ДИАГНОСТИКА.

Date: 2015-10-07; view: 372.

На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается лишь факт повреждения почки, хотя и можно предположить характер повреждения по преобладанию или сочетанию различных признаков. Для небольшой подкапсульной гематомы не характерны признаки внутреннего кровотечения и редко бывает макрогематурия, так как в замкнутой полости гематомы относительно быстро происходит повышение давления и самостоятельная остановка кровотечения (рис.1а). Если кровоточащий сосуд большого диаметра, гематома может достигать значительных размеров или приводить к разрыву фиброзной капсулы (рис.1б). В этом случае присоединяются признаки внутреннего кровотечения, что позволяет предположить вторичный разрыв капсулы почки. При изолированном разрыве лоханки, что бывает крайне редко, на стороне травмы могут регистрироваться симптомы перитонита в результате накопления мочи (уриномы) в забрюшинном пространстве. Сочетание признаков внутреннего кровотечения и симптомов перитонита могут свидетельствовать о полном размозжении почки (рис.1г). Вместе с тем определение вида и характера травмы почки по клиническим проявлениям нередко представляет известные трудности и невозможно лишь после детального урологического обследования.

Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенографии поясничной области и ультразвукового исследования (УЗИ). Наиболее характерные признаки повреждения почки на обзорной урограмме – гомогенная с нечеткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на стороне повреждения, искривление позвоночника за счет защитного сокращения мышц. Можно выявить сопутствующий метеоризм. При УЗИ можно четко дифференцировать подкапсульную гематому (рис.3), внутрипочечную гематому или нарушение целостности почечной паренхимы в виде отрыва одного из полюсов почки (рис.4).

В зависимости от степени повреждения почки и выраженности клинических проявлений применяются следующие методы диагностики: экскреторная урография, хромоцистоскопия, радиоизотопная ренография, почечная ангиография, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

На внутривенных урограммах отмечается слабое и с запозданием заполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, иногда можно визуализировать внепочечные затеки контрастного вещества (рис.5). При тяжелых травмах отмечается отсутствие функции поврежденной почки. Однако ценность внутривенной урографии при повреждениях почки не в том, чтобы установить характер повреждения почки, а в установлении наличия и состояния контралатеральной почки. Нередко во время операции выясняется, что невозможно выполнить органосохраняющую операцию и информация о наличии здоровой контралатеральной почки имеет жизненно важное значение. Признаком травмы почки во время хромоцистоскопии является выделение из устья мочеточника на стороне поражения окрашенной кровью мочи. При необходимости можно произвести катетеризацию мочеточника и выполнить ретроградную уретеропиелографию. Затекание контрастного вещества за пределы мочеточника или лоханки является свидетельством нарушения их целостности.

Высокой диагностической ценностью обладает почечная ангиография. Селективная почечная ангиография, помимо перечисленных признаков травмы почки, свидетельствует о локализации и характере повреждений почечных сосудов (рис 6), что при показаниях используется для остановки кровотечения: временной селективной или суперселективной эмболизации поврежденной артериальной ветви.

Высокоинформативным методом диагностики повреждений почки является компьютерная томография (КТ). Она позволяет оценить не только характер повреждения почки и состояние контралатеральной почки, но и состояние внутренних органов (печень, селезенка и.т.д.). На аксиальных изображениях можно установить размеры гематомы, место и характер повреждения почки (рис.7). Ценность метода значительно повышается при внутривенном введении контрастного вещества, кроме того КТ позволяет получить изображение почки в нескольких проекциях (фронтальная, сагиттальная и.т.д.), что имеет важное значение при разрывах почки (рис. 8, 9)

Еще одним высокоинформативным методом диагностики повреждений почки является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая обладает широкими диагностическими возможностями, когда выполнение рентгенологических исследований (экскреторная урография, КТ) невозможно или нежелательно. Это касается пациентов с непереносимостью контрастных препаратов или беременных женщин. Высокая тканевая дифференцировка позволяет при МРТ четко визуализировать небольшие подкапсульные гематомы (рис.10), повреждения паренхимы, провести дифференциальную диагностику между уриномой и гематомой, выявить сгустки крови в мочевых путях.

Одним из существенных недостатков МРТ по сравнению с КТ является невозможность визуализации костных переломов, которые нередко сочетаются с повреждением почек. МРТ противопоказана при клаустрофобии, зависимости пациентов от электронных устройств (электрокардиостимуляторы и т. п.), наличии имплантантов и инородных тел, содержащих ферромагнитные материалы (железо и т.п.).

Все инструментальные исследования проводятся на фоне антибактериальной терапии.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального обследования позволяет с достоверностью установить сторону повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника и выбрать оптимальный метод лечения.