КЛАССИФИКАЯ.

Date: 2015-10-07; view: 391.

Повреждений мочеиспускательного канала делятся на закрытые и открытые; по характеру – на изолированные и сочетанные; по степени тяжести – на легкие, средней тяжести и тяжелые; по локализации – на повреждение переднего отдела и заднего, по наличию осложнений – на неосложненные и осложненные. Закрытые повреждения подразделяются по виду - на ушибы, неполные и полные разрывы, перерывы уретры и размозжение.

Причиной закрытого повреждения мочеиспускательного канала в большинстве случаев является транспортная или промышленная травма, реже – бытовая травма, падение на промежность или удары в промежность. Описаны случаи травмы мочеиспускательного канала при грубом введении в уретры металлических инструментов, инородных тел. У женщин уретра может повреждаются при переломах костей таза и родоразрешающих операциях.

Клинические проявления закрытых повреждений мочеиспускательного канала характеризуются сочетанием симптомов повреждения самой уретры, признаков повреждения других органов и костей таза и появлением ранних и поздних осложнений травмы.

Наиболее характерными симптомами разрыва мочеиспускательного канала являются:

1. Уретроррагия.

2. Боль внизу живота.

3. Острая задержка мочеиспускания.

4. Образование гематомы.

При легких повреждениях уретры может быть затрудненное, болезненное и учащенное мочеиспускание, боль над лоном или в промежности, перерастянутый мочевой пузырь.

Диагностикаповреждений мочеиспускательного канала строится на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Катетеризация уретры многими авторами признается нецелесообразным, но если и выполнять ее следует делать это осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков полного разрыва уретры.

Для определения вида и характера травмы уретры требуется специальное урологического обследования, которое обычно начинают с выполнения обзорной рентгенографии области таза, которая позволяет выявить переломы костей таза. Однако основным методом диагностики повреждения уретры является ретроградная уретрография с количеством контрастного вещества не более 30млпозволяющая выявить нарушение целостности уретры, провести дифференциальную диагностику между полным и неполным разрывами, установить наличие и локализацию затеков контрастного вещества.

Прямым рентгенологическим признаком повреждения целостности уретры является наличие контрастного вещества за его пределами.

Характерными рентгенологическими признаками полного разрыва уретры является затек контрастного вещества за пределы уретры и отсутствие контрастирования уретры выше затека (рис. 17). Признаками неполного разрыва уретры является контрастирование уретры проксимальнее затека контрастного вещества. При полном отрыве уретры от мочевого пузыря последний контрастным веществом не заполняется, приподнят, а контрастное вещество неравномерно заполняет подпузырное пространство (рис. 18).

ЛЕЧЕНИЕ.Хирургическая тактика диктуется характером повреждения уретры и сочетанными травмами других органов. Ушиб и неполный разрыв уретры можно лечить консервативно: постельный режим, гемостатические, обезболивающие и противовоспалительные средства в сочетании с уросептиками или антибиотиками. В мочевой пузырь устанавливается на 4 -5 дней уретральный катетер или выполняют надлобковую пункцию.

Лечение полных разрывов мочеиспускательного канала должно быть всегда оперативным. В настоящее время существует три направления: 1- восстановление целостности уретры путем выполнения первичной пластики уретры с дренирование мочевого пузыря и парауретральной области (рис 19); 2- формирование уретры на трубке с дренирование парауретральной области; 3- восстановление уретры в поздние сроки после ликвидации воспалительного процесса уретры с дренирование мочевого пузыря и парауретральной области.

Первичная пластика уретры является идеальным методом, однако она должна быть произведена не позднее 12 часов после получения травмы и должны быть возможности для ее осуществления (состояние краев уретры, квалификация хирурга, состояние больного ит.д.) Формирование уретры на трубке осуществляется при невозможности первичной пластики уретры, а состояние больного позволяет осуществить восстановление уретры. Во всех остальных случаях осуществляется восстановление уретры в поздние сроки после ликвидации воспалительного процесса уретры.

Часть 4. Повреждение полового члена и органов мошонки.

Повреждения полового члена чаще локализуются в области крайней плоти, головки, кавернозных тел, могут сочетаться с повреждениями мошонки. Разрывы или надрывы уздечки полового члена возникают во время полового акта у мужчин с короткой уздечкой и сопровождаются болью и кровотечением, что иногда требует оперативного вмешательства. При попадании полового члена, обычно через одежду, в движущиеся механизмы возникают чаще всего обширные, переходящие на мошонку, скальпированные раны, сопровождающиеся интенсивными болями и даже травматическим шоком, нередки значительные кровотечения. При этом возможен полный отрыв кожи мошонки и полового члена (рис. 20а). В этом случае образуется большой кожный дефект, с которым в основном связаны все проблемы лечения. Важно доставить в лечебное учреждение скальпированную кожу, в противном случае дефект на половом члене закрывается кожей передней брюшной стенки, а яички погружаются под кожу бедер. Часто встречаются резаные, колотые или кусаные раны полового члена. Поверхностные ранения, не достигающие белочной оболочки, сопровождаются небольшими кровотечениями, в случае повреждения кавернозных тел развиваются обильные, угрожающие жизни кровотечения, шок. При пересечении одного из кавернозных тел характерно искривление полового члена в противоположную сторону. Ранения головки полового члена, а они могут быть при ритуальных обрезаниях, различны по степени, вплоть до полной ее ампутации.

Первая помощь при наличии ранения заключается в наложении асептической давящей повязки на половой член и, по возможности, резинового жгута (вплоть до использования носового платка). При полной травматической ампутации полового члена отсеченный орган необходимо сохранить (в течение первых 24 ч его можно вшить в культю). Ранения крайней плоти требуют наложения швов или циркумцизии. При ушибе полового члена разрыв белочной оболочки кавернозных тел не наступает, возможны повреждения уретры. Ушиб сопровождается сильными болями в половом члене, увеличением его размеров, отеком, гематомой (рис. 21). Лечебные мероприятия включают назначение холода, покоя, профилактической терапии, средств для предотвращения эрекции.

Подкожный разрыв кавернозных тел или перелом полового члена возможен при эрекции и чаще всего наступает при грубом половом акте в результате быстрого и интенсивного перегиба полового члена при упоре о лобковые кости женщины. Раздавшийся характерный треск ассоциируется с переломом, может иметь место разрыв одного кавернозного тела или обоих. Начинается внутреннее кровотечение, интенсивно нарастает боль, возможен шок. Лечение разрыва оперативное, половой член шинируют, подвязывают к животу. В дальнейшем проводится хирургическая коррекция нарушений копулятивной функции. Вывих полового члена возникает на фоне эрекции при условиях, сходных с условиями перелома, вследствие разрыва связок, фиксирующих половой член к тазовым костям. Кавернозные тела при этом смещаются под кожу мошонки, промежности (половой член прощупывается в виде пустого мешка) (рис. 20в). После вправления полового члена накладываются швы на разорванные связки.

Ущемление полового члена возникает при надевании на него различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки и др. Травма наносится самими пострадавшими для достижения эрекции, предупреждения ночного недержания мочи, душевнобольными, а также половыми партнерами. Вследствие нарушения кровообращения развиваются отек полового члена, боль и острая задержка мочи. Лечение заключатся в удалении сдавливающих предметов. Длительное ущемление может привести к гангрене полового члена (рис. 22).

Повреждения мошонки и ее органов чаще всего возникают при непосредственном ударе по мошонке и ее сдавлении при завалах, автомобильных авариях, спортивной и других видах травм. Особенность травмы мошонки - быстрое возникновение отека с захватом полового члена, нередко закрывающего его полностью. При тяжелой травме с разрывом яичка или семенного канатика могут раз виться шок, внутреннее кровотечение, про являющееся общей слабостью, бледностью кожи, падением артериального давления и др. При открытых повреждениях мошонки возможно выпадение яичка. Лечение травм мошонки с повреждением ее органов или без него в основном хирургическое, даже сравнительно небольшая глубокая гематома может привести к сдавлению сосудов и нервов семенного канатика, к трофическим расстройствам и возникновению гипотрофии яичка.

У детей на фоне резких движений, прыжков, падений может наблюдаться перекрут яичка, возникающий из-за недоразвития связки, фиксирующей яичко ко дну мошонки, что проявляется его чрезмерной подвижностью. При перекрут резко нарушается кровообращение появляются резкие боли, рвота отек соответствующей половины мошонки. Необходима срочная операция, позднее обращение является причиной гангрены яичка, при которой необходимо его удаление.