Главная страница Случайная лекция
Мы поможем в написании ваших работ!
Порталы:
БиологияВойнаГеографияИнформатикаИскусствоИсторияКультураЛингвистикаМатематикаМедицинаОхрана трудаПолитикаПравоПсихологияРелигияТехникаФизикаФилософияЭкономика
Мы поможем в написании ваших работ!
Руководитедь ТУ Роспотребнадзора
___________________________________________
(административная территория)
_________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
"____"_______________ год
Печать
АКТ
О случае профессионального заболевания
от "____"_________________года
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
Дата направления извещения____________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес)
Заключительный диагноз _______________________________________________
Наименование организации _____________________________________________
(полное наименование, отраслевая принадлежность,
_________________________________________________________________________
Форма собственности, юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
Наименование цеха, участка, производства _____________________________
Профессия, должность__________________________________________________
Общий стаж работы_____________________________________________________
Стаж работы в данной профессии________________________________________
Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных
Производственных факторов _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в
трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего")
_________________________________________________________________________
Дата начала расследования____________________________________________
Комиссией в составе
Председателя __________________________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
Членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________________________
Проведено расследование случая профессионального заболевания ____________
_________________________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
Дата (время) заболевания ____________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
Дата и время поступления в центр государственного
Санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае
Профессионального заболевания или отравления ___________________________
_________________________________________________________________________
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| ПРИЛОЖЕНИЯ. Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14 марта 1996 года № 90 | | | Сведения о |
Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 157; Нарушение авторских прав
Мы поможем в написании ваших работ!