Тема №3. Апластические анемии у детей, клинико-лабораторные особенности при врожденных и приобретенных апластических анемиях. Коррекция анемического синдрома в детском возрасте

(для студентов) 5 часов

1. Мотивационная характеристика темы: тематика должна быть глубоко изучена для подготовки квалифицированного врача-педиатра, т.к. апластические анемии у детей являются тяжелой патологией, часто приводящей к летальному исходу, что требует проведения своевременной диагностики, дифференциальной диагностики, а также важна своевременная адекватная и неотложная помощь.

2. Цель занятия:

- изучить особенности анемического синдрома у детей при врожденных и приобретенных апластических анемиях; классификацию апластических состояний;

- современные методы диагностики и проведение неотложной заместительной терапии компонентами крови, осложнения гемотрансфузионной терапии.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

1. Анемии вследствие недостаточности эритропоэза: гипопластические и апластические анемии, понятие о метапластических и дизэритропоэтических анемиях.

2. Классификация гипопластических и апластических анемий у детей.

3. Приобретенные гипо- и апластические анемии у детей. Этиология, патогенез.

4. Клинические проявления и диагностика приобретенных гипо- и апластических анемий:

· с общим поражением гемопоэза (острая, подострая, хроническая апластическая анемия);

· с парциальным поражением эритропоэза (красноклеточная аплазия).

5. Наследственные гипо- и апластических анемий у детей. Этиология, патогенез.

6. Особенности клинического течения и диагностики наследственных апластических анемий у детей:

· с панцитопений (анемии Фанкони и анемии Эстрена-Дамешека);

· с парциальным поражением эритроидного ростка (анемии Блекфена-Даймонда).

7. Программа обследования и диагностические критерии гипо- и апластических анемий у детей.

8. Дифференциальная диагностика гипо- и апластических анемий у детей.

9. Основные принципы современного лечения детей с гипо- и апластическими анемиями.

10. Роль трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, выделенных из периферической крови при лечении гипо- и апластических анемий. Показания. Методика. Осложнения.

11. Прогноз при наследственных и приобретенных апластических анемиях.

12. Принципы поликлинической реабилитации детей с апластическими анемиями.

13. Неотложная помощь при анемическом синдроме у детей, показания к переливанию компонентов крови.

Студент должен приобрести навыки:

1. Подробно собрать анамнез.

2. Выявить симптомы, характерные для анемического синдрома у детей.

3. Выставить, по возможности, наиболее точный диагноз.

4. Определить тяжесть состояния и наиболее угрожающие жизни ребенка синдромы.

5. Определить лечебную тактику при развитии анемического синдрома у больного.

6. Применить деонтологические навыки общения с детьми и их родными.

7. Проводить санитарно-просветительную работу с родителями и детьми по профилактике дефицитных анемий у детей.

Студент должен уметь:

1. Целенаправленно собрать анамнез и выделить диагностические критерии анемического синдрома у детей.

2. Провести обследование больного, дать правильную комплексную оценку результатов обследования и анамнестических данных.

3. Провести дифференциальную диагностику анемического синдрома.

4. Оказать адекватную посиндромную терапию в зависимости от вида анемии.

5. Назначить адекватное лечение в зависимости от вида анемии.

4. Требования к исходному уровню:

1. Нормальная схема кроветворения:

― схема кроветворения у детей;

― регуляция кроветворения цитокинами;

― 2. Молекулярная биология и общая генетика наследственных анемий у детей.

3. Возрастные особенности периферической крови у детей.

5. Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Особенности кроветворения у детей.

2. Патофизиология эритроцитарного кроветворения у детей.

3. Как осуществляется регуляция эритроцитарного кроветворения эритропоэтином.

4. Возрастные особенности периферической крови в детском возрасте.

6. Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Дать определение апластической анемии в детском возрасте.

2. Классификация апластических анемий в зависимости от этиологии, клеточной линии, по степени тяжести.

3. Клинические проявления при апластических анемиях у детей.

4. Подходы к диагностике апластических анемий в детском возрасте. Алгоритмы диагностики. Дифференциальный диагноз.

5.Лечение приобретенных апластических анемий, определение тактики, показания и противопоказания к проведению иммуносупрессивной терапии.

6. Критерии ответа на лечение при приобретенной апластической анемии у детей.

7. Анемия Фанкони, клинические проявления, тесты, необходимые для установления диагноза.

8. Анемия Блекфана-Даймонда, клинические проявления, подходя к лечению.

9. Неотложная помощь, коррекция анемического синдрома у детей.

7.Учебный материал:

Смотри основную литературу по теме.

8. Задания для самостоятельной работы:

1. Дать определение апластической анемии в детском возрасте.

2. Классификация апластических анемий в зависимости от этиологии, клеточной линии, по степени тяжести.

3. Клинические проявления при апластических анемиях у детей.

4. Подходы к диагностике апластических анемий в детском возрасте. Алгоритмы диагностики. Дифференциальный диагноз.

5.Лечение приобретенных апластических анемий, определение тактики, показания и противопоказания к проведению иммуносупрессивной терапии.

6.Критерии ответа на лечение при приобретенной апластической анемии у детей.

7. Анемия Фанкони, клинические проявления, тесты, необходимые для установления диагноза.

8. Анемия Блекфана-Даймонда, клинические проявления, подходя к лечению.

9. Неотложная помощь, коррекция анемического синдрома у детей.

9. Самоконтроль усвоения темы:

Вопрос 1:Дать определение апластической анемии в детском возрасте.

Ответ:Апластические анемии у детей – это состояние, характеризующееся угнетением продукции стволовых клеток одного, двух или всех ростков кроветворения в костном мозге, результатом которого является цитопения (панцитопения) периферической крови.

Вопрос 2:Классификация апластических анемий.

Ответ:

n Приобретенная

n Наследственная (генетически детерминированная, но не всегда врожденная)

n Врожденная

Вопрос 3:Классификация приобретенных апластических анемий.

Ответ:Приобретинные апластические анемии подразделяют на следующие виды:

- Идиопатическая

- Вторичная, вследствии воздействия следующих факторов:

n облучение;

n лекарства и химикаты:цитотоксические, бензин, хлорамфеникол, противовоспалительные,противосудорж-ные, препараты золота;

n Вирусы: ВЭБ, гепатиты, парвовирусы,

n ВИЧ,;

n иммунные заболевания:

n эозинофильный фасцит;

n гипоиммуноглобулинемия;

n тимома;

n ПНГ;

n прелейкемия.

Вопрос 4:Классификация наследственных апластических анемий.

Ответ: выделяют следующие типы наследственных апластических анемий:

n анемия Фанкони;

n врожденный дискератоз;

n синдром Швахмана-Даймонда;

n ретикулярный дизгенез;

n амегакариоцитарная тромбоцитопения;

n семейные апластические анемии;

n предлейкозы, МДС, моносомия 7;

n Негематологические синдромы (Дауна, Дубовица и др.).

Вопрос 5:Классификация АА в зависимости от клеточной линии

Ответ: в зависимости от того, какая клеточная линия поражена, выделяют:

n Угнетение красного ростка

- Приобретенная: идиопатическая; лекарства и токсины; иммуннная; тимома; транзиторная эритробластопения младенцев;

- Наследственная: синдром Даймонда - Блекфана.

n Нейтропения

- Приобретенная: идиопатическая; лекарства и токсины;

- Наследственная: синдром Костмана; синдром Швахмана - Даймонда; ретикулярный дизгенез.

n Тромбоцитопения

- Приобретенная: идиопатическая, лекарства и токсины.

- Наследственная: амегекариоцитарная, тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости.

Вопрос 6:Определение степени тяжести апластической анемии.

Ответ:Тяжесть АА определяется следующими тремя признаками:

n абсолютное количество гранулоцитов в ОАК менее 500 /мм3;

n тромбоцитов менее 20 000 /мм3;

n ретикулоцитов менее 40 000/мм3

Вопрос 7:Патогенез приобретенной АА

Ответ:

Антигенный стимул (вирус гепатита,медикамент) вызывает экспрессию аберрантного протеина гемопоэтической клеткой. Далее происходит захват аберрантных протеинов антиген-презентирующими клетками (макрофаги) с формированием пептидов

Вопрос 8:Клинические проявления апластической анемии.

Ответ: клинические проявления связаны и зависят от тяжести панцитопении в ОАК.

n Геморрагический синдром обычно возникает первым и зависит от количества тромбоцитов. Проявляется петехиальной сыпью, экхимозами, носовыми кровотечениями, кровоточивостью слизистых.

n Нейтропения причина язвенного стоматита, бактериальных инфекций, лихорадки.

n Анемия: бледность, утомляемость, тахикардия.

Вопрос 9:План обследования пациента при подозрении на апластическую анемию.

n Ответ: общий анализ крови + формула + тромбоциты + ретикулоциты;

n миелограмма из трех анатомических точек;

n трепанобиопсия (клеточность < 25%);

n циогенетические исследования костного мозга, периферической крови (тест на ломкость хромосом);

n иммунологическое исследование клеток костного мозга (иммунофенотипирование) с определением СД34+ клеток.

n Титр РНК, ДНК, проба Кумбса, рематоидный фактор, пробы печени, туберкулиновый тест;

n Детальный анамнез заболевания: токсины, облучение, лекарства, наследственные АА;

n серологические исследования на вирусы в частности на вирус ГА, парвовирусы, ГВ, ГС, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус В19 и др.;

n содержание В 12 в сыворотке и эритроцитах, фолиевой кислоты;

n Проба Хема;

n скелетограмма и рентгенограмма.

Вопрос 10: Диагностические критерии при апластической анемии.

Ответ: Диагноз ПАА выставляется только при наличии следующих критериев:

n клеточность костного мозга < 25% от нормы (по данным трепанобиопсии);

n в ОАК: тромбоциты менее 20 000 /мм3, гранулоцитов менее 0,5 х 10 9/л и ретикулоцитов менее 20 х 10 9/л.

Вопрос 11:Дифференциальная диагностика апластических анемий

Ответ: Дифференциальная диагностика при подозрении на апластическую анемию проводится с

n МДС;

n лейкозы;

n миелофиброз;

n врожденная анемия Фанкони;

n лимфомы,

n волосатоклеточный лейкоз.

Вопрос 12:Схема выбора тактики терапии тяжелых форм приобретенной апластической анемии.

Ответ:

При наличие HLA - идентичного родственного донора проовдится ТКМ;

При отсутствии донора – иммуносупрессивная терапия.

Вопрос 13:Противопоказания к проведению иммуносупрессивной терапии.

Ответ: противопоказаниями к проведению ИСТ являются:

n злокачественные новообразования, в том числе лейкозы, как и цитостатическая терапия в анамнезе;

n гиперчувствительность к препаратам, изготовленным на основе E. Coli d анамнезе;

Вопрос 14:Показания к проведению иммуносупрессивной терапии.

Ответ:

n врожденные апластические синдромы (в том числе анемия Фанкони);

n тяжелые нарушения функции органов;

n ПНГ.

Вопрос 15:Оценка эффективности лечения.

Ответ:

Полная ремиссия диагностируется, если:

n гемоглобин 120 гр/л;

n тромбоциты более 100 х 10 9/л;

n гранулоциты более 1,5 х 10 9/л

Частичная ремиссия диагностируется, если:

n повышение гранулоцитов минимум до 0,5 х 10 9 /л;

n тромбоцитов до 30 х 10 9/л;

n ретикулоцитов минимум до 30 х 10 9/л;

n независимость от трансфузий.

Отсутствие ответа констатируется, если:

n дальнейшая зависимость от трансфузий, отсутствие улучшения картины крови.

Вопрос 16:Клинические проявления при анемии Фанкони.

Ответ:

Врожденные аномалии:

n скелета (низкорослость, отсутствие либо гипоплазия большого

n пальца или лучевой кости)

n лицевого скелета (микроцефалия, маленькая нижняя челюсть,

n аномальные формы размера и расположения ушей

n кожи (гипопигментированные пятна (типа «кофе с молоком»)

n сердца (различные врожденные пороки)

n Почек (эктопия, удвоение, дисплазия, гипоплазия, отсутствие и др.)

n желудочно-кишечный тракт (готическое небо, атрезии)

n снижение фертильности

гипоплазия кроветворения развивается в течение первых 5 лет

жизни. Анемия и тормбоцитопения предшествует нейтропении.

n Соматические аномалии и пороки развития

n аномальная пигментация кожи

n задержка роста

n пороки костей конечностей, лицевого скелета

n аномалии глаз, ушей

n аномалии внутренних органов: мочеполовых, сердечно-легочные, желудочно-кишечные

- без аномалий 10 - 15% больных АФ.

Вопрос 17:Тесты, необходимые для подтверждения анемии Фанкони.

Ответ: Для подтверждения АФ необходимо провести тест на ломкость хромосом с диэпоксибутаном или митомицином С.

n Гематологические проявления АФ могут варьировать от нормального количества клеток крови с небольшим уровнем гемоглобина F до тяжелой панцитопении с полной зависимостью больного от гемотрансфузий.

n Ген АФ (А) встречается у 70% больных, хромосома 16 q 23,4 - > 100 мутаций; ген АФ (С) встречается у 15% больных

хромосома 9 q 22,3, 7 патогенетических мутаций

Вопрос 18:Диагностические критерии при анемии Даймонда - Блекфана

Ответ:Диагностическими критериями являются: ретикулоцитопения с макроцитарной или нормоцитарной анемией; нормальная клеточность костного мозга с изолированной эритройдной гипоплазией; нормальное или близко к нормальному количество лейкоцитов и тромбоцитов.

Вопрос 19:Ведущий клинический синдром при анемии Даймонда – Блекфана.

Ответ:- тяжелая гипорегенераторная анемия

Также могут отмечаться задержка физического развития при нормальном психомоторном статусе, аномалии скелета, реже другие пороки развития. Характерны «кофейные пятна» на коже, связанные с отложением меланина

Вопрос 20:Лечение анемии Даймонда - Блекфана.

Ответ:Глюкокортикоиды (1-3мг/кг в сутки, критерии подбора дозы - независимость от гемотрансфузий), длительность приема регулируется индивидуально.

n Пульс-терапия - метипредом в/венно (максимальная доза - 30 мг/кг на 3 дня, далее 20 мг/кг - 3 дня, 10 мг/кг - 3 дня, затем переход на таблетированную форму в дозе 5 мг/кг с постепенным снижением дозы до поддерживающей). Эффект оценивают через 2-3 мес.

n ТКМ является радикальным методом терапии

n Рефрактерным пациентам показана долгосрочная трансфузия эритроцитов под контролем обмена железа. При показателях ферритина выше 1500 нг/мл показана терапия десфералом

n При стойкой ретикулоцитопении глюкокортикоидная терапия сочетается с препаратами фолиевой кислоты и витамина В12

Вопрос 21:Какие показания к гемотрансфузионной терапии при анемическом синдроме в детском возрасте?

Ответ:целью длительной трансфузионной терапии является предупреждение тканевой гипоксии, подавление выработки эндогенного эритропоэза (у больных с талассемией) и эндогенной продукции гемоглобина S (при серповидноклеточной анемии), предупреждение цереброваскулярных осложнений, апластических или гемолитических кризов, секвестрации в селезенке.

При решении вопроса о гемотрансфузии следует оценивать индивидуально и, прежде всего, с учетом клинических, а не лабораторных показателей.Приотсутствии клинических симптомов и отрицательной динамики, характеризующих анемическую гипоксию, трансфузий эритроцитарной массы не требует. При анемиях, сопутствующих острым или хроническим заболеваниям, прежде всего, стоит вопрос не о гемотрансфузионной терапии, а о лечении основного заболевания.

Расчет объема переливаемой крови:

1. ОЦК: у новорожденного — 100 мл/кг;

у детей старше месяца — 80 мл/кг;

у взрослых - 65 мл/кг.

2. Объем эритроцитарной массы= ОЦК х Ht.

3. Переливание эритроцитарной массы: объем переливаемой эритроцитарной массы (мл.) = (Ht треб. — Ht исх.) x (ОЦК:Ht перел.)

1. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы гемотрансфузии производят под контролем ЭКГ, показателей гемодинамики. Противопоказанием к гемотрансфузиям является отек легких, сердечная, бронхиальная астма, выраженная печеночно-почечная недостаточность.

10. Основная литература:

1) Руководство по гематологии. Под редакцией профессора П. А. Воробьева. – «Ньюдиамед», Москва, том 3, 2005 г. – С. 7 – 148.

2) Шабалов Н. П. Детские болезни. – СПб.; ПитеКом, 1999 – С. 768 – 801.

3) Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Гемотрансфузионная терапия в педиатрии и неонатологии. – Москва, «МАКС Пресс», 2002. – 643 с.

Дополнительная литература:

1) Ланцковский Ф. Детская гематология и онкология. – Издательство «Лори», 2005.

2) Анемии у детей: диагностика и лечение. Под редакцией профессора Румянцева А. Г. – Москва, 2000. – 127 с.

3) Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. Под редакцией Н. С. Кисляк, Т. В. Казюкова, Н. А. Мазурина. – Москва., 2001. – 143 с.

4) Погорелов В. М., Козинец Г. И., Ковалева Л. Г. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. – Москва, 2004. – 168 с.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 344; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!