Семейный анамнез

Дед по линии матери , умер рано. Бабушка не вышла повторно замуж, умерла от рака в 1992 году. У матери в детстве всегда было желание иметь рядом мужчину («Мама, купи папу»). Бабушка по линии отца страдала астмой. Родная сестра отца страдала болезнью Паркинсона. Мать отца до своей смерти контролировала сына и ненавидела невестку. У отца до вступления в брак с матерью Галины уже было две семьи. От первого брака — взрослый здоровый сын. Вторая жена ушла от мужа, будучи беременной. Возраст при вступлении в брак родителей Галины: отцу — 45 лет, матери — 34 года. Зарегистрирован брак только после смерти свекрови.

Анамнез жизни. Галина родилась через год после начала совместной жизни родителей. Обсуждения беременности у матери шли, в основном, со свекровью, так как в этот период муж много работал и редко бывал дома. Мать находилась в подавленном состоянии, часто плакала, душевного комфорта не испытывала. Во второй половине беременности была зарегистрирована прибавка в весе, потребовавшая соблюдения диеты. Кроме того, матерью была перенесена вирусная инфекция, которую она ретроспективно рассматривает как психосоматическое расстройство. Ожидания пола ребенка были неопределенными.

Роды — в срок, при родах применялись стимуляторы и легкий эфирный наркоз. Вес ребенка при рождении — 3700 г, оценки по Апгар мать не помнит, но физической патологии у ребенка не обнаружено. Муж жену с ребенком встретил при выписке из роддома, но вскоре по совету свекрови уехал отдыхать в санаторий.

Буквально в первые недели у матери пропало молоко, брали донорское у другой женщины, кормили ребенка с ложки. Девочка много плакала, мать рассматривала это явление как нехватку молока. С 5 месяцев ребенка перевели на искусственное вскармливание. Режим строго соблюдался, возникали противоречия между ухаживающими за ребенком женщинами. Девочка требовала ночного кормления и до сих пор встает ночью «пожевать» что-нибудь. Мать не помнит, когда дочь начала ползать и сидеть. В 5 месяцев ребенок попадает в больницу с высокой температурой непонятного происхождения. В течение недели пребывания ребенка в стационаре матери не разрешали там ночевать, ночью ребенка не кормили, наказывали за плач, стали давать каши, что послужило причиной расстройства пищеварения, сопровождающегося поносами. После выписки у ребенка отмечался кашель и насморк. Был назначен гаммаглобулин и антибиотики. Девочка стала заторможенной, просыпала кормления. К году состояние выровнялось, начала ходить. В этот период мать вышла на работу, ребенка стала опекать бабушка по линии матери. На прорезывание коренных зубов у девочки вновь развилась реакция со стороны желудочно-кишечного тракта. Затем проблемы со стулом стали менее актуальными.

Первый переезд на дачу на втором году жизни девочки стал причиной срыва сна, и с тех пор проблемы со сном держались до школы: самостоятельно не засыпала, звала мать перед сном почитать книжку. Первые слоги — в 7—8 месяцев, после года внезапно перестала разговаривать, после двух лет стала говорить фразами. Когда дочери было 2,5 года, мать находилась в клинике по поводу аборта, а клиентка заболела гриппом. Незадолго до этого произошел отказ от соски. Вскоре родственники обратили внимание на появление раскачиваний во время сна. Обратились в отделение детских неврозов, было рекомендовано наблюдение и лечение, которое мать не проводила. Единственная рекомендация, которую мать выполнила, — отмена дневного сна.

Круг общения ребенка был ограничен. К самообслуживанию приобщали всегда, но сама девочка такого желания не проявляла. Мать мало хвалила ребенка за достижения. Девочка привыкла играть одна, так как у матери не было времени. Акцент делался на развивающих играх. Рано начали читать книги, девочка хорошо узнавала их обложки. Сама рифмовала слова, а с трех лет начала шутить. Мать не играла с ребенком в сюжетные игры, предпочитая дидактические игры и книги. Способность к сюжетной игре у девочки была, иногда самостоятельно играла в куклы, к этому ее приобщила бабушка. Бабушка по линии отца редко общалась с девочкой.

В 4,5 года стала посещать детский сад, где столкнулась с воспитательницей («садисткой»), которая детей заставляла есть, завязывала им руки. Замечаний у персонала насчет поведения Галины не было. Ребенок продолжал часто болеть. Отец в воспитании не участвовал, в качестве ритуала перед сном читал ей книжки. Он много работал, кроме того, должен был навещать свекровь, ревновавшую сына к невестке.

Желание играть в одиночестве у девочки сохранялось. Она росла неловким ребенком, с трудом освоила трехколесный велосипед. По рекомендации педиатров занималась хореографией, ритмикой. Быстро уставала, начинала баловаться, отключалась на этих дополнительных занятиях. Мать нервничала, однажды по дороге домой не дала обещанный сухарик. Ребенок плакал, кричал, и вместо утешения мать ее побила.

Рисовать девочка практически не умела, в основном раскрашивала картинки. На фотографии в возрасте 6 лет выглядела грустной. Моторика к моменту поступления в школу под влиянием упражнений улучшилась.

Контакты с отцом у девочки были редкими, она готова была играть с ним в подвижные игры, чтобы завоевать его внимание.

Общению с ребенком в семье по-прежнему не уделялось достаточно внимания. После контактов с ровесниками она приходила часто обиженной. К школе знала все буквы, но читать не хотела.

Перед поступлением девочки в школу стал болеть отец. Мать занялась обменом. Первый год жили у свекрови, Свекровь упрекала мать в неправильном воспитании ребенка, мать срывалась, кричала на мать мужа, иногда их «разборки» слышала девочка.

В конце 1-го класса (апрель—май) девочка тяжело заболела: зарегистрирована высокая температура, около 40?, сопровождавшаяся отказами от еды, выглядела ослабленной, бледной.

В течение трех-четырех недель после болезни держался период сильной слабости. Назначенные по этому поводу антибиотики послужили причиной выраженной аллергизации организма. Анализы показали чувствительность на многие вещества.

В этот же период у отца ухудшилось состояние здоровья. Когда он должен был делать операцию на позвоночнике, умерла его мать. Когда девочка училась во 2 классе, отец стал непрерывно проживать в семье (в семье стало два «носителя симптома»). По поведению в школе Галя характеризовалась как неусидчивая. Подруг не было. Отношения с ровесниками были неровными. В начальной школе ее побил ученик из соседнего класса.

В 12 лет перешла в другой класс, куда брали только сильных учеников. Первый год обучения прошел гладко — занималась охотно, писала стихи. В 13 лет девочку стали отвергать и унижать ровесники. Одноклассница постоянно ее со всеми ссорила. Соученица имела имидж «экстрасенса», занималась парапсихологическими феноменами. Так она внушала Галине, что та как-нибудь бросится в пролет лестницы. При самостоятельной игре-анкетировании, проведенном в классе, Галя по рейтингу оказалась на последнем месте. Девочка очень расстроилась, переживание отверженности усилилось.

У бабки по линии матери обнаружен рак. Мать «отсоединилась» от проблем отца и дочери, испытывая чувство вины перед собственной матерью, так как считала, что причина ее болезни — в истощения внутренних резервов.

Со слов матери, у Галины в возрасте 14 лет появился «друг», очень своеобразный подросток. Он был необыкновенно красив, остроумен. Галина начала активно с ним общаться. У нее появились взгляды, которые не совпадали с моралью семьи: например стала с сочувствием интересоваться жизнью «маргиналов» и представителей сексуальных меньшинств. Юноша стал играть значительную роль в ее жизни.

Мать в это время увлеклась парапсихологией. Эти увлечения несколько снизили ее внутреннюю тревогу: перестала думать о разводе, о своей неудачной жизни. Рассказывая о жизни девочки, мать считает, что эти увлечения привели ее «не туда»: молодым умер отец, ее мать неизлечимо больна, муж тоже болен и получил инвалидность, хотя был спортсменом в молодости, дочь не оправдала ее надежд. Обращение к целителям и экстрасенсам только привели к появлению страхов у девочки. В этот период у Галины пришли первые месячные.

При окончании 9 класса она сообщила, что ее друг помог ей на экзаменах. Когда мать спросила классного руководителя про этого подростка, оказалось, что в их школе такой не учится. Мать побежала к психотерапевту, встревожившись, что у дочери возникли какие-то фантазии, был назначен галоперидол как средство лечения патологического фантазирования. Дочка плохо ела, похудела, перестала расти.

В 10 классе ушла из класса «травившая» ее одноклассница». Появился новый классный руководитель. Галине стало легче учиться. Некоторые учителя стали стимулировать ее закончить школу на медаль. Однако учительница математики возмутилась, поставила ей четверку на контрольной — в ответ на это все каникулы девушка пролежала в постели: «не было сил встать». Ее обследовали у врачей — какой-либо органической патологии не было найдено.

В конце года мать пришла к директору поговорить по поводу аттестации дочери, но руководитель школы сказала, что Галина часто прогуливает, хотя это не соответствовало действительности. Утром следующего дня клиентка ощутила тошноту. На другой день пошла погулять, не вернулась вовремя домой: в этот вечер «была попытка изнасилования» (на самом деле парень просто крепко прижал к себе девушку, но та считала, что таким способом можно забеременеть). Боялась сообщить об этом матери, так как та могла подвергнуть ее жесткой критике, но потом все-таки рассказала — из-за страха беременности. При проведении ультразвукового обследования через месяц признаков беременности не выявлено.

Летом у девушки усугубились проблемы с желудком, участились состояния тошноты. В июне того же года — пришлось обратиться в детское отделение неврозов. Был назначен циннаризин, рекомендовано давать неулептил в каплях без ведома больной. Мать самостоятельно провела курс лечения амитриптилином и реланиумом в течение одного месяца. Улучшился контакт с дочерью (до этого проколотая шина у велосипеда была поводом к рыданиям). В августе девочка уже не принимала лекарства, готовились ко дню рождения, и вдруг опять возобновились состояния тошноты. Принимала желчегонные.

Перед занятиями в 11 классе школы стала бегать по утрам для укрепления здоровья. После очередной пробежки возобновилась тошнота, которая не покидала клиентку длительное время, сопровождаясь болями в желудке. При обследовании методом фиброгастроскопии патологии не выявлено. Установка «не отрываться от коллектива» привела к тому, что ухудшилась успеваемость. Обратились в кризисную службу. Там было рекомендовано клиентку госпитализировать. По поводу своего заболевания прошла курс НЛП в стационаре, кроме этого принимала антидепрессанты, на фоне длительного приема которых стала пытаться водить машину.

В этот период произошло знакомство с мужчиной старше ее по возрасту на 10 лет. Он был высокого роста, в его круг входили обеспеченные друзья. Галина ему понравилась. Он побил мальчика, который пытался ее изнасиловать. (У нее была обида на отца, который не наказал ее обидчика в свое время). Однажды в ссоре он ударил ее, после чего девушка выпила 20 таблеток димедрола (реакция на ссору). Испугалась, сама побежала к соседке, провели промывание желудка, все обошлось без последствий.

В 11 классе была освобождена от обучения и экзаменов. Проявился ее «старший друг», но встречаться с ним не захотела, ушла в болезнь. Была зачислена в вечернюю школу. Ее продолжало часто тошнить, она с трудом вставала с постели, нередко перед уходом в школу возникал понос. Заканчивала 11 класс на фоне плохого самочувствия. К тошноте присоединился «гипервентиляционный синдром». Лекарственная терапия продолжалась амбулаторно в сочетании с поведенческой и рациональной психотерапией. Получала трилофон, мелипрамин (против аллергии), никотиновую кислоту (против аллергии). Прошла курс гипнотерапии (12 сеансов). Ожидаемого результата от психотерапии не было, кроме уменьшения тошноты и возможности чаще ездить в метро.

Через год было рекомендовано госпитализировать клиентку в клинику неврозов. В клинике пробыла две недели. На необходимость проведения утреннего занятия по функциональной тренировке поведения прореагировала рвотой и поносом, была выписана на амбулаторное лечение. Последующая госпитализация в клинику ВМА также не принесла желаемых результатов. Сменила нескольких психотерапевтов, продолжая предъявлять те же жалобы.

Врач, проводившей ей в основном медикаментозную терапию обратился с просьбой позаниматься с клиенткой и ее семьей, мотивируя тем, что в основном все предыдущие коллеги с ней работали индивидуально. Семейная терапия с родителями не получалась из-за их сопротивления и акцента внимания на проблемах девушки. Отец девушки растерян, не понимает, почему она с ним так груба: он платит деньги за ее лечение. С девушкой психотерапия носила в основном когнитивно-поведенческий характер.

Очная групповая супервизия была проведена в виде клинико-психотерапевтической консультации. Был отмечен следующий факт: девушка отказалась ее проводить в присутствии отца.

Литературная справка. Попытка клиента повлиять на психотерапевта с тем, чтобы он принял эти роли, называется проективной идентификацией. Проективная идентификация оказывает возрастающее давление на терапевта и нацелена на уступку клиенту в исполнении соответствующей роли. Если терапевт с легкостью поддается такому влиянию, то это называется интроективной идентификацией. Давление может быть таким же интенсивным, как и гипнотическое воздействие, а после того как терапевт поддастся этому влиянию и отреагирует нужную роль, он, преимущественно, чувствует себя очень смущенно, словно перенес постгипнотическое внушение. Если клиент постоянно обвиняет терапевта, что он клиента не любит и враждебно к нему настроен, напряжение у терапевта, в конечном счете возрастет, и он начнет обращаться с клиентом таким же образом.

Клиент относится к терапевту как к более мудрому и старшему человеку, знающему мир лучше клиента, чьи советы и мнения являются чрезвычайно ценными. Вряд ли нужно говорить о том, насколько искушающей может быть такая позиция.

Заключение супервизора.

Клиентка выглядит моложе своих лет. В связи с болезнью контакты ограничились единичными лицами. С прежним окружением связи прерваны («как я пойду в гости такая больная, люди будут веселиться, а мне не встать»). Иногда посещает собрания «маргиналов», любит их подразнить. Речь приближена к монологу, нередко контакт проходит без учета реакции собеседника и требования ситуации. Не может провести четкую грань между желаемым и действительным, воображаемым и реальным. Сообщения о близких людях обычно формальны, сохраняется обида на мать за принуждение учиться и за строгость по отношению к ней. На любое проявление отвержения или критики в свой адрес реагирует плачем и слезами. К матери испытывает полярное эмоциональное отношение: любовь и обиду одновременно (подробно рассказывает об обидах, нанесенных матерью, и одновременно может к ней приласкаться). Обнаруживает недостаток сопереживания и в контактах с ровесниками при непосредственном общении, но может оценить их ретроспективно. Настроение во время сеанса колебалось ежеминутно от бурного смеха до рыданий со слезами. Иногда трудно было определить, какие эмоции присутствовали в данный момент вообще.

Мышление по темпу не изменено. Плохо понимает значение длинных фраз. Любая мысль становится эквивалентной реальности, несмотря на ее очевидное несоответствие с фактами (так постоянно делаются ложные выводы из «обратной связи» психотерапевта). Обсуждение альтернатив, не соответствующих ее внутреннему видению проблемы, прерывается слезами и рыданиями, суицидными высказываниями («тогда лучше покончить с собой»). Фиксирована на своих переживаниях и симптомах. Критика к своему заболеванию частичная. Обнаруживает двойственное отношение к своему заболеванию — одновременно признает и отрицает его (слышала, что больна истерической психопатией на органическом фоне, нет сил даже приехать на прием, но в то же время строит далеко идущие планы на будущее, обнаруживает повышенную самооценку и идеи самоумаления одновременно). Личность инфантильная, эгоцентрическая с высоким уровнем претензий и отсутствием возможностей для их удовлетворения.

Копинг-механизмы (механизмы совладания с трудностями и со стрессом) развиты слабо. Выявляет психологические защиты в виде регрессии, соматизации, отрицания («последний бастион»), проекции.

Ресурсы и положительные черты. Писала стихи, которые принесла с собой. Отношения с последним психотерапевтом описывает как сложные:часто раздражается на него.

Комментарий супервизора. Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе проблем детей, семей и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

У клиентки имеется расстройство личности с длительным течением и частыми обострениями (декомпенсациями), малыми светлыми промежутками. Диагноз клинический: мозаичное расстройство личности (комбинация нарциссических и инфантильных черт), пограничный подтип (F 60.8 по МКБ-10). Убедительных данных за эндогенное происхождение имеющихся жалоб нет. Темп и выбор стратегии психотерапии неадекватен. Лечащий врач встретился с вариантом контрпереноса — проективной идентификации: он испытывал то же самое, что отец клиентки.

Дифференциальный диагноз поводился с шизофренией, соматоформной вегетативной дисфункцией, органическим поражением ЦНС. Убедительных данных об эндогенном происхождении проблем нет. Тем не менее, уровень развития личности приближается к психотическому, поэтому девушка нуждается в длительной индивидуальной аналитической психотерапии. Прием медикаментозных средств необходимо согласовать с психиатром.

Катамнез через три года. Пациентка была направлена к психотерапевту, имеющему психоаналитическую подготовку. Полугодичная работа с ним значительно улучшило состояние Галины.

Комментарий супервизора. Традиционно исследование психического состояния клиента организовывалось примерно в такой последовательности: определение жалоб или проблемы, история жизни, история заболевания, состояние в настоящий момент, клиническое описание состояния здоровья, психический статус, заключение и диагноз. Начав с выявления жалоб и проблем, специалист затем возвращался к анализу истории жизни, ее влияния на появление проблем. После обработки медицинской информации оценивались факторы риска и описывался психический статус. Наконец, составлялось заключение, в основе которого лежала формулировка определенного диагноза.

Многолетний опыт использования такой схемы показал ее положительные свойства и выявил ряд ограничений. Первоначальный акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мышление в проблемном фокусе. Он заключается в избирательном внимании на патологии и дисфункции и игнорировании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста.

В практике работы детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно меньше — ребенку. Приводятся следующие аргументы: родители воспитывают ребенка, очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку, ребенок является частью семейной системы, его поведение является симптомом дисфункции семьи, обследование детей — процесс сложный и требующий много времени. Положительным моментом традиционной схемы служит умение ставить первичные гипотезы происхождения проблем уже при анализе жалоб.

Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию клиента, не отвергая и изучение его микросоциального окружения. Таким образом, создается стереоскопическая картина видения клиента.

Супервизорский контракт — документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — между супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супервизии:

• предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;
• количество представляемых на супервизию случаев (пациентов);
• фиксированное место, количество и время встреч;
• модель, уровень, форма и вариант супервизии;
• форма и объем материала, представляемого супервизируемым;
• количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;
• количество зачетных часов супервизии;
• форма заключения супервизора и сроки его представления;
• гонорар супервизора (сумма, форма и сроки оплаты). Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого.

Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.

В большинстве случаев постановка цели автоматически определяет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии будет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых),. но также и от опытности супервизора.

Дата добавления: 2014-11-08; просмотров: 379; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!