Белгород (год) _

1. ОПРОС (СБОР АНАМНЕЗА) РОЖЕНИЦЫ

Методика обследования роженицы или беременной женщины начинается со сбора анамнеза. Опрос (сбор анамнеза) в акушерстве имеет свои специфические особенности, которые отличаются от соматических больных пациенток и он начинается с паспортных данных (паспортная часть):

1.1. Паспортная часть (паспортные данные)

1. Фамилия, имя, отчество беременной (роженицы)____________________

2. Возраст (лет) __________________________________________________

3. Социальное положение__________________________________________

4.Постоянное место жительства____________________________________

5. Место работы (учебы), профессия, должность.______________________

6. Дата и время поступления в клинику______________________________

7. Отделение, палата

8. Дата выписки (перевод, куда)_____________________________________

9. Диагноз при поступлении________________________________________

________________________________________________________________

10. Диагноз клинический__________________________________________

________________________________________________________________

11. Диагноз заключительный_______________________________________

________________________________________________________________

а) Осложнения в родах и после родов_____________________________

___________________________________________________________

б) Пособия в родах_____________________________________________

___________________________________________________________

в) Операции__________________________________________________

__________________________________________________________

1.2. Жалобы роженицы на момент поступления: регулярные схватки, боли внизу живота или в пояснице, отхождение околоплодных вод, кровянистые выделения и др.

1.3. Специальный акушерский анамнез

Дата и час начала родовой деятельности. Дата и час отхождения околоплодных вод.

Предполагаемый срок родов по четырем опорным пунктам:

а) По первому дню последней менструации

б) По первой явке в консультацию

в) По первому шевелению плода

г) По дородовому отпуску.

д) Здоровье мужа

1.4. Менструальная функция

При опросе выясняют в каком возрасте появилась первая менструация, установилась регулярной сразу или через определенное время, по сколько дней протекает, через какой промежуток времени приходит следующая менструация (цикл), болезненные или безболезненные, обильные или скудные; изменился ли характер менструального цикла после начала половой жизни, абортов и родов; когда была последняя нормальная менструация. Изменения в организме женщины, связанные с нарушением менструальной функции может отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода. Дата последней менструации:

.

1.5. Детородная функция

Время (возраст) начала половой жизни. Состоит ли в браке, который по счету брак. Время (через сколько времени) наступления беременности от начала половой жизни. Кроме того, в этой важной части опроса выясняют:

а) какая по счету настоящая беременность (паритет);

б) течение предыдущих беременностей;

в) исход предыдущих беременностей;

г) течение предыдущих родов;

д) послеродовые осложнения.

е) срок от начала половой жизни до наступления первой беременности. Отсутствие беременности в продолжение 2-3 лет и более без применения противозачаточных средств может свидетельствовать об бесплодии, которое обусловлено различными причинами и требует обследования и лечения.

Пользовалась ли противозачаточными средствами и какими. Дата последнего по­лового сношения.

1.6. Течение настоящей беременности.

I половина (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, бели и т.д.; по­лучала ли лечение, какое, где и когда),

II половина (поздний гестоз, поздний угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, кровотечения, бели и т.д.; когда, как и где лечилась).

1.7. Наблюдение в женской консультации.

С какого срока состоит на учете.

Посещение консультации (регулярное, нерегулярное), сколько раз посетила консультацию.

Результаты проведенного в консультации обследования: группа крови резус-принадлежность, реакция Вассермана и на ВИЧ, на вирус гепатита В и С, клинические анализы крови, коагулограмма, результаты УЗИ, консультации специалистов и др.

Психопрофилактическая подготовка к родам (проводилась, не проводилась, сколько занятий).

1.8. Общий анамнез.

Рост и развитие с детства (когда начала ходить). Перенесенные заболевания в детстве. Перенесенные заболевания в зрелом возрасте (инфекционные, венериче­ские мочеполовые, туберкулез и др.)

Наследственность, врожденные заболевания.

Вредные привычки1

Заболевания родителей (алкоголизм, нервные и психические заболевания, дефек­ты развития),

3. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

3.1. Общее исследование: температура тела, пульса АД, рост, вес, Конституциональный тип. Степень упитанности. Строение скелета (особенно­сти). Симптомы перенесенного рахита (деформация черепа, утолщение реберных хрящей, куриная грудь, утолщение эпифизов длинных костей конечностей, искривление ног, саблевидные голени, рубцы, костный туберкулез и пр.). Расширение вен нижних конечностей.

Состояние: зубов, полости рта, миндалин.

Состояние щитовидной железы.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Состояние сердечно-сосудистой системы.

Состояние органов дыхания (кратко).

Состояние желудочно-кишечного тракта (кратко).

Состояние органов мочевыделения (кратко).

Анализ мочи на белок.

3.2. Специальное акушерское исследование:

3.2.1. Характеристика родовой деятельности (регулярность, сила, частота, продолжительность схваток или потуг).

3.2.2. Осмотр: форма живота, его величина, рубцы беременности, пигментация рубцов и белой линии живота. Состояние пупка (втянут, выпячен, вровень). Состояние брюшного пресса. Состояние молочных желез: форма, величина, развитие под­кожных вен, форма соска, пигментация сосков и околососковых кружков, разви­тие жира и железистых долек. Форма ромба Михаэлиса. Измерение таза, матки и плода: наружные размеры таза - межостный, межгребешковый, межвертельный и наружная коньюгата, Боковая коньюгата. Окружность таза. Верти­кальный и горизонтальный размеры ромба Михаэлиса. Размеры выхода таза прямой и поперечный. Высота лонного сочленения. Косые размеры таза. Диаго­нальная коньюгата (определение математическим способом). Окружность живота. Высота стояния дна матки тазомером или сантиметровой линейкой (в см), прямой размер головки плода. Запястный индекс (Соловьева).

3.2.3. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда-Левицкого (позиция, вид, предлежащая часть). Отношение предлежащей части ко входу в малый таз (головка во входе в малый таз во входе в малым сегментом, во входе большим сегментом, во входе большим сегментом, в полости малого таза). Сте­пень соответствия головки размерам входа в малый таз (прием Генкель-Вастена, размер Цангемейстера). Раскрытие шейки матки (по Роговину и Шатц-Унтербергеру по высоте стояния контрационного кольца).

3.2.4. Аускультация: сердцебиение плода - локализация, частота, в 1 минуту, звуч­ность, ритмичность. Шум пуповины (выслушивается, не выслушивается). Ма­точные шумы (выслушивается, не выслушивается). Выслушивание движений плода (вслушивается, не выслушивается). Кишечные шумы (выслушивается, не выслушивается).

3.2.5. Рентгенопельвиография (если есть - дать описание).

3.2.6. Осмотр наружных половых органов: варикозное расширение вен, сыпь, гнойнички, бартолинит, острые кондиломы, широкие кондиломы, геморроидальные узлы. Состояние промежно­сти (высокая, низкая, средней величены) у входа во влагалище (сомкнут, зияет, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища из-за несостоятельности мышц тазового дна или рубцов промежности, старых разрывов промежности и др.). Выделения (характер и количество).

3.2.7. Внутренне влагалищное исследование (указывается порядковый номер): показания к внутреннему исследованию (с целью выяснения степени открытия шейки матки, в связи с отхождением вод, и в связи с началом кровотечения и т.д.). Результаты: ширина влагалища (свободно пропускает 4 см или с трудом, узкое), свойство его стенок (гладкие, складчатые, рубцово-измененные и пр.), его дли­на (10-12 см, длинное, короткое). Состояние шейки матки (сохранена, укороче­на, сглажена); степень раскрытия маточного зева в см., свойства его краев (тон­кие, толстые, отечные, растяжимые, ригидные). Характеристики плодного пу­зыря (цел, степень его напряжения, вялый, отсутствует вообще, плоский). Опи­сание предлежащей части (характер предлежащей части - головка, тазовый ко­нец или она не определяется); высота стояния предлежащей части но отношению к плоскости входа в таз - над входом в малый таз, малым сегментом, большим сегментом ко входу в малый таз, в полости таза; расположение опознавательных образований на предлежащей части по отношению к плоскостям таза - распо­ложение швов и родничков, лицевой линии, лобного шва и пр. Дос­тижимость мыса (если достигается, то чему ровна диагональная коньюгата). Емкость таза (обширный таз, нормальный, малый). Наличие деформаций таза и экзостозов. Характер выделений из влагалища или вод; количество. Реакция женщины на исследование.

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 107; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!