ЛЕЧЕНИЕ.

Date: 2015-10-07; view: 392.

Выбор метода лечения закрытых повреждений почек и мочеточника зависит от степени и характера их повреждения. При легкой и средней степени тяжести (удовлетворительном состоянии больного, отсутствие профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации) в 98% случаях с успехом применяется консервативное лечение. Оно заключается в назначении строгого постельного режима в течение 10-15 дней, применении анальгетиков, кровоостанавливающих препаратов, антибиотиков и уроантисептиков и при необходимости нестероидных противовоспалительных препаратов. Необходим постоянный врачебный контроль и по возможности ежедневное ультразвуковое исследование поврежденной почки. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки, увеличении гематомы, появлении вторичного кровотечения. При неэффективности консервативной терапии и нарастании гематомы, профузной гематурии и анемизации больного показано оперативное лечение. Малоинвазивным и эффективным методом лечения повреждения почки является суперселективная эмболизация ветвей почечной артерии. Если она невозможна, показана открытая операция. Обследовав поврежденную почку, хирург определяет объем и характер вмешательства.

Существует несколько вариантов оперативного лечения повреждения почки: ушивание разрыва, резекция почки и нефрэктомия. Показанием к нефрэктомии является размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показания к органосохраняющим операциям являются: разрывы или отрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины и разрывы почки и ее фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, повреждения одной из почек при неполноценной другой и одновременное повреждение обеих почек.

Разрывы лоханки ушивают узловыми швами, а мочеточник после экономного иссечения краев сшивают по одной из общепринятых методик. Операцию на почке заканчивают наложением нефростомы, а поврежденную лоханку и мочеточник интубируют дренажной трубкой или катетером стент. По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. При закрытых повреждениях почек и мочеточника, возникших при инструментальных манипуляциях, вначале проводится консервативное лечение, но с обязательным дренированием лоханки и мочеточника. При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. При любой термической травме мочеточника во время открытых или лапароскопических операций на органах брюшной полости и малого таза показано срочное дренирование верхних мочевых путей (пункционная нефростомия или установка катетера стент). При пересечении или перевязке мочеточника интраоперационное восстановление ее целостности. Если пересечение или перевязка мочеточника выявлены в ближайшем послеоперационном периоде необходимо выполнить немедленную нефростомию на стороне поражения.

Часть 2. Повреждения мочевого пузыря.

Закрытые повреждения мочевого пузыря составляют 0.4% по отношению ко всей травме и 15% среди лиц с повреждениями мочеполовых органов. При повреждении таза они встречаются у 7.5%, а при закрытой травме живота – у 13.4% пострадавших. Среди закрытых повреждений около 35% приходится на внутрибрюшинные и 65% на внебрюшинные.

Причиной закрытого повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев является транспортная травма, удар в живот (рис. 12) реже сдавление или падение с высоты. Описаны случаи спонтанного разрыва мочевого пузыря, его повреждение при проведении инструментальных исследований и операций: цистоскопии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции (ТУР). В механизме разрыва имеет значение как характер и сила травматирующего воздействия, так и степень наполнения мочевого пузыря.

КЛАССИФИКАЯзакрытыхповреждений мочевого пузыря

1. По виду повреждений: ушиб, неполный и полный разрыв, двухэтапный разрыв, отрыв мочевого пузыря от уретры.

2. По отношению к брюшной полости: внутрибрюшинный, внебрюшинный и смешанный.

3. По локализации: передняя и боковая стенка, верхушка, дно, шейка пузыря, мочепузырный треугольник.

4. По наличию повреждений других органов: изолированные; сочетанные с повреждением костей таза, органов брюшной полости, внебрюшинных органов живота и таза, других органов и областей таза.

5. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные шоком, кровопотерей, перитонитом, мочевой инфильтрацией, мочевой флегмоной, остеомиелитом, уросепсисом и др.

При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, которые чаше всего рассасываются бесследно. Неполный внутренний разрыв сопровождается нарушением целостности слизистой и гематурией, которая может вызывать тампонаду мочевого пузыря. При неполном наружном разрыве кровь изливается в околопузырное пространство, вызывая деформацию стенки пузыря.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в брюшную полость и частично всасывается, приводя к раннему повышению концентрации мочевины в крови, вызывает раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом.

Внебрюшинные разрывы чаше одиночные и сочетаются с переломами костей таза. При этом кровотечение, как правило, значительное. Образующаяся при этом урогематома деформирует и смещает мочевой пузырь. Всасывание мочи, крови и продуктов распада из околопузырной клетчатки приводит к нарастающей интоксикации организма.

Клинические проявления закрытых повреждений мочевого пузыря характеризуются сочетанием симптомов повреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждения других органов и костей таза и появлением ранних и поздних осложнений травмы.

Наиболее характерными симптомами внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря являются:

1. Боль над лоном.

2. Прекращение мочеиспускания.

3. Нарастание признаков перитонита и вздутие живота.

4. Появление свободной жидкости в брюшной полости.

5. Симптом «Ванки-встанки».

Наиболее характерными симптомами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются:

1. Боль над лоном и в малом тазу.

2. Гематурия.

3. Шоковое состояние.

4. Учащенное и болезненное мочеиспускание.

5. Появление отечности кожи в надлобковой области.

6. Нарастающая интоксикация.

Диагностикаповреждений мочевого пузыря на догоспитальной этапе трудна, о чем свидетельствует тот факт, что только у 20-25% пострадавших направляются в стационар с правильным диагнозом. На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков можно лишь заподозрить повреждение мочевого пузыря. Наиболее доступным, не требующим высокой квалификации и специальной аппаратуры методом диагностики повреждения мочевого пузыря является его катетеризация, которую следует выполнять осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения уретры. При этом на повреждение пузыря указывают следующие признаки:

· отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больного, который длительное время не мочился;

· большое количество мочи, превышающее максимальную емкость пузыря; выпущенная жидкость, представляет из себя смесь мочи и экссудата;

· примесь крови в моче при исключении почечного происхождения гематурии;

· несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича).

Несмотря на это, для определения вида и характера травмы требуется специальное урологического обследования, которое обычно начинают с выполнения обзорной рентгенографии области таза, которая позволяет выявить переломы костей таза, наличие свободной жидкости или газа в брюшной полости. Однако основным методом диагностики повреждения мочевого пузыря является ретроградная цистография с количеством контрастного вещества не менее 250млпозволяющая выявить нарушение целостности пузыря, провести дифференциальную диагностику между внутри- и внебрюшинным разрывами, установить наличие и локализацию затеков контрастного вещества. Обязательно следует выполнять снимки в двух проекциях и после опорожнения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера распространения затека в околопузырной и забрюшинной клетчатке.

Прямым рентгенологическим признаком повреждения целостности мочевого пузыря является наличие контрастного вещества за его пределами, косвенным – деформация и смещение его кверху или в сторону.

Характерными рентгенологическими признаками внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря являются четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря. Тени контрастного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями раздутого кишечника (рис.12). Признаками внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются наличие нечеткого контура мочевого пузыря, его расплывчатость, затек контрастного вещества в околопузырной клетчатке в виде полос или облаков без четких контуров (рис. 13). При смешанном разрыве отмечается сочетание вышеперечисленных признаков (рис. 14).

ЛЕЧЕНИЕ.Хирургическая тактика диктуется характером повреждения мочевого пузыря и сочетанными травмами других органов. Изолированные ушибы и неполные разрывы пузырной стенки можно лечить консервативно: постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспалительные средства в сочетании с уросептиками или антибиотиками. В мочевой пузырь устанавливается на 7 -10 дней уретральный катетер.

Лечение полных разрывов мочевого пузыря должно быть всегда оперативным. Операция состоит в восстановлении целости мочевого пузыря, отведении из него мочи и дренировании мочевых затеков при их наличии. При внутрибрюшинном разрыве выполняется: лапаротомия; удаление крови, сгустков и мочи из брюшной полости; ушивание стенки мочевого пузыря; дренирование мочевого пузыря (цистостомия) и дренирования брюшной полости (рис. 15). При внебрюшинных разрывах: лапаротомия; аспирация крови, сгустков и мочи из полости малого таза, ушивание стенки мочевого пузыря, дренирование мочевого пузыря (цистостомия) и дренирование клетчатки малого таза осуществляют через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 16).

Часть 3. Повреждения мочеиспускательного канала.

Повреждения мочеиспускательного канала – распространенный вид травмы органов мочеполовой системы у мужчин и составляют в мирное время 15%. У женщин повреждение уретры встречается значительно реже.