Мегаколон у детей. Классификация. Тактика и методы лечения при функциональном мегаколон (синдром хронического копростаза).

Date: 2015-10-07; view: 535.

Функциональный мегаколон — это приобретенное заболева­ние, которое проявляется запором и нарушением удержания, а также вторичным расширением (увеличением в диаметре) тол­стой кишки. Болеют чаще всего дети в возрасте 3—10 лет.

Для того чтобы лучше понять заболевание, возникает необходимость вернуться к анатомии аноректальной области. Прямая кишка делится на два отдела: анальный канал и ампу­лу. В анальном канале расположены наружный, внутренний сфинктеры и пуборектальная мышца (петля). Эти анатомиче­ские структуры обеспечивают дефеканию и континенцию (удержание). Внутренний анальный сфинктер представлен гладкомышечными волокнами. Их тоническое сокращение на 85% обеспечивает остаточное давление в анальном канале, а 15% приходится на долю наружного сфинктера. Главное свой­ство, присущее внутреннему сфинктеру, это расслабление в ответ на растяжение ампулы прямой кишки. Этот рефлекс обеспечивается иннервацией стенки кишки: при болюсном введении воздуха в ампулу прямой кишки наступает релакса­ция внутреннего сфинктера и сокращение наружного.

Сенсорные рецепторы расположены в дистальных отделах прямой кишки выше зубчатой линии. Они позволяют опреде­лить, какое содержимое в прямой кишке (кал, газы, жидкое). Иннервация гладкой мускулатуры осуществляется нервами, которые относятся к симпатической и парасимпатической нерв­ной системе. В настоящее время внимание исследователей привлек нейромедиатор — вазоактивный кишечный полипеп­тид, но в обеспечении функции внутреннего сфинктера могут принимать участие и другие нейромедиаторы.

Наружный анальный сфинктер состоит из поперечно-поло­сатых мышечных волокон и сокращается периодически — про­извольно и непроизвольно. При растяжении ампулы прямой кишки наружный анальный сфинктер сокращается, при этом также сокращается пуборектальная мышца для усиления дер­жания во время наполнения прямой кишки. После дефекации эти два образования опять сокращаются. Иннервация наружно­го анального сфинктера обеспечивается крестцовым сплетени­ем спинного мозга через половые нервы. Рефлекторное сокра­щение наружного сфинктера при ректальном растяжении явля­ется одним из ведущих факторов держания. Дефекация проис­ходит после преодоления сопротивления сфинктеров (повыше­ния внутрибрюшного давления), либо за счет повышения рек­тального растяжения, что вызывает рефлекторное тотальное торможение наружного сфинктера и пуборектальной петли.

Пуборектальная мышца (важнейшая в функции удержа­ния) относится к мышцам тазового дна. Спереди она прикреп­ляется к лонным костям, сзади делает петлю вокруг прямой кишки. Сокращаясь, она смещает прямую кишку кпереди и образует аноректальный угол в 80°. Другие леваторные мышцы, сокращаясь воронкообразно, суживают прямую кишку, но не влияют на яиорсктальный утл. Мри утрате функ­ции или повреждений пуборектальной мышцы возникнет недержание, несмотря на хорошую функцию инутреннего и наружного сфинктеров

Пуборектжльная мышца может находиться в состоянии тонического сокращения, обладает способностью к фазовым сокращениям как произвольным, так непроизвольным. Она состоит из двух типов волокон, которые могут быть дифферен­цированы как различные биохимически, гистологически и ана­томически.

Совместное функционирование пуборектальной мышцы, внутреннего н наружного сфинктеров обеспечивает удержа­ние как оформленного, так и жидкого кала. Большое количе­ство содержимого толстой кишки удерживается пуборекталь­ной мышцей, создающей аноректальный угол. Держание объ­емов жидкого содержимого обеспечивается функцией сфинктерного аппарата.

Дефекация обеспечивается функционированием нервной системы и мышц. Существуют три важные функциональные свойства прямой кишки:

слежение за количеством содержимого в прямой кишке;

антиперистальтика или перистальтика, имеющая ретро­градную направленность;

способность к расширению или приему большого количе­ства каловых масс из проксимального отдела толстой кишки.

В акте дефекации выделяют пять стадий:

► 1-я стадия - ампула прямой кишки начинает заполняться калом, что вызывает релаксацию внутреннего сфинктера и сокращение наружного и пуборектальной мышцы;

► 2-я стадия — проявляется ощущение наличия каловых масс в прямой кишке и легкий позыв к дефекации, но произ­вольное торможение этого позыва может быть длительным. Наружный сфинктер и пуборектальная мышца произвольно сокращаются, усиливая тонические сокращения. Прямая кишка расширяется, уменьшается внутрипросветное давление, чем ослабляется позыв к дефекации;

► 3-я стадия — наполнение и давление в прямой кишке увели­чивается. Соответственно увеличивается релаксация внутренне­го анального сфинктера Начинается рефлекторное подавление сокращения пуборектальной мышцы и наружного сфинктера. Ребенок идет в туалет и готов удовлетворить позыв к дефекации;

► 4-я стадия — дефекация — тоническая активность сфинк­теров и пуборектальной мышцы полностью тормозится. Анорсктальный угол исчезает, леваторы расслабляются. Содержи­мое кишки свободно проходит анальный канал при повышен­ном внутрибрюшном давлении;

► 5-я стадия — «рефлекс опорожнения» — вызывает тониче­ское сокращение сфинктеров и пуборектальной мыш­цы, восстанавливается аноректальный угол и механизм удер­жания.

Нарушение на любой из пяти стадий дефекации может при­вести к задержке стула или запору. О запоре как патологии говорят в тех случаях, когда каловые массы очень плотные, дефекация происходит с трудом или связана с болезненными ощущениями. Функциональные запоры - наиболее частый вид запоров у детей. Это сознательное или подсознательное подавление ребенком позыва к дефекации. В результате пря­мая кишка, а затем вышележащие отделы толстой кишки, рас­ширяются. Возникает снижение чувствительности барорецеп­торов на растяжение, поэтому релаксации внутреннего сфинк­тера не происходит. Наоборот, подавляется ощущение позыва к дефекации. Дети избегают дефекации из-за болевого ощуще­ния в области прямой кишки (трещина слизистой), коллектив­ного туалета (детский сад, школа). Причиной запора может быть высококалорийная пища, нарушение контроля над дефе­кацией в результате психогенного стресса.

Часто родители на запор не обращают внимание. В даль­нейшем он приобретает стойкий характер, приводит к форми­рованию крупной фекаломы, расширению ампулы прямой кишки и проксимального отдела анального канала с внутрен­ним сфинктером. Жидкий кал, поступая из проксимальных отделов толстой кишки, обтекает фекал ому, не контролируется сфинктерным аппаратом, и возникает, наряду с запором, вто­рой клинический признак функционального мегаколона - каломазание.

Расширение толстой кишки в дистальном отделе приводит к возникновению ноющей боли в низу живота.

Диагностика. Для подтверждения диагноза используют ирригоскопию (рис. 87). На основании показателей, выявлен­ных при ирригоскопии, функциональный мегаколон делят на три степени.

Анальная манометрня показывает снижение давления после растяжения ампулы прямой кишки воздухом, что можно объяс­нить уменьшением чувствительности прямой кишки в ответ на растяжение. Для диагностики также применяют биопсию слизи­стой оболочки прямой кишки: снижение активности ацгпшвдкн- эстеразы в нейронах при нормальной анатомии нервных клеток.

Лечение. Лечение функционального мегаколона должно про­водиться по схеме, разработанной нами в клинике (рис. 88). Как видно из рис. 88, основу консервативного лечения состав-лякуг.

• декомпрессия толстой кишки и растяжение анального канала при ригидности пуборектальной мышцы;

• лечение колита и электростимуляция анального канала Назначают больным гипертонические клизмы 2 раз в день в течение 3 суток, вазелиновое масло по одной столо­вой ложке 3 раза в день (дозу можно увеличивать, если нет 2—4-кратного стула), энтеросорбенты. пищевые фермен­ты (феста д, орсза). витамины группы В и С;

• восстановление функции слежения за наполнением прямой кишки проводится атектроспшудяцией анального канала стой тока от 60 до 100 мА. частотой тока от S до 18 Гц в зависимости от степени мегакатон. Электрсстнмудяшво проводят путем введения электрода в анатьный канат. Дщ тельность процедуры 8—10 мин, курс лечения — Ю сеансов в течение 10 дней;

• родителям рекомендуют приучать ребенка к регулярному опорожнению кишечника, давать хштедьное время вазе­линовое масло.

Общая характеристика копростаза. Синдром копростаза (запор, обстипация) является частым спутником заболеваний желудочно-кишечного тракта. Принято считать обстипацией задержку стула свыше 48 ч, а кроме того, регулярное неполное или затрудненное опорожнение кишечника с выделением менее 100 г кала.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития синдрома копростаза является нарушение деятельности толстого кишечника, которое проявляется в основном в виде секреторных и двигательных расстройств. Изменяется этапность формирования и продвижения каловых масс.

В норме количество стула должно быть адекватно потребляемому пищевому рациону, в среднем его вес составляет 200 г в сутки. Однако при употреблении больших количеств растительной клетчатки масса стула может возрастать до 500 г в сутки, поскольку прием с пищей 1 г клетчатки вызывает увеличение объема каловых масс на 20 г.

Основной ролью толстой кишки является формирование плотных каловых масс из жидкого содержимого подвздошной кишки и накопление их до известного количества с последующим выведением из организма в процессе акта дефекации.

Поэтому в толстой кишке продолжается всасывание воды и электролитов (анионы хлора, катионы натрия), хотя объем ее уже значительно меньше по сравнению с тонким кишечником — всего лишь 1—1,5 л. В толстом кишечнике активно секретируются бикарбонаты и ионы калия.

Вода составляет до 60—80 % объема нормального стула, при среднем потреблении жидкости 2—2,5 л в сутки с калом воды выделяется лишь около 100 мл в сутки.

Секреторные и всасывающие возможности толстого кишечника значительно ниже, чем тонкого, что объясняется наличием у последнего дополнительной поверхности слизистой оболочки за счет ворсинок, микроворсинок и крипт. Поэтому обстипация присуща именно патологии толстой кишки, тогда как диарея более характерна для заболеваний тонкого кишечника.

Копростаз, вызванный заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, чаще всего бывает связан с нарушениями моторной функции толстой кишки. Замедление пассажа кишечного содержимого обычно происходит согласно гипермоторному (спастическому) либо гипомоторному (атоническому) механизму.

При гипермоторной, или спастической, обстипации перистальтика толстого кишечника усилена за счет непропульсивных сокращений, отмечается значительное количество ретроградных перистальтических волн. Просвет кишки при этом сужается, выражена глубокая и частая гаустрация.

Гипомоторная, или атоническая, обстипация встречается вдвое реже гипермоторной. Однако среди пациентов старшей возрастной группы она доминирует. Предрасполагающими факторами к возникновению запоров среди пожилых лиц являются атрофические процессы кишечной стенки, значительная бактериальная обсемененность слизистой, возрастная атония мышц брюшного пресса и тазового дна.

Причиной гипомоторной обстипации является выраженное снижение моторной функции толстой кишки, в ряде случаев приводящее к ее полной атонии. Гипомоторные и атонические нарушения наблюдаются при врожденных аномалиях развития толстой кишки (мегаколон, долихосигма), хронических колитах, аноректальных заболеваниях, обтурации просвета кишки камнем или опухолью.

При этом атонические и атрофические нарушения сочетаются между собой. Полость толстой кишки растянута, гаустрация снижена или отсутствует, перистальтика не определяется.

Помимо заболеваний непосредственно толстого кишечника, обстипация весьма характерна для патологии других органов желудочно-кишечного тракта. Рефлекторное влияние на кишечник при органическом поражении желудка и гепатобилиарной системы часто приводит к возникновению копростаза.

Кроме заболеваний желудочно-кишечного тракта, обстипация может быть связана с патологией эндокринной системы, женских половых органов, беременностью, токсическими воздействиями и применением лекарственных препаратов, психогенными причинами или нерациональным питанием.

Классификация причин копростаза. Существует множество классификаций этиологических факторов копростаза. Чаще всего используется следующая.

I. Алиментарный копростаз.

II. Механический копростаз (органические поражения толстой кишки).

III. Неврогенный копростаз (функциональные и органические заболевания центральной нервной системы).

IV. Токсический копростаз (хронические интоксикации, в том числе лекарственными средствами).

V. Копростаз при эндокринной патологии.

VI. Рефлекторный копростаз (при различных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и малого таза).