Дифференциальный диагноз

В₁₂ и фолиево-дефицитную анемии необходимо дифференцировать с другими макроцитарными анемиями и с заболеваниями, сопровождающимися панцитопеническим синдромом.

Макроцитарные анемии.

Макроцитарные анемии можно подразделить в зависимости от типа кроветворения в костном мозге: на мегалобластные и немегалобластные. Мегалобластные изменения подразумевают нарушения синтеза ДНК, что влияет на все делящиеся клетки организма.

Макроцитоз может быть также связан с патологией липидов клеточных мембран эритроцитов, при этом тип кроветворения в костном мозге не изменится, может выявляться только усиление эритропоэза, связанное с анемизацией. Причинами немегалобластного макроцитоза могут быть заболевания печени, гипотиреоз и злоупотребление алкоголем. Дифференциальный диагноз В₁₂-дефицитной анемии с заболеваниями печени необходимо проводить в ряде случаев в связи с данные физикального обследования (сочетание иктеричности с увеличением печени и селезенки). При злоупотреблении алкоголем у пациента могут сочетаться признаки поражения печени и полинейропатия, что также может имитировать картину В₁₂ - дефицитной анемии. При этом не исключено, что у больного имеется дефицит фолиевой кислоты и кобаламина, который может быть связан, например, с мальабсорбцией при хроническом панкреатите и со скудным питанием. Поэтому для дифференциальной диагностики необходимо провести биохимическое исследование сыворотки крови и определить концентрацию кобаламина и фолиевой кислоты (а также гомоцистеина и метилмалоновой кислоты) в плазме.

К причинам, вызывающим развитие мегалобластного эритропоэза, относятся:

· миелодиспластические синдромы;

· острый эритролейкоз (синдром Ди Гульельмо);

· применение ингибиторов синтеза ДНК: аналогов пурина (азатиоприна, 6-меркаптопурина, 6-тиогуанина), аналогов пиримидина (5-фторурацила, цитозина арабинозида) и других (прокарбазина, гидроксимочевины);

· применение противовирусных препаратов зидовудина и ацикловира (например, лечение ВИЧ-инфекции).

Миелодиспластические синдромы (МДС) – это группа заболеваний, характеризующихся аномальной пролиферацией миелоидных элементов (поражается ранняя стволовая клетка). В большинстве случаев у пациентов развивается анемия (не корригируемая никакой терапией, кроме гемотрансфузий), тромбоцитопения и гранулоцитопения. Миелодиспластические синдромы по FAB классификации делят на 5 форм, при этом наиболее благоприятной формой считается рефрактерная анемия с содержанием бластов в костном мозге менее 5%; более продвинутые формы характеризуются повышением бластоза. В дальнейшем МДС могут трансформироваться в острый миелолейкоз.

Заболевания, сопровождающиеся панцитопеническим синдромом.

К заболеваниям, сопровождающимся панцитопеническим синдромом, помимо В₁₂ и фолиево-дефицитной анемий, относятся миелодиспластические синдромы (см. выше), апластические анемии (приобретенная и наследственная), пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, некоторые инфекции (микобактерии, легионелла, лихорадка Ку), голодание, гипотиреоз.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией в периферической крови и понижение клеточности костного мозга с замещением его жировой тканью. Таким образом, отличить данные состояния от В ₁₂ - дефицитной и фолиево-дефицитной анемий позволяют данные исследования костного мозга (в последнем случае он всегда гиперклеточный).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы – Микели) – редкая форма гемолитической анемии, протекающая с внутрисосудистым гемолизом и панцитопенией. Болезнь нередко осложняется венозными тромбозами. При этом заболевании гемопоэтические стволовые клетки теряют способность к синтезу гликанфосфатидилинозитола, необходимого для связывания регуляторов комплемента с эритроцитарной мембраной. В результате развивается комплемент - зависимый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз не характерен для фолиевой и В₁₂ - дефицитной анемии. Кроме того, в связи с потерей с мочой гемосидерина у больных может развиться дефицит железа, что приведет к гипохромии эритроцитов. Для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется тест на лизис эритроцитов больного в присутствии комплемента, активированного подкисленной сывороткой пациента (тест Хэма или лизис в гипотонической среде в присутствии сахарозы). В настоящее время с помощью метода проточной цитометрии стало возможным определить на мембране эритроцитов 2 белка – регулятора комплемента, которые присоединяются с помощью гликанфосфатидилинозитола.

Лечение и профилактика дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Для лечения В₁₂ дефицитного состояния применяется парентеральная форма витамина – цианкобаламин. Другой препарат – оксикобаламин – отличается от цианкобаламина лучшим связыванием с транскобаламинами плазмы. Начальная доза составляет 500 мкг в/м на протяжении 4- 6 недель (до нормализации показателей крови). На 2 – 4 день у пациентов должен развиться ретикулоцитарный криз. В дальнейшем цианкобаламин в той же дозе вводят 1 раз в неделю 2 месяца, затем постоянно 2 раза в месяц. Существует также другая схема: 1 мг в сутки подкожно или 100 мкг внутривенно в течение 7 дней, затем 1 мг подкожно 1 раз в месяц. Полная нормализация показателей крови занимает до 2 месяцев, сроки купирования и обратимость неврологической симптоматики зависят от длительности заболевания. У большинства пациентов улучшение функции нервной системы занимает от 6 до 12 месяцев.

Если пациент отказывается от парентерального введения, при нормальном кишечном всасывании возможно назначение кобаламина внутрь в дозе от 1 до 5 мг в сутки.

При фуникулярном миелозе рекомендуется начинать с дозы 1000 мкг в сутки. Имеется также препарат, содержащий коферментную форму витамина, участвующую в обмене жирных кислот – кобамамид, применяется по 500 мкг ежедневно вместе с цианкобаламином.

Профилактика дефицита кобаламина проводится поддерживающими дозами у больных с гастрэктомией или резекцией подвздошной кишки.

Пациентам с дефицитом фолиевой кислоты витамин назначается перорально в дозе 5 –10 мг в сутки. Необходимо до начала лечения исключить дефицит витамина В₁₂, так как недостаточность кобаламина может привести к дефициту фолиевой кислоты. При этом назначение фолата в высокой дозе может нормализовать картину крови, но не устранит неврологические симптомы, которые, в результате, будут прогрессировать и хуже поддаваться в дальнейшем лечению.

Рекомендуемые профилактические дозы фолиевой кислоты – 400 мкг в сутки, рекомендуются всем беременным, при этом полноценная диета может обеспечить половину этого количества витамина.

АУТОИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

Анемии, при которых наблюдается усиленное разрушение эритроцитов, называются гемолитическими.

В норме процесс разрушения эритроцитов происходит следующим образом. Продолжительность жизни эритроцита составляет 120 дней. В сутки из кровотока удаляется около 1% эритроцитов, которые разрушаются внутриклеточно в селезенке. Железо гемоглобина отщепляется селезеночным макрофагом и затем транспортируется в костный мозг для дальнейшего синтеза гемоглобина. Порфирин, входящий в состав гема, превращается в билирубин и затем в виде непрямого билирубина (соединение билирубина с альбумином) транспортируется преимущественно в печень, где конъюгируется и превращается в прямой билирубин (соединение билирубина с глюкуроновой кислотой), который направляется в желчь и ЖКТ; глобин, составная часть гемоглобина, распадается до аминокислот, которые идут на построение новых молекул белка. Данный вариант гемолиза носит название внутриклеточного и является физиологическим.

Ничтожная часть эритроцитов в норме может подвергаться разрушению и в сосудистом русле, хотя, нормальные эритроциты человека в принципе резистентны к внутрисосудистому лизису.

Если же, по каким-то причинам, процесс распада эритроцитов идет активней, чем в норме, существенно меняется клиническая картина и лабораторные данные у такого пациента. Прежде всего возникает анемия и связанный с ней анемический синдром. Имеются следующие гематологические характеристики такой анемии:

· полихроматофилия эоитроцитов;

· повышение уровня ретикулоцитов, что свидетельствует о гиперрегенераторном характере анемии;

· эритроидная гиперплазия костного мозга.

Эти изменения типичны и для патологического внутриклеточного гемолиза, и для внутрисосудистого гемолиза. Другие характеристики в двух этих случаях различны.

При внутриклеточном гемолизе повышается уровень непрямого билирубина в крови, возникает увеличение селезенки и/или печени, увеличивается количество стеркобилина в кале и уробилина в моче.

При внутрисосудистом гемолизе имеются другие признаки: в крови снижается содержание гаптаглобина, который представляется собой белок альфа-глобулин, способный связывать глобин, входящий в состав гемоглобина, при распаде эритроцитов в сосудистом русле; снижается содержание гемопексина, сывороточного b-глобулина, который при внутрисосудистом гемолизе специфично связывается с гемом. В крови появляется свободный гемоглобин, количество которого тем выше, чем интенсивнее внутрисосудистый гемолиз. В ряде случаев, а именно при тяжелом внутрисосудистом гемолизе, определяется метгемальбумин (соединение свободного гемоглобина с альбумином). В моче при внутрисосудистом гемолизе сначала может определяться ферритин и гемосидерин, а затем и гемоглобин.

Среди гемолитических анемий чаще всего встречаются аутоиммунные гемолитические анемии, при которых укороченная продолжительность жизни эритроцитов объясняется действием иммуноглобулинов на мембраны эритроцитов с участием комплемента или без него.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) подразделяют на идиопатические и вторичные (если имеется основное заболевание, при котором возникает АИГА).

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 158; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!