Гостра ниркова недостатність.Лікування гострої ниркової недостатності

Гостра ниркова недостатність (ГНН) – це симптомокомплекс, який характеризується швидкою втратою гомеостатичних функцій нирок. ГНН спостерігається у 5% усіх госпіталізованих пацієнтів і переважає серед хворих хірургічних та акушерських відділень. В окремих групах хворих (дитячий і літній вік, поліорганна недостатність) смертність сягає 80%. Критерії діагнозу ГНН: олігоанурія, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), відносної густини сечі (осмоляльності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію сироватки крові, порушення кислотно-лужної рівноваги, анемія, гіпертензія.
Олігурія характеризується зниженням діурезу до 500 мл/добу (менше 300 мл/м²/добу) за умов фізіологічного надходження рідини або 10-12 мл/кг/добу. Анурія – це наявність сечі менше 150 мл/добу (60 мл/м²/добу) або 2-3 мл/кг маси хворого. Порушення азотовидільної функції документують за наявності одночасного підвищення креатиніну крові (КК) понад 0,125 ммоль/л та сечовини – понад 10 ммоль/л або зниження ШКФ менше 90 мл/хв. Зниження відносної густини менше 1 018(у дітей старшого віку), гемоглобіну менше 110 г/л, ВЕ менше 2 (показник, що вказує на надлишок або дефіцит лугів (норма – 2,0 моль/л)), рН крові менше 7,32, підвищення калію понад 5,5 ммоль/л та підвищення артеріального тиску (АТ) свідчать про порушення функцій нирок. Принциповим при ГНН є ступінь порушення функцій нирок та тривалість цього стану. Тому в практиці розрізняють функціональну і органічну ГНН. Функціональна ГНН – це тимчасове порушення деяких функцій нирок, яке має зворотний розвиток при проведенні консервативної терапії. Органічна ГНН не має зворотного розвитку без застосування екстракорпоральних методів лікування та характеризується більш широким спектром порушення різних функцій нирок. Слід відзначити, що відсутність відновлення самостійного діурезу протягом понад 3 тижнів при ГНН свідчить про розвиток хронічної ниркової недостатності (ХНН).За причинами виникнення виділяють преренальну (60-70%), ренальну (25-40%), постренальну (5-10%) і аренальну (< 1%) ГНН . Преренальна ГНН характеризується співвідношенням сечовини до креатиніну більше ніж 20:1, осмоляльністю сечі більше ніж 500 мОсмоль/л, фракційним виділенням натрію менше 1% та відсутністю або незначним сечовим синдромом. І навпаки, за наявності ренальної ГНН співвідношення сечовини до креатиніну не перебільшує 20:1, осмоляльність сечі знаходиться в межах 250-300 мОсмоль/л, фракційна екскреція натрію становить більше 3% за наявності сечового синдрому. У клінічному перебігу ГНН виділяють передануричну, олігоануричну, діалізну, поліуричну стадії та період відновлення діурезу/функцій нирок/.Переданурична стадія визначається етіологічним чинником ГНН та триває від кількох годин до 2-3 діб. Позаниркові симптоми неспецифічні та відображають причину ГНН і симптоми інтоксикації. Головним клінічним проявом цієї стадії є прогресивне зменшення кількості сечі, що визначає перехід у наступну олігоануричну стадію ГНН. Своєчасне усунення провокуючого етіологічного чинника та відновлення гемодинаміки у нирках часто дозволяє не застосовувати діаліз. В олігоануричній стадії (3-5 діб) виокремлюють додіалізну та діалізну стадії. Після визначення показань для початку діалізу проводять перитонеальний діаліз або гемодіаліз. Середня тривалість діалізного лікування становить 7-10 діб.Прогноз визначається причиною ГНН та своєчасністю призначення лікування.Із моменту встановлення діагнозу ГНН пацієнту проводять такі дії:

• усувають фактор, що призвів до розвитку ГНН;

• призначають вуглеводну безсольову дієту та спеціальні харчові продукти;
• проводять пробу на відновлення діурезу;

• визначають показання для проведення діалізу;

• застосовують симптоматичну терапію.

Усунення фактора, що призвів до розвитку ГНН, дозволяє загальмувати її прогресуючий розвиток. Наприклад, видалення каміння із сечоводу часто запобігає розвитку діалізної стадії ГНН. Але в разі преренальної та ренальної ГНН ураження нирок має більш значний характер, тому виникає необхідність диференціювати функціональну і органічну ГНН за результатами проби на відновлення діурезу.

Проба на відновлення діурезу. Пробу проводять при АТ > 60 мм рт. ст., за відсутності гіпергідратації за показниками ОЦК та гематокриту та відсутності сечі в сечовому міхурі за даними УЗД. Спочатку, за наявності підвищеного гематокриту, проводять внутрішньовенну інфузію 20 мл/кг фізіологічного розчину або 5% альбуміну протягом 30-60 хв. Потім внутрішньовенно вводять 2,4% розчин еуфіліну із розрахунку 1 мл/10 кг маси тіла і послідовно 2-7 мг/кг фуросеміду (торасеміду). За відсутності відновлення сечовиділення впродовж 1,5-2 годин повторно вводять фуросемід (бажано введення торасеміду з урахуванням меншого токсичного ефекту на нирки) до досягнення сумарної дози за два введення не більше 15 мг/кг. У разі відсутності сечогінного ефекту проводять титроване введення допаміну (добутаміну) в нирковій дозі 1,5-3,5 мкг/кг/хв цілодобово. Критерієм адекватності підібраної дози є відсутність гіпертензії. За умови підвищення рівня АТ від початкового на фоні введення допаміну дозу останнього слід титровано знижувати. Тривалість уведення даного препарату визначається строками початку діалізу. У деяких випадках для відновлення діурезу можливе застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА ІІ1) із позанирковим шляхом виведення та бозентан

Взагалі лікування ГНН включає профілактику ГНН , підтримуючу терапію і гемодіаліз.

Головний компонент підтримуючої терапії – це інфузійна терапія. Її задачі наступні:1) відновлення ОЦК( треба уникати гіперволемії, яка може спровокувати серцеву недостатність; 2) підтримка нормальних сироваткових концентрацій Na⁺ і К⁺ та Са²⁺ і фосфатів; 3) забезпечення адекватного харчування.

Добову потребу у рідини для дитини з ГНН можна вирахувати, якщо скласти кількість сечі, яка була виділена за добу та екстраренальні витрати води(приховані витрати та витрати через ШКТ). При корекції інфузійної терапії враховують динаміку маси тіла дитини, співвідношення між уведеною і виділеною рідиною і сироваткову концентрацію Na⁺ . В тому разі, якщо об’єм і склад рідини , що вводиться підібрани правильно, маса тіла знижується на 0,5 - 1% за добу, а сироваткова концентрація Na⁺ залишається нормальною. Швидка втрата маси тіла з одночасним підвищенням сироваткової концентрації Na⁺ свідчить про недостатнє поступлення рідини і навпаки. Під час поліурічної фази відновлення функції нирок може втрачатися значна кількість електролітів і води, тому треба ретельно слідкувати за водно-електролітним балансом.

При ГНН існує високий ризик гіперкаліємії. Рівень калію необхідно оцінювати з урахуванням концентрації інших електролітів і КОС. Тяжка гіперкаліємія є загрозою для життя і потребує невідкладного лікування.

Гіпонатріємія при ГНН звичайно ятрогенного походження і викликана уведенням надлишкової кількості рідини з метою збільшення діурезу чи неправильною оцінкою потреб води у хворих з олігоурією чи анурією. При гіпонатріємії концентрація Na⁺ не повинна бути меншою за 125 ммоль/л. Поліурія у фазі відновлення функції нирок може привести до гіпонатріємії внаслідок значних втрат води.

Різке падіння функції нирок призводить до гіперфосфатемії і гіпокалціємії. При гіперфосфатемії зі схеми інфузійної терапії виключають усі компоненти,що містять фосфор, мінімізують прийом лікарських препаратів і харчових продуктів, що містять фосфор, не використовують клізми з фосфатами. Призначають суміші, які зв’язують фосфати.

Виражена гіпокальціємія, особливо в поєднанні з гіперкаліємією, потребує негайного лікування, тому що може привести до тетанії і порушенням ритму серця. Якщо симптоми гіпокальціємії не зникають після довенного уведення кальцію, необхідно виключити гіпомагніємію.

Пошкодження канальців при ГНН супроводжується метаболічним ацидозом. У критичному стані механізми дихальної компенсації можуть бути порушені, і тоді розвивається особливо тяжкий ацидоз, на тлі якого посилюється гіперкаліємія. При довенному уведенні бікарбонату необхідна обережність, тому що розчини його гіпертонічні і крім того можуть викликати швидкі зміни рН, що при низьких показниках кальцію може спровокувати тетанію чи епілептичні напади.

В якості інфузійних середників застосовують лише р-н натрію гідрокарбонату та концентровані(20-40%)р-ни глюкози з інсуліном. Для корекції електролітних порушень призначають у великих дозах кальцію хлорид або глюконат (до 40-50 мл 10% розчину за добу) внутрішньовенно крапельно. Як антагоніст калію та магнію він знижує небезпечну концентрацію їх у плазмі.3 метою корекці метаболічного ацидозу застосовують 4% розчин гідрокарбонату натрію, із урахуванням кислотності крові. Олужнення крові також зменшує гіпер-каліємію.
Для попередження розпаду ткани призначають гормони ана-болічної дії (неробол, ретаболіл), які, знижуючи катаболізм, зменшують розпад білків. Утворюється менше шлаків та ендогенної води. З цією ж метою застосовують концентровані розчини глюкози.
Для виведення шлаків із організму можна застосовувати ентеросорбцію (вугіллям СКН, ентеродезом, полісорбом та ін), часте промивання кишечника (очисні клізми по 4 - 6 разів за добу. Проводять симптоматичну терапію. При необхідності хворому призначають гіпотензивні середники, серцеві препарати, переливають відмиті еритроцити. Важливого значення надають боротьбі з гіпоксією, попередженню інфекційних ускладнень.

У разі неможливості фармакологічного відновлення діурезу визначають показання для проведення діалізу Гемодіаліз забезпечує виведення ендогенних і екзогенних токсинів і підтримку водно-електролиітного і кислотно-лужної рівноваги до відновлення функції нирок. Абсолютних показань для гемодіалізу нема і , навіть рівень креатинину чи АМК не завжди мають вирішальне значення. В більшості випадків основним показанням для гемодіалізу служить необхідність адекватного харчування, особливо у хворих з олігурією. Більш рідко гемодіаліз застосовують з приводу гіперкаліємії, гіперфосфатемії, гіпокальціємії чи гіперурікемії, зокрема, при синдроми розпаду пухлини. Застосовують також перитонеальний діаліз і гемофільтрацію. Слід зазначити, що з ініціацією діалізу не слід зволікати, оскільки його відстрочення погіршує прогноз ГНН. Показання для початку діалізу:

· Анурія понад 24 год або олігоанурія понад 3 доби

· рН крові менше 7,2, ВЕ ≤ Гіперкаліємія понад 6,5 ммоль /л

· ШКФ менше 7,5 мл/хв. Або креатинін крові понад 0,4 ммоль/лі/або сечовина понад 35 ммоль/л

· Ускладнення ГНН ( уремічний перикардит, набряк легень, не коригована

гіпертензія,уремічна кома)

Перший діаліз здебільшого перитонеальний. Він є методом вибору при лікуванні дітей та дорослих з метою визначення причини ГНН і можливого прогнозу. Протипоказань для проведення перитонеального діалізу практично немає. Цей метод показаний за наявності гіпотонії та підвищеної кровоточивості. Для проведення перитонеального діалізу застосовують поліглюкозний, амінокислотний або бікарбонатний розчини. Найсучаснішим є полідисперсний глюкозний полімер ікодекстрин. Діаліз проводять у відділенні гострої нирки або діалізу.Під час проведення перитонеального діалізу можливі ускладнення найчастіше виникають із прохідністю катетера та мікробною контамінацією, що призводить до розвитку перитоніту. До найбільш поширених ускладнень гемодіалізу належать: синдром перерозподілу рідини з набряком мозку внаслідок високого вмісту в тканині сечовини, артеріальна гіпер- та гіпотензія, геморагічний і ДВЗ-синдроми.Посиндромна терапія визначається причинним фактором ГНН (судинне захворювання, гломерулярні ураження, інтерстиціальний процес, гострий тубулярний некроз). Слід зазначити, що кортикостероїди застосовують за наявності гормонозалежних пухлин, наприклад саркоми, або дебюту ГНН на фоні нефротичного варіанта гломерулонефриту. В інших випадках призначення глюкокортикоїдів не є обґрунтованим. Гепаринізацію (бажано низькомолекулярними гепаринами) проводять лише на час проведення процедур гемодіалізу.За відсутності відновлення діурезу у разі проведення діалізу (останній продовжується постійно), та через 3 тижні можливо визначати ХНН як наслідок ГНН. Відновлення діурезу свідчить про сприятливий прогноз та перехід у поліуричну стадію ГНН, яка триває від 1 до 6 тижнів. На поліуричній стадії ГНН застосовують мінімальну фармакотерапію з підвищеною увагою до компенсації електролітів, що втрачаються, та відновлення нормальної гемодинаміки за допомогою низьких доз ІАПФ/БРА ІІ1 з позанирковим шляхом виведення (моексиприл, епросартан, телмізартан) або тиклопедину/клопідогрелю.
Після відновлення нормального діурезу, залежно від функціонального стану нирок, можливий розвиток інтерстиціального нефриту, який закінчується ХНН або видужанням.
Інтерстиціальний нефрит як наслідок ГНН характеризується зниженням відносної густини (питомої ваги) в ранковому аналізі сечі (менше 1 018) або в аналізі за Зимницьким, зниженням ШКФ менше 90 мл/хв або підвищенням креатиніну крові приблизно понад 0,125 ммоль/л у дорослих та понад 0,104 ммоль/л у дітей, наявністю сечового синдрому, який найчастіше представлений мікроальбумінурією/протеїнурією та анемією.Враховуючи прогресуючий перебіг інтерстиціального нефриту, що класифікується як хронічна хвороба нирок, та наступний розвиток ХНН, пацієнтам призначають ренопротекторні засоби. Основу ренопротекції становлять ІАПФ та/або БРА ІІ1 із позанирковим шляхом виведення і моксонідин. Для забезпечення повного об’єму ренопротекції застосовують дієту з обмеженням білка (за винятком дітей) в поєднанні з кетокислотами, еритропоетинстимулюючі агенти, регулятори кальцій-фосфорного обміну, сорбенти.Про одужання свідчить нормальний рівень ШКФ та відносна густина сечі понад 1 018 за відсутності сечового синдрому. Для дітей одужання документується впродовж дворічного диспансерного нагляду в групі дітей-інвалідів, для дорослих – за тих самих умов протягом одного року. При цьому періодичність контролю ШКФ та аналізу за Зимницьким становить 3 місяці, загальний аналіз сечі проводять щомісячно.

Гемолiтико-уремiчний синдром (ГУС).

Діагностичні критерії:

1.Полieтиологiчний синдром, в основі якого лежить тромботична мiкроангiопатiя. Розвитку ГУС найчастіше передують кишкові інфекції (шигелли, сальмонелли, рiккетсiї, iєрсiнiї й ін.) і респіраторні захворювання (віруси Коксакi й ЕСНО, грип, аденовіруси й ін.).

2.Для ГУС характерна тріада симптомів : гемолiтична анемія, тромбоцитопенiя і гостре порушення функції нирок. Клінічна картина ГУС найчастіше з'являється на 3-6 день попереднього захворювання.

3.ГУС характеризується погіршенням загального стану, млявістю, раптовою появою різкої блідості шкірних покривів з iктеричним відтінком, може відзначатися геморрагiчний синдром у виді петехiальної висипки, eкхiмозiв, гемоколiтy, носових і шлункових кровотеч. Спостерігається зниження діурезу і поява набряків. Відзначається гепатоспленомегалiя, часто виражений абдомінальний синдром. У дітей раннього віку можуть бути судороги.

Медична допомога:

1.Оксигенотерапія з подачею 100% кисню з темпом 10-12 л/хв.

2.Iнфузiона терапія глюкозо-солевими розчинами (5% розчин глюкози і 0.9% розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) з темпом 5-10 мл/кг/година з наступним уведенням фуросемiдy (лазиксу) в дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

3.При судомному синдромі - внутрівенно бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.3-0.5 мг/кг.

4.Термінова госпіталізація до ВIТ або відділення гострого гемодiалiзy.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Вкажіть діапазон коливань відносної щільності сечі в пробі Зимницького, що вказує на ниркову недостатність:

1. 1005-1007
2. 1010-1025
3. 1013-1028
4. 1015-1026
5. 1015-1030

2.Що із наведеного характерно для нефротичної форми хронічного гломерулонефриту?

1. еритроцитурія
2. масивна протеїнурія
3. гіперкаліємія
4. азотемія
5. гіпостенурія.

3.У хлопчика 5 років великі набряки, олігурія. АТ 100/ 60 мм рт. ст.. Які лабораторні показники треба визначити першочергово?

A. Рівень сечової кислоти

B. Загальний білірубін

C. Рівень глюкозы

D. Креатинін, сечовина

E. Ревмапроби

4.У дитини 10р. з олігоануричною стадією ГНН, з’явились відчуття поколювання слизової оболонки рота, язика, оніміння кінцівок, зниження рефлексів,, розлад дихання, аритмія. Чим зумовлені такі клінічні прояви?

A. Гіперкаліємією

B. Гіпонатріємієюі

C. Гіперазотемією

D. Ацидозом

E. Алкалозом

5.Хлопчик 10 років хворіє на хронічний гломерулонефрит з 5-річного віку. Протягом

останнього місяця – блідість, багато “сінців” на руках і ногах, підвищена збудливість. При огляді стан тяжкий, дитина в сопорі, шкіра з жовтушним відтінком, пастозність на нижніх кінцівках, з рота – запах аміаку. Дихання глибоке, шумне, 22 з 1 хв. АТ – 160/90 мм рт. ст. Тони серця звучні, 110 за 1 хв., аритмія, на верхівці і в \/ точці – систолічний шум. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. За останню добу сечовипускання 1 раз, виділив 180 мл сечі. Які біохімічні показники допоможуть уточнити діагноз?

A Сечовина, креатинін,; К, Са, Мg, Р сироватки крові;

В. Білірубін сироватки крові, АлАТ, АсАТ, тимолова проба;

С. С- реактивний протеїн, сіалові кислоти;

D.Дослідження хлоридів поту;

E. Рівень екскреції з сечею 17-КС та 17-ОКС.

6.Удитини 1-го року на фоні гострої кишечної інфекції впродовж 2-х днів спостерігається олігурія. Об’єктивно: стан тяжкий. Блідий , млявий. Блювота. ЧД - 44/хв, шумне. АТ - 100/70 мм рт.ст. ЧСС -160/хв. Діурез - 50 мл. Проведені водне навантаження і проба зс диуретиками - без эфекту. Сечовина крові - 18 ммоль/л, креатинин крови - 0,25 ммоль/л, калій крови - 5,6 ммоль/л, рН крови - 7,25. Яка найбільш оптимальна тактика ведення хворого?

A. Підтримка балансу рідини шляхом її призначення у відповідності до втрат води

B. Діалізна терапія

C. Ентеросорбенти.

D. Введення гідрокарбонату натрию

E. Гіпотензивні засоби

Відповіді до тестів:1.А; 2 .В; 3.D; 4.А; 5.А; 6.В.

Ситуаційні задачі:

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 457; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!