Організація онкологічної допомоги. Диспансеризація та облік онкохворих. Організація та проведення профілактичних медоглядів. Аналіз причин запущених форм захворювання.

Кількість навчальних годин – 2

Актуальність теми Захворюваність населення на злоякісні пухлини в Україні невпинно зростає, а смертність від них займає друге місце після серцево-судинної патології. Тепер вже стало очевидним, що боротьба з цією тяжкою хворобою буде одним із пріоритетних завдань клінічної онкології у ХХ1 столітті. Тому підготовка спеці­алістів, які поєднували б знання з основ теоретичної онкології з грунтовними практичними навиками щодо лікування і догляду за онкологічними хворими, є назрілою необхідністю.

1. ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ СЛУЖБИ УКРАЇНИ.

В Україні сформована і функціонує чітка державна система організації онкологічної служби, яка займається всіма питаннями практичної і теоретичної онкології. Вона охоплює низку респуб­ліканських, обласних, міських онкологічних диспансерів і спеціа­лізованих відділень та науково-дослідних інститутів (онкологічних, рентгенорадіологічних). Станом на 2000 рік в нашій країні функц­іонує два науково-дослідних інститути онкологічного та рент­генологічного профілю і 45 онкологічних диспансерів. Крім того, в спеціалізованій та загальнолікувальній мережі розгорнуто 92 радіо­логічних відділення (кабінети).

В обласних центрах функціонують обласні онкологічні дис­пансери - багатопрофільні медичні установи, здатні керувати органі­заційно-методичною роботою з онкології у регіоні та надавати спеціалізовану діагностичну і лікувальну допомогу онкологічним хворим. Вони, як правило, в своєму складі мають організаційно- методичне, поліклінічно-диспансерне, профільні клінічні відділен­ня - хірургічне, гінекологічне, променеве, хіміотерапевтичне, тора- кальне, урологічне та інші. Крім того, в диспансерах розгорнуті діагностичні відділення або кабінети (ендоскопічне, УЗД, рентгено­логічне, морфологічне, лабораторне тощо).

З 1994 року в Україні діє національний канцер-реєстр, основна діяльність якого спрямована на накопичення і моніторинг (регу­лярне спостереження) та аналіз інформації про хворих на зло­якісні пухлини як на всій території України, так і в окремих регіо­нах. Отримана інформація може бути використана для вирішення різноманітних завдань управління онкологічною службою.

У 2007 р. Україна приєдналася до конвенції країн, що підписали Паризьку хартію боротьби з раком, зобов’язавшись підготувати національну стратегію боротьби з онкологічними захворюваннями. Саме спеціалісти Інституту зробили перші кроки на шляху реформування онкологічної галузі, впроваджуючи європейські стандарти надання медичної допомоги.

Для вирішення цього завдання було розробле­но концепцію Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на 2007–2016 рр. (далі — Концепція), схвалену розпорядженням КМУ від 10.07.2006 р. № 393-р.

Згідно із положеннями Концепції у спеціалізованих лікувальних закладах необхідно створити єдину базу даних з діагностики, лікування та реабілітації онкологічних хворих, здійснити перехід до єдиної автоматизованої технології оцінки ефективності протиракових заходів; удосконалити моніторинг захворюваності на рак; підвищити рівень раннього виявлення пухлин шляхом відновлення профілактичних оглядів населення та диспансерного спостереження за хворими з передпухлинною патологією. Крім того, потрібно забезпечити діагностування, лікування та реабілітацію відповідно до європейських стандартів шляхом покращення матеріально-технічної бази спеціалізованих лікувальних закладів; провести фундаментальні наукові дослідження стосовно проблем етіології, патогенезу раку та лікувального впливу специфічних протиракових засобів і біотерапії, а також прикладні дослідження з організації онкологічної допомоги населенню. Особлива увага в Концепції приділяється підвищенню рівня обізнаності населення в питаннях, які стосуються онкології, налагодженню міжнародного співробітництва у пріоритетних напрямах боротьби з раком.

Саме в рамках такої співпраці створено Асоціацію директорів центрів та інститутів онкології, радіології і рентгенології країн - учасниць СНД. Інститут — активний член згаданої організації. Його співробітники брали участь у розробці Міждержавного плану боротьби з раком (далі - План). Він включає такі розділи: профілактика; скринінг та рання діагностика раку; медична допомога хворим; навчання та підвищення кваліфікації спеціалістів; наукові розробки та контроль за епідеміологіч­ною ситуацією стосовно раку.

Щодо покращення профілактики планується впровадити комплекс заходів під назвою «Рак – це не вирок», спрямованих на формування у населення думки про онкологічні захворювання як про виліковні. Також План передбачає реалізацію заходів по боротьбі з негативними факторами, котрі призводять до розвитку злоякісних новоутворень, а саме: палінням, зловживанням алкоголем, нераціональ­ним харчуванням, ожирінням, низькою сексуальною культурою, недостатньою фізичною активністю, шкідливим впливом ультрафіолетового опромінення. У розділі «Скринінг» вчені підкреслюють необхідність організації та контролю за раннім діагностуванням злоякісних пухлин. Мета Плану — забезпечити розробку та впровадження клінічних протоколів, чітких критеріїв якості лікування; оптимальних шляхів фінансування. Особлива увага приділяється підвищенню рівня надання медичної допомоги онкохворим дітям. Підкреслено необхідність підвищення кваліфікації лікарів-онкологів загального профілю, хіміотерапевтів, онкохірургів. Головне завдання вчених - проведення масштабних наукових досліджень усіх видів злоякісних новоутворень.

2. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА СТАТИСТИКА ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН

Епідеміологія злоякісних пухлин вивчає географічні та мінерало - геологічні особливості середовища, в якому живуть люди, побу­тові традиції, шкідливі звички, професійні і спадкові фактори, гігієнічні умови, характер харчування, вікові та статеві показники тощо. Паралельно вивчається частота та структура онкологіч­них захворювань, смертність від злоякісних пухлин. Отримані відомості аналізуються, оцінюються з точки зору їхнього взає­мозв'язку та можливого впливу різних факторів на онкологічну захворюваність.

Основною умовою наукового підходу в епідеміології злоя­кісних пухлин є так званий багатофакторний аналіз. Наприклад, для вивчення епідеміології раку молочної залози в будь-якій кон­кретній місцевості необхідно враховувати не лише географічні особливості, але й побутові звички жінок даної етнічної групи, особливості статевої гігієни, вплив релігійних традицій, трудової діяльності, вікові показники, конституційні особливості, характер харчування тощо. Чим більше показників залучають для харак­теристики того чи іншого захворювання, тим об'єктивнішими бу­дуть висновки. Одним із основних статистичних показників в онкології є захворюваність населення на злоякісні пухлини за один рік (як загальна, так і за окремими локалізаціями). Вона виражається в кількості випадків на 100 тис. населення. За даними ВООЗ у 2000 р. злоякісні ново­утворення діагностували удвічі частіше, ніж, наприклад, у 1975 р.

У структурі захворюваності чоловічого населення перші п'ять місць займають злоякісні пухлини легень, шлунка, шкіри, передміхурової залози, лімфатичної та кровотворної тканини. У структурі онкозахворюваності жіночого населення - рак мо­лочної залози, шкіри, тіла матки, шлунка, шийки матки.

Помічено, що кількість злоякісних пухлин збільшується з віком. Пояснюється це, зокрема, зниженням імунітету і більшою тривалістю дії канцерогенних факторів. Пік захворюваності при­падає на вікову групу 70-79 років. Відзначено, що, починаючи з 30-35 до 60-65 років, спостерігається зростання показників зах­ворюваності в кожній наступній віковій групі в 1,5-2 рази, по­рівняно з попередньою.

Слід зазначити, що в різних областях України захворюваність на рак однієї локалізації коливається в межах 1:2-1:3. Це спону­кає до пошуку причин таких коливань захворюваності. Наприк­лад, можна виявити зв'язок між частотою захворюваності на рак шкіри та інтенсивністю ультрафіолетового опромінення або за­лежність між споживанням м'яса і раком товстої кишки і т.д. Виявлена тісна кореляція між курінням цигарок і частотою захво­рювання на рак легень.

Таким чином, епідеміологія раку безпосередньо стосується етіології злоякісних пухлин.

Епідеміологічні дані підтверджують концепцію про довгот- ривалість, багатоступеневість канцерогенезу, який перебуває під впливом багатьох факторів. Одні фактори діють на ранніх стаді­ях як ініціатори, інші - як промотори

3. КАНЦЕРОГЕНЕЗ - це механізм реалізації впливу зовнішніх і внутрішніх факторів, що спричиняють трансформацію нормальної клітини в ракову.

Канцерогенез на рівні клітини. Злоякісні клітини відріз­няються від відповідних нормальних клітин перш за все здатніс­тю до безперервного, неконтрольованого розмноження та втра­тою здатності до диференціації, тобто до виконання характерних для даної тканини функції. Вказані властивості злоякісних клітин передаються всім наступним поколінням клітин.

Механізм канцерогенезу на клітинному рівні надзвичайно складний і багатоступеневий. В ньому визначають принаймні дві основні фази - ініціації і промоції. Протягом фази ініціації під впливом канцерогенів-ініціаторів відбуваються стійкі незворотні пошкоджен­ня генотипу нормальної клітини. Клітина в такий спосіб стає схильною до трансформації і переходить в латентний стан. У фазі промоції ініційована клітина набуває властивостей малігнізованої (переродженої) клітини. Од­нак для “запуску” малігнізації необхідна тривала і відносно без­перервна дія промотора - умовного канцерогена (гормони, якіс­ний склад харчових продуктів, гіповітаміноз тощо). У ракову клітину може трансформуватись лише та клітина, яка зберегла здатність розмножуватись.

Канцерогенез на рівні органа - включає низку патологічних процесів. В одних випадках наявність фонового патологічного процесу може обов'яз­ково завершитись розвитком злоякісної пухлини (облігатний передрак), в інших - переродження в злоякісну відбувається не завжди (факульта­тивний передрак).

Канцерогенез на рівні органа має такі фази:

1. Фаза пригнічення. Під впливом канцерогенних чинників в органі спостерігають пригнічення його функціональних і морфологіч­них (проліферативних) властивостей.

2. Фаза активації морфологічних процесів. Відбувається збільшен­ня кількості клітинних елементів строми і паренхіми органа та пригнічення специфічної функції епітелію.

3. Фаза появи вогнищевих проліфератів і доброя­кісних пухлин.

4. Фаза виникнення злоякісної пухлини - найбільш рання стадія раку і має назву "рак на місці" (cancer in situ), внутрішньоепітеліальний або передінвазивний. З поширенням злоякісного процесу в органі на перший план виступають поняття рівня інвазії та характеру росту пухлини - екзофітний, ендофітний, змішаний, уні- та муль- тицентричний, вузлуватий, дифузний і т. д. Характер інвазії та поширення злоякісної пухлини в органі залежить як від біоло­гічних властивостей пухлини (перш за все ступінь злоякісності, диференціації) так і стану самого органа - ложа, в якому розви­вається пухлина (локальна імунна реакція, стан кровопостачання, лімфовідтоку тощо). Все це має важливе значення для вибору тактики лікування та оцінки прогнозу захворювання.

Канцерогенез на рівні організму –включає ряд аспектів

Спадковість. Генетичні дослідження показали, що існують уроджені злоякісні пухлини, зумовлені порушеннями в структурі геному. Питома вага спадкових форм злоякісних пухлин не перевищує 7 %.

Імунологія. Розвиток пухлини в організмі відбувається на фоні інтенсивного контролю системи протипухлинного захис­ту. При нормальному функціо­нуванні протипухлинного імунітету вірогідність виживання трансформованих клітин є досить малою. Вона збільшується при деяких вродже­них чи набутих імунодефіцитних захворюваннях (недорозвиток вилочкової залози, гіпогаммаглобулінемія, СНІД тощо), внаслідок дії імунодепресивних засобів, а також при старінні.

Гормони - заслуговують на увагу ті з них, які посилю­ють проліферацію клітин і стимулюють ріст пухлин( гормон росту, естрогени, гонадотропні гор­мони, пролактин, меланотропін, інсулін тощо). Вплив гормонів на канцерогенез більший на ті тканини, які фізіологічно тісно пов'язані з гормональною функцією. Введення екзогенних гормонів та порушення гормонального гомеостазу спричинює активацію злоякісного процесу.

4. КЛІНІЧНІ ГРУПИ ДЛЯ ДИСПАНСЕРНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ.

В організаційному процесі диспансеризації виділяються наступні етапи: добір контингентів шляхом активного виявлення, реєстрація їх, проведення комплексу лікувальних і соціально-профілактичних заходів, тобто здійснення власне диспансерного спостереження, і оцінка результатів ефективності диспансеризації.

- група Іа - хворі з підозрою на наявність злоякісної пухлини (підлягають дообстеженню);

- група Іб - хворі з передраковими станами (підлягають оздо­ровленню);

- група ІІ - хворі на злоякісні пухлини, які підлягають спеціаль­ному лікуванню;

- група IIа - хворі на злоякісні пухлини, які підлягають ради­кальному лікуванню;

- група III - практично здорові, яким проведено радикальне ліку­вання з приводу злоякісних пухлин і у яких не виявлено реци­дивів і метастазів пухлини. Підлягають спостереженню і профі­лактичному лікуванню;

- група IV - хворі із запущеною стадією хвороби, які підлягають паліативному і симптоматичному лікуванню.

Форми первинної облікової документації з онкологічної захворюваності:

1) Форма первинної облікової документації N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (далі - облікова форма N 027-1/о)

2) Форма первинної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" (далі - облікова форма N 027-2/о)

3)Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-1/о "Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення"

4) Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 027-2/о "Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення"

Література: основна

Дрижак В.І., Домбрович М.І.Медсестринство в онкології.–Тернопіль:Укрмедкнига,2001 Довідник з онкології (за ред. Шалімова С.О. Мясоєдова Д.В.)-К.:Здоров”я, 2000_______

Онкологія: підручник /_В.В. Севідов, Н.М. Касевич; за ред. проф.В.П.Баштана. – К.: ВСВ «Медицина», 2011.