IgA-нефропатия

Синонимы: идиопатическая возвратная макрогематурия, очаговый пролиферативный гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит Berger.

Идиопатическая IgA нефропатия впервые была описана в 1968 г. B.S.Berger & N.Hinglais и в настоящее время считается наиболее частым первичным гломерулонефрито в развитых странах и основной причиной гематурии.

Эпидемиология. Данные по заболеваемости отсутствуют в связи с тем, что во многих случаях болезнь протекает скрытно, субклинически и выявляется случайно. Считается, что IgA-нефропатия составляет 2-40%, по некоторым оценкам до 64% всех первичных гломерулонефритов. Мальчики болеют чаще девочек: соотношение мальчики:девочки от 2:1 до 6:1. Возрастной пик заболеваемости приходится на детский и подростковый возраст.

Этиология. Причины первичной идиопатической IgA-нефропатии не известны. Рассматривают связь с вирусными и бактериальными инфекциями верхних дыхательных путей, вирусами Эпштейн-Барр и другими. Разитие вторичной IgA-нефропатии связывают с геморрагическим васкулитом Шенлейн-Геноха, целиакией, хроническим язвенным колитом и болезнь Крона, герпетиформным дерматитом, псориазом, муковисцидозом, ревматоидным артритом, СКВ, саркоидозом, раком легких и поджелудочной железы, ВИЧ, токсоплазмозом, гепатитом В, ЦМВ.

Патогенез. В основе IgA-нефропатии лежат иммунокомплексные и аутоиммунные механизмы при возможном первичном нарушении регуляции синтеза IgA. У части больных отмечается повышенный синтез ИгА, нарушение его структуры. Повышенный риск маркируется иммуногенотипом HLA B12, Bw35, B37, DR1, DR4.

IgA, преимущественно субтип IgA1, и IgA-содержащие иммунные комплексы фиксируются на мезангиальных клетках. Образование иммунных комплексов стимулирует цитокиновый ответ, активацию комплемента по альтернативному пути, пролиферацию мезангиальных клеток. Повреждение гломерулярного фильтра ведет к развитию гематурии и других гломерулярных нарушений.

Морфология. При иммунофлуоресцентной микроскопии выявляются депозиты, содержащие IgA в мезангии, субъэндотелиально, вдоль базальной мембраны и в тубулоинтерстиции. Отмечается пролиферация мезангиальных клеток и увеличение объема мезангиального матрикса, которое приводит к формированию очагового склероза. Возможно утолщение и удвоение базальной мембраны, пролиферация эпителия наружного листка капсулы клубочка с формирований «полулуний». В соответствии с морфологическими признаками IgA-нефропатия может протекать как мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, мембранозный, экстракапиллярный с «полулуниями» гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Клиника. Клинические проявления IgA-нефропатии варьируют от бессимптомной микрогематурии до острой почечной недостаточности. В типичных случаях (у 60-80% больных) в дебюте IgA-нефропатии на фоне или спустя 2-5 дней после острого респираторного заболевания возникает микро- или макрогематурия. В отдельных случаях возможны кратковременные несильные боли в поясничной области, рези при мочеиспускании. Гематурия носит возвратный рецидивирующий характер. Артериальное давление и почечные функции остаются в пределах нормы.

Второй вариант IgA-нефропатии (25% больных) характеризуется микрогематурией, артериальной гипертензией, умеренным снижением клиренса креатинина. Протеинурия менее 1 г/сут является непостоянным признаком.

Другими вариантами течения IgA-нефропатии (по 10-12%) может быть нефритический синдром с выраженной протеинурией или нефротический синдром. В редких случаях IgA-нефропатия протекает как экстракапиллярный гломерулонефрит с «полулуниями» с олигурией, отеками и артериальной гипертензией.

В случаях вторичной IgA-нефропатии клиническая картина нефропатии сочетается со специфическими признаками основного заболевания, например СКВ или капилляротоксикоза.

Диагноз. Для верификации диагноза используют клинические данные IgA-нефропатии (рецидивирующая гематурии с обострениями после острых респираторных инфекций), результаты лабораторного исследования (моча –общий анализ, экскреция белка, кальцийурия, клиренс креатинина; кровь - уровень электролитов, креатина, мочевины, С3-компонента комплемента, титр антистрептолизина-О, IgA) и результаты биопсии. IgA-нефропатия характеризуется нормальным уровнем С3, низким титром антистрептолизина-О, повышенным уровнем IgA, нормальным уровнем кальция в моче. Показанием для биопсии служит повторые эпизоды макрогематурии, выраженная протеинурия более 2 г/сут, гематурия с гипертензией или почечной недостаточностью, нефротический синдром.

Лечение. Аглиадиновая диета с исключением продуктов из пшеницы, ржи, овса, пшена и ограничением белка до 1-1,5 г/кг/сут. При высокой протеинурии более 1 г/сут, нефротическом синдроме, гломерулосклерозе назначается преднизолон по альтернирующей схеме: первые 3 месяца – 60 мг/м² через день, последуюшие 9 месяцев 30 мг/м² через день; в течение следующих 12 месяцев по 15 мг/м² через день, затем в течение 12-24 месяцев постепенное снижение дозы. Неэффективность преднизолона является показанием для назначения цитостатиков (хлорбутин, циклофосфан в течение 8-12 мес., азатиоприн 6 мес., мизоринин 6-12 мес., циклоспорин А 6-12 мес.). При экстракапиллярном гломерулонефрите с «полулуниями» возможно применение плазмафереза, пульс-терапии преднизолоном или использование 4-х компонентной терапии азатиоприном, преднизолоном, дипиридамолом и гепарином и/или варфарином. Кроме того, показана эффективность омега-3 ненасыщенных жирных кислот (4 г/кг). У пациентов с артериальной гипертензией ингибиторы АПФ позволяют контролировать артериальное давление, уменьшить протеинурию и замедлить ухудшение почечных функций.

Формирование хронической почечной недостаточности – показание для гемодиализа с последующей трансплантацией. Однако у 30% (60%) взрослых пациентов в трансплантатах вновь развивается IgA-нефропатии.

Течение и прогноз. Течение вариабельно. У ¾ детей в течение 5 лет наступает самоизлечение. Длительное рецидивирующее течение, формирование быстропрогрессирующего варианта или гломерулосклероза приводит к ХПН в течение 5-10 лет.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 126; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!