Приор-издат

I. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Поджелудочная железа (рис. 16-1) расположена в забрюшинном пространстве на уровне L1- L2. В ней различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы прилежит к двенадцатиперстной кишке, хвост достигает селезёнки. Передняя и нижняя поверхности тела покрыты брюшиной. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и плохо выраженные соединительнотканные перегородки. Длина поджелудочной железы 15—25 см, ширина головки — 3-7,5 см, тела — 2-5 см, хвоста — 2-3,4 см. Масса органа — 60-115 г.

А. Топография поджелудочной железы

1. Головка поджелудочной железы с крючковидным отростком лежит в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки. На границе с телом образуется вырезка, в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, правые почечные артерия и вена, общий жёлчный проток.

1. К задней поверхности тела прилежат аорта и селезёночная вена, а позади хвоста находят­ся левая почка с артерией и веной, левый надпочечник.

2. Шейка поджелудочной железы расположена на уровне слияния селезёночной и ниж­ней брыжеечной вен.

3. К передней поверхности поджелудочной железы прилежит задняя стенка желуд­ка. От переднего края тела железы берёт начало дупликатура корня брыжейки попе­речной ободочной кишки.

4. Проток поджелудочной железы сливается с общим жёлчным протоком, образуя ампулу фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки. В 20% случаев протоки в две­надцатиперстную кишку впадают раздельно.

5. Добавочный проток поджелудочной железы открывается на малом сосочке на 2 см выше большого дуоденального сосочка.

Б. Кровоснабжение

1. Кровоснабжение головки поджелудочной железы обеспечивают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены. Верхняя панкреатодуоденальная ар­терия — ветвь желудочно-дуоденальной артерии, нижняя — ветвь верхней брыжееч­ной артерии.

2. Тело и хвост железы получают кровь из селезёночной артерии.

В. Функции поджелудочной железы

1. Поджелудочная железа — орган внешней и внутренней секреции.

2. Панкреатический сок — прозрачный секрет с щелочной реакцией (pH 7,5-9,0) и плотностью 1,007-1,015.

а. Суточное количество панкреатического сока — 1,5-2,0 л.

б. Компоненты панкреатического сока: вода (98-99%), белки, натрий, калий, каль­ций, бикарбонаты и ферменты (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза, мальтаза, лактаза, рибонуклеаза, эластаза, калликреин и др.).

в. Трипсин и химотрипсин расщепляют белки до аминокислот, липаза гидролизу­ет нейтральный жир до жирных кислот и глицерина, амилаза — углеводы до декстрозы. Калликреин вызывает вазодилатацию, увеличивает скорость кровообра­щения, снижает АД. Бикарбонаты предохраняют слизистую оболочку двенадца­типерстной кишки от действия кислого желудочного сока, создают щелочную среду и оптимальные условия для пищеварения и всасывания.

3. Поджелудочная железа секретирует гормоны.

а. Инсулин в крови практически полностью деградирует в течение 5 мин. Его главные мишени — печень, скелетные мышцы, адипоциты. Функции инсулина разнообразны (регуляция обмена углеводов, липидов и белков). Инсулин — главный регулятор гомеостаза глюкозы.

б. Глюкагон. Время полужизни глюкагона в крови — около 5 мин. Секрецию глюка- гона подавляет глюкоза. Основные мишени глюкагона — гепатоциты и адипоциты. Глюкагон расценивают как антагонист инсулина.

4. Поджелудочная железа секретирует ингибиторы протеаз.

ПАНКРЕАТИТ

А. Классификация. Панкреатит подразделяют на:

- острый и хронический,

- первичный и вторичный,

- а также на 4 формы, отличающиеся по клиническим проявлениям и методам лечения.

1. Острый панкреатит возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется.

2. Хронический рецидивирующий панкреатит — хроническое воспаление поджелу­дочной железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровождает­ся необратимыми изменениями в поджелудочной железе.

3. Хронический панкреатит проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреа­тических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности.

Острый панкреатит

— воспалительно-некротическое поражение поджелудочной желе­зы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ­ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра­гического некроза.

В большинстве случаев (около 90%) наблюдается незна­чительный аутолиз тканей, сопровождающийся только отеком поджелудоч­ной железы и умеренными болями.

В тяжелых случаях возникает жировой или геморрагический некроз ткани с тяжелыми метаболическими наруше­ниями, гипотензиеи, секвестрацией жидкости, полиорганной недостаточно­стью и летальным исходом.

После перенесенного острого панкреатита функции поджелудочной железы, как правило, приходят к норме.

При хро­ническом панкреатите сохраняются остаточные явления с нарушением функций поджелудочной железы и периодическим обострением.

Среди неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полос­ти острый панкреатит по частоте занимает 3-е место, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаше, чем мужчины.

Клинико-морфологическая классификация:

· отечный или интерстициальный панкреатит,

· жиро­вой панкреонекроз,

· геморрагический панкреонекроз.

а. По распространённости: локальный, субтотальный, тотальный.

б. По течению: абортивный и прогрессирующий.

в. Периоды заболевания:

(1) Гемодинамических нарушений — панкреатогенного шока (1-3 сут).

(2) Функциональной недостаточности (дисфункции) паренхиматозных органов (5-7 сут).

(3) Постнекротических осложнений (3-4 нед).

г. Фазы морфологических изменений:

· отёка,

· некроза и

· гнойных осложнений.

д. Осложнения:

· токсические (панкреатический шок, делириозный синдром, печёноч­но-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и

· постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи).

1. Этиология

Таблица 11.1.Этиологические факторы острого панкреатита

а. Причины развития острого панкреатита:

· заболевания жёлчных путей (желчнока­менная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка),

· алкогольный эксцесс и обильная жирная пища,

· травма живота с повреждением поджелудочной железы,

· оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах,

· ост­рое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия),

· тяжё­лые аллергические реакции,

· заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз).

б. Острый панкреатит возникает вследствие:

· нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку,

· развития протоковой гипертензии,

· по­вреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков,

· повреждения ацинозных клеток,

· Создаются условия для активизации энзимов, выхода их за пределы прото­ков, инфильтрации паренхимы,

· что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции.

Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев; препятствиев виде:

- ущемлённого камня,

- стеноза большого дуоденального сосочка,

- спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе

может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток.

1. Алкоголь:

- усиливает тонус и резистентность сфинктера Одди,

- стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию,

- повышает давление в протоках подже­лудочной железы и увеличивает проницаемость стенок мелких протоков для макромолекул панкреатического сока,

- вызывает отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

- и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита.

Патогенез

Патогенез острого панкреатита недостаточно изу­чен.

а. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелу­дочной железы.

б. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов.

Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

· Некроз панкреоцитов и клетчатки, окружающей дольки поджелудочной железы, в самом начале процесса происходит под влиянием липазы. Липаза проникает внутрь клетки, гидролизует внутриклеточные триглицериды с об­разованием жирных кислот.

· В поврежденных клетках железы развивается внутриклеточный ацидоз со сдвигом рН до 3,5—4,5.

· В условиях ацидоза не­активный трипсиноген трансформируется в активный трипсин, который активирует фосфолипазу А, высвобождает и активирует лизосомальные ферменты (эластазу, коллагеназу, химотрипсин и др.).

· Содержание фосфолипазы А и лизолецитина в ткани поджелудочной железы при остром пан­креатите существенно увеличивается. Это свидетельствует о ее роли в аутолизе ткани железы.

· Под воздействием липолитических, активированных протеолитических ферментов появляются микроскопические или макро­скопически заметные очаги жирового некроза паренхимы поджелудочной железы.

· На этом фоне эластаза подвергает лизису стенки венул и междольковые соединительнотканные перегородки. В результате этого возникаю обширные кровоизлияния, происходит трансформация жирового панкреонекроза в геморрагический.

Таким образом, протеолитическая и липолитическая фазы развития острого деструктивного панкреатита взаимосвязаны друг с другом.

· Скопление лей­коцитов вокруг очагов некроза означает развитие защитной воспалительной реакции, сопровождающейся гиперемией и отеком.

· Для отграничения оча­гов некроза и элиминации некротической ткани макрофаги, лейкоциты, лимфоциты, клетки эндотелия выделяют провоспалительные (ИЛ-1; ИЛ-6; ИЛ-8) и антивоспалительные (ИЛ-4; ИЛ-10 и др.) интерлейкины, активные кислородные радикалы.

· Небольшие очаги некроза в результате этой реакции отграничиваются, подвергаются лизису с последующей элиминацией продуктов распада. Эти процессы вызывают в организме умеренную мест­ную реакцию на воспаление.

· При обширном некрозе макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, лимфо­циты подвергаются избыточной стимуляции, продукция интерлейкинов и кислородных радикалов возрастает, выходит из-под контроля иммунной системы. Изменяется соотношение про- и антивоспалительных интерлейкинов.

· Они повреждают не только ткани железы, но и другие органы.

· Местная реакция на воспаление превращается в системную, развивается синдром системной реакции на воспаление (Systemic Inflammatory Respons Syndrome).

· Тяжесть состояния больного коррелирует с высоким содержанием в крови ИЛ-6, ИЛ-8. При повышенной концентрации их в крови с высокой степенью вероятности можно прогнозировать полиорганную дисфункцию и недостаточность.

· Изменения в микроциркуляторном русле приводят к перемещению зна­чительной части жидкости организма в интерстициальное пространство. Происходит обезвоживание, снижается ОЦК, наступают водно-электролит­ные нарушения и нарушение кислотно-основного состояния.

· На фоне по­вышенной концентрации интерлейкинов и гиперферментемии появляются очаги некроза на сальнике и брюшине.

· Выпот в брюшной полости содержит амилазу и другие энзимы поджелудочной железы в высокой концентрации.

· Токсичные продукты, циркулирующие в крови, оказывают прямое токсиче­ское действие на сердце, почки, печень, ЦНС.

· Тяжесть синдрома системно­го ответа на воспаление возрастает в соответствии с нарастающей ишемией, увеличением концентрации N0, цитокинов, гипоксией и дистрофией в жизненно важных органах.

· Интоксикация в сочетании с гиповолемией бы­стро приводит к развитию шока. Возникают диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) и полиорганная недостаточность.

· В последующем через 10—15 дней наступает фаза секвестрации и рас­плавления омертвевших участков. Секвестры и накопившаяся вблизи них жидкость могут некоторое время оставаться асептическими.

· Инфицирова­ние и нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов происходят в связи с транслокацией бактерий из просвета пара­лизованного кишечника, возникающей в ответ на патологические измене­ния в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

· В позднем периоде в зоне некроза образуются ложные кисты поджелудочной железы.

Отечный (интерстициальный) панкреатитморфологически и гис­тологически характеризуется умеренным отеком ткани поджелудочной железы, ее уплотнением, отдельными микроучастками жирового некроза. Дольчатость органа сохранена, отсутствуют участки геморрагической имбибиции и значительной экссудации в брюшную полость. Могут выяв­ляться очаги стеатонекроза в парапанкреальной клетчатке.

Жировой панкреонекрозхарактеризуется увеличением в размерах поджелудочной железы, резким отеком с исчезновением дольчатой ее структуры, наличием участков геморрагии, пятен стеатонекроза в подже­лудочной железе и забрюшинной клетчатке, брыжейках, подкожной клет­чатке, средостении. В брюшной полости имеется серозный прозрачный эк­ссудат. При микроскопии выявляют чередование участков отека, кровоиз­лияний и жировых некрозов, лейкоцитарную инфильтрацию, сосудистые микротромбозы.

Геморрагический панкреонекрозимеет наиболее яркие проявления. В поджелудочной железе и окружающих ее тканях имеются обширные учас­тки кровоизлияний, геморрагической имбибициии, зоны некроза черного и серого цвета. Эти изменения сочетаются с наличием «бляшек» жирового стеатонекроза. В брюшной полости содержится большое количество ге­моррагического выпота, с высокой активностью ферментов и токсических субстанций.

Клиническая картина

Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

1. Больпоявляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребле­ние жареных или жирных блюд, алкоголя).

· Как правило, они носят интен­сивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание.

· Наиболее типичной ее локализацией является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению под­желудочной железы. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но мо­жет располагаться преимущественно справа или слева от нее и даже рас­пространяться по всему животу.

· Обычно боли иррадиируют вдоль ребер­ного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в ле­вый реберно-позвоночный угол.

· Часто они носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча.

· При преимуще­ственном поражении:

- головки поджелудочной железы локализация боли может напоминать острый холецистит,

- при поражении ее тела- заболева­ния желудка,

- а при поражении хвоста- заболевания сердца и почки.

· В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям кол­лапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикар­дия с ослаблением пульса.

2. Практически одновременно с болями возникает многократная, мучи­тельная и не приносящая облегчения рвота.

· Ее провоцирует прием пищи или воды.

· Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы ни­когда не имеют застойного (фекального) характера.

3. В ряде наблюдений имеется диарея, связанная с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

4. Температура тела в начале заболевания чаще имеет субфебрильный ха­рактер.

· При развитии распространенных стерильных и разнообразных ин­фицированных форм панкреатита отмечается гектическая лихорадка.

· В этой связи необходимо отметить, что на основании выраженности симпто­мов системной воспалительной реакции можно лишь условно судить о ха­рактере и распространенности деструктивного панкреатита.

5. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят обезболивающих средств.

· Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита счи­тается цианоз лица и конечностей.

· Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора,

· На лице и конечностях (симптом Лагерлефа),

· пятна цианоза на боковых стенках живота («околопупочные экхимозы») - как симптом Грея-Тернера,

· цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда.

· Симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреонекроза.

· В поздние сроки заболева­ния цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - «калликреиновое лицо».

В основе перечисленных призна­ков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия.

При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верх­них отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, болезненен даже при поверхностной пальпации.

При глубокой пальпации боли резко уси­ливаются, порой носят нестерпимый характер.

· При пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла возникает выражен­ная болезненность (симптом Мейо-Робсона).

· В зоне повышенной чувстви­тельности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ри­гидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напря­жение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого фер­ментами, и явлениях панкреатогенного перитонита.

· Весьма часто наблю­дают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).

· Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсут­ствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в разме­рах поджелудочной железы и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского.

· В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы - параколон и тазовую клетчатку, а также на брю­шину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

· Необходимо помнить, что при локализа­ции некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита.

· При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза.

· При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притуп­ление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости.

· При аускультации живота выявляют ослабление или отсутствие кишечных шумоввследствие развития динамической парали­тической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются пульс, температура тела и АД.

Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в эпига­стральной области).

· При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нер­вных окончаний в поджелудочной железе.

· Для панкреонекроза характерны:

- тяжёлое состояние,

- рвота,

- повышение температуры тела,

- цианоз кожных покровов,

- тахикардия,

- гипотензия,

- олигурия,

- симптомы перито­нита.

Нередко общие признаки интоксикации превалируют над местными проявле­ниями заболевания.

· При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотече­ние в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии (гипо­тензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

(1) Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяет­ся на боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — сим­птом Грея Тёрнера.

(2) Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Камена.

Диагностика

а. Анамнез. Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1—4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

Лабораторные методы исследования

(1) а-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной а-амилазы увеличена в 95% случаев.

(а) Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной а-амила­зы выявляют острый панкреатит.

(б) В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание а- амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности а-амилазы.

(в) Циркулирующую в крови а-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.

(2) Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о наличии панкреатита.

в. Рентгенологические и специальные методы исследования

(1) Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения.

(а) Кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.

(б) Скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы.

(в) Размытые тени подвздошно-поясничных мышц {т. psoas)при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

(г) Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от под­желудочной железы.

(д) Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те кишки.

(2) УЗИ поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита.

(а) При проведении УЗИ необходимо прежде всего обратить внимание на анато­мию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока).

(3) КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способ­ность. Наличие газа в кишечнике не влияет на её результат.

(4) Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют уси­ление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чрев­ного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

(5) Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

(6) Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк же­лудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

2. Прогноз

а. Признаки, выявляемые при поступлении

(1) Возраст старше 55 лет.

(2) Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х10⁹/л.

(3) Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

(4) Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л.

(5) Содержание ACT более 25 МЕ/л.

б. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления

(1) Падение Ht на 10%.

(2) Повышение в крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

(3) Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

(4) р О, ниже 60 мм рт.ст.

(5) Дефицит оснований больше 4 мэкв/л.

(6) Потери жидкостей в третье пространство.

Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность составляет практически 100%.

(1) Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

(2) Общие эффекты (например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада подже­лудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы; серде­чно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными нарушениями, пери­тонитом и постнекротическими осложнениями.

а. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только консервативными методами.

(1) Лечебное голодание в течение 2 сут, введение растворов глюкозы, Рйнгера-Локка в объёме 1,5-2 л, литической смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин), инги­биторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный форсирован­ный диурез.

(2) Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в терапевтических дозировках.

(3) Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают сосу­дистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

(4) Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью купи­рования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней се­креции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучше­ния оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

(5) Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние боль­ных с отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписыва­ют в удовлетворительном состоянии.

б. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реани­мационном отделении.

(1) Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обме­на в/в вводят растворы глюкозы, Рйнгера-Локка, бикарбоната натрия, реополик- люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с одновременной стимуляцией диуре­за. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует агрегации фор­менных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и умень­шению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

(2) Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное, десен­сибилизирующее действие и — главное! —тормозят синтез протеолитичес- ких ферментов.

(3) Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трип­сина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД — суточная доза контрикала).

(4) Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40 мг лазикса.

(5) Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам (груп­па карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

(6) Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудоч- ная гипотермия.

(7) Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2~10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

(8) Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция, см. подробнее в главе 10 VI) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

(9) Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов.

(10) В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

3. Хирургическое лечение панкреонекроза

а. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симпто­мы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболе­вание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

б. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего жёлч­ного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и жёл­чи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического про­цесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы.

в. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в соче­тании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.

г. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и гемор­рагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического про­цесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

д. В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижа­ет летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемо­динамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Её лучше выпол­нять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа при­меняют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза.

 

Приор-издат

 

Содержание

 

Вопрос 1. Предмет и основные понятия архивоведения.. 6

1. Предмет архивоведения. 6

2. Основные понятия архивоведения. 6

3. Особенности учебной дисциплины "Архивоведение ". 6

Вопрос 2. Становление архивного дела в Киевской Руси.. 7

1.Основные виды документов в Киевской Руси. 7

2. Первые архивы Киевской Руси. 7

Вопрос 3. Архивное дело в Московской Руси.. 9

1.Становление архивного дела в Московской Руси. 9

2.Государственный архив России. 9

3.Формирование сети приказных архивов. 10

Вопрос 4. Архивное дело в XVIII в. 12

1. Влияние реформ Петра I на архивное дело. 12

2. Порядок учета и хранения архивов в петровскую и постпетровскую эру. 15

Вопрос 5. Архивное дело в первой половине XIX в. 16

1.Министерская система начала XIX в. и архивное дело. 16

2. Учет архивов, эволюция архивного дела в начале и середине XIX в. 17

Вопрос 6. Архивное дело во второй половине XIX в. 19

1.Влияние реформ Александра II на архивное дело. 19

2.Система архивного дела и его совершенствование во второй половине XIX в. 21

Вопрос 7. Архивное дело на рубеже XIX-XX в.в. 23

1.Состояние архивного дела на рубеже XIX—XX в.в. 23

2. Архивные комиссии. Первая мировая война. 23

Вопрос 8. Становление советской архивной системы... 24

1.Первые декреты советской власти в области архивов. 24

2.Новые архивы, созданные при советской власти. 25

3.Новый порядок пользования архивами. 27

4.Новый порядок управления архивным делом.. 27

Вопрос 9. Развитие архивного дела в довоенный и военный периоды 28

1.Создание новых архивов в 1930-е гг. 28

2.Влияние тоталитарной системы на архивное дело. 29

3.Положение о Государственном архивном фонде от 29.03.1941. Новая система архивов в СССР 31

Вопрос 10. Архивное дело в послевоенный период.. 33

1. Влияние последствий ВОВ на архивное дело. 33

2.Положение о ГАФ СССР от 13.08.1958. 34

3.Положение о ГАФ СССР и ГАУ СССР от 04.04.1980. 36

Вопрос 11. Становление архивного дела в Российской Федерации.. 38

1. Изменения в системе архивного дела в связи с распадом советской системы и прекращением деятельности КПСС.. 38

2.Основные принципы организации архивного дела, закрепленные в Соглашении глав государств СНГ от 06.07.1992 о правопреемстве в отношении архивов бывшего СССР. 38

3.Строительство архивной системы Российской Федерации. 38

Вопрос 12. Основы законодательства РФ об Архивном фонде РФ и архивах 40

1.Характеристика Закона РФ "Основы законодательства РФ об Архивном фонде РФ и архивах" от 07.07.93. 40

2.Порядок хранения документов Архивного фонда РФ.. 41

3. Государственный свод особо ценных объектов культурного наследия народов РФ.. 43

Вопрос 13. Система Росархива.. 43

1.Понятие и структура Росархива. 43

2.Современные федеральные госархивы.. 44

3. Нормативные акты, регулирующие порядок делопроизводства и работу архивов. 44

Вопрос 14. Архивный фонд РФ... 45

1.Архивный фонд РФ.. 45

2. Государственная и негосударственная части Архивного фонда РФ.. 45

Вопрос 15. Федеральная архивная служба Российской Федерации.. 46

1.Центральные и иные органы государственной власти РФ, управляющие архивным делом 46

2.Федеральная архивная служба РФ — Росархив. 46

3.Государственный архив. 48

4.Ведомственный архив. 49

Вопрос 16. Организация документов Архивного фонда РФ... 50

1.Критерии организации документов в РФ.. 50

2. Фондообразование. 51

Вопрос 17. Комплектование архива.. 52

1.Понятие и содержание комплектования архива. 52

2.Источник комплектования. 54

Вопрос 18. Подготовка и порядок передачи документов в архив 55

1.Понятие архивного дела и порядок его комплектования. 55

2.Требования к архивному делу. 56

3.Передача дела в архив. 57

Вопрос 19. Основные правила фондирования документов в архиве 58

1.Понятие фондирования. 58

2.Единый фонд и образование нового фонда. 60

Вопрос 20. Экспертиза ценности документов.. 61

1. Понятие экспертизы ценности документов. 61

2.Задачи и этапы экспертизы.. 62

3.Экспертные комиссии. 63

Вопрос 21. Учет документов в архивах.. 65

1.Понятие государственного учета документов. 65

2. Учетные документы архива. 66

Вопрос 22. Научно-справочный Архивный аппарат.. 69

1.Характеристика научно-справочного архивного аппарата. 69

2.Принципы построения научно-справочного аппарата. 70

3.Понятие архивного справочника. 70

4.Структура архивных справочников. 70

Вопрос 23. Архивная опись. 71

1.Понятие и функции архивной описи. 71

2.Правила составления архивной описи. 72

Вопрос 24. Система архивных каталогов.. 74

1.Понятие архивного каталога. 74

2.Порядок каталогизации архивных документов. 74

3.Виды архивных каталогов. 75

Вопрос 25. Архивные путеводители.. 77

1.Понятие архивного путеводителя. 77

2.Виды архивных путеводителей. 77

3.Структура путеводителя. 78

Вопрос 26. Обзоры архивных документов.. 78

1.Понятие обзора архивных документов. 78

2.Система построения обзора. 79

Вопрос 27. Архивные указатели.. 80

1.Понятие архивного указателя. 80

2. Основные виды указателей. 80

Вопрос 28. Архивная историческая справка.. 81

1.Понятие исторической справки. 81

2.Содержание истории фонда. 81

3. Содержание истории фондообразования. 81

Вопрос 29. Архивное описание документов и дел.. 82

1.Понятие архивного описания. 82

2.Описание на уровне фонда, единицы измерения документа. 82

Вопрос 30. Информатизация архивного дела.. 83

1.Понятие информатизации. 83

2.Основные документы, регулирующие вопросы информатизации в архивном деле 84

3.Объекты информатизации. 84

4.Цели информатизации. 84

5.Принципы информатизации. 85

6.Информационные системы.. 85

7.Содержание базы данных архивов. 86

Вопрос 31. Обеспечение сохранности документов в архивах.. 87

1.Понятие режима хранения документов. 87

2.Требования к зданиям и помещениям архива. 88

3.Световой режим.. 88

4.Температурно-влажностный режим.. 89

5.Санитарно-гигиенический режим.. 89

6.Охранный режим.. 90

7.Оборудование архивохранилищ.. 90

Вопрос 32. Первичная реставрация и консервация архивных документов 92

1.Понятие первичной реставрации и консервации архивных документов. 92

2.Содержание реставрации и консервант. 92

Вопрос 33. Проверка наличия и состояния документов в архивах 93

1.Задачи проверки документов в архиве. 93

2. Порядок проведения проверки. 93

Вопрос 34. Доступ к документам Архивного фонда РФ... 95

1.Основные нормативные акты, регулирующие доступ к документам архивного фонда РФ 95

2. Порядок допуска к документам архивного фонда. 96

Вопрос 35. Использование архивных документов.. 97

1.Понятие использования архивных документов. 97

2.Основные направления, цели, формы использования архивных документов. 97

3.Основные требования к работе по использованию архивных документов. 98

4. Этапы поиска документной информации. 98

Вопрос 36. Информационное обеспечение пользователей.. 99

1.Характеристика информационного обеспечения пользователей. 99

2. Понятие, содержание запроса и виды ответов архива. 99

Вопрос 37. Работа читального зала архива.. 100

1.Понятие читального зала. 100

2.Порядок работы в читальном зале. 100

Вопрос 38. Формы массового использования архивных документов 101

1.Понятие форм массового использования архивных документов. 101

2. Содержание форм массового использования архивных документов. 101

Вопрос 39. Учет использования архивных документов.. 103

1.Цели учета использования архивных документов. 103

2.Первичные документы ведомственного архива. 104

3.Первичные документы государственного архива. 104

4.Вторичная обобщающая информация. 104

5.Аналитические обзоры.. 104

Вопрос 40. Технотронные архивы... 105

1.Понятием виды технотронных архивов. 105

2.Ведущие технотронные архивы.. 106

3.Порядок хранения документов в технотронных архивах. 107

Вопрос 41. Электронные архивы... 112

1.Понятие электронных архивов. 112

2.Порядок принятия электронных документов в архив. 113

Вопрос 42. Организация работы архива.. 115

1.Создание государственного и ведомственного архива. 115

2. Порядок работы архива. 116

Вопрос 43. Работа с персоналом архива.. 117

1.Организация труда персонала архива. 117

2.Международный этический кодекс архивистов 1966 года. 118

3.Заведующий архивом.. 119

4.Архивариус. 119

Вопрос 44. Архивный маркетинг.. 121

1.Понятие маркетинга архивной организации. 121

2. Содержание архивного маркетинга. 121

Вопрос 45. Архив негосударственной организации.. 122

1.Характеристика негосударственной части Архивного фонда РФ.. 122

2.Договор между собственниками негосударственной части Архивного фонда РФ и Государственной архивной службой РФ. 124

Список литературы... 127

 

 

Предмет и основные понятия архивоведения

 

---

<== предыдущая страница	|	следующая страница ==>
Поджелудочная железа	|	Предмет архивоведения

---

Дата добавления: 2014-07-30; просмотров: 339; Нарушение авторских прав

---

Поделиться с ДРУЗЬЯМИ:

Мы поможем в написании ваших работ!