: аудиоанальгезия, действующая на центральную нервную систему, электроанестезия - использование аппарата ЭЛОЗ-1, флюктуирующих токов, диадинамических токов Бернара и других; воздействующих на рецепторы дентина, электрофорез.

Применяются нелекарственные способы обезболивания зубов: совершенствование техники препарирования зубов; психотерапия; электрообезболивание; аудиоаналгезия.

Слово и личность врача - это сильное оружие в борьбе с болью, врач дол­жен владеть приемами психопрофилактики и психотерапии.

Возможно сочетание нескольких видов обезболивания.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классы кариозных полостей по Блэку.
2. Правила, соблюдаемые при препаровке полостей?
3. Этапы препаровки кариозной полости.
4. Назовите элементы сформированной полости.
5. Как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине?
6. Каких принципов необходимо придерживаться, проводя расширение кариозной полости?
7. Особенности этапа раскрытия кариозной полости и удаления нависающих краев эмали в зубах фронтального участка.
8. Как определить, границу между кариозным и клиниче­ски здоровым дентином?
9. Какая форма кариозной полости должна быть сфор­мирована и почему?
10. В чем суть финирования краев эмали?
11. Какими борами проводятся различные этапы препаровки полости?
12. Механизм возникновения боли при препаровке.
13. Какие факторы вызывают боль при препаровке твер­дых тканей зуба?
14. Где расположены наиболее чувствительные зоны зу­ба?
15. Как можно блокировать болевые ощущения?
16. Средства для блокирования рецепторного аппарата зуба?
17. Средства для блокирования проводящих путей?
18. Виды инъекционного обезболивания.
19. Когда показано общее обезболивание в клинике тера­певтической стоматологии?
20. Что такое премедикация? Какие лекарственные сред­ства применяются?
21. Роль личности врача в профилактике боли?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е. В., Грошиков М. И., Патрикеев В. С. Терапевтическая стоматология.-1973.-С. 16—24, 122—130.
2. Боровский Е. В., Леус П. А. Кариес зубов1979.-С. 89—117, 236-238.
3. Боровский Е.В. с соавтор. Терапевтическая стоматология .- 1982.-С. 14-57, 170- 182, 1989.-С.31-33,35-37,39-58. М. Из-во «Медицина».- 35-54, 54-66, 223 -228.
4. Бажанов Н.Н. Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике.- 1979.-С. 6-27, 53-88.
5. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию.- 1983.-С 5-15, 19-26, 65-76.
6. Вайс С. И. Учебник терапевтической, стоматологии 1965.-С. 37-40, 143—150.
7. Гелей Гжегош Надчутливість дентину . “Новини стоматології” .-1998.- №2 .
8. Горшков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов.-1980.-С..59-83.
9. .Луцкая И.К. Гидромеханические механизмы чуствительности дентина “Новое в стоматологии”.-1998.- №4.-С. 23-27.
10. Магид Е.Л.Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. 1981.- 1987.-С. 5-63, 109-129.
11. Борисенко А.В. Кариес зубов.- Киев.-2000.-242 с.
12. Премедикация в амбулаторной стоматологической практике.

13. А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология.- Москва.-«МЕДпресс-информ».-2004.- С. 49-72.

1. Лекции.
2. Методические указания для студентов стоматологического факультета Харьков. ХГМУ.-2009.
3. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.

Дата добавления: 2014-11-15; просмотров: 519; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!