IV. Anamnesis morbi

Больна в течении 1 месяца. Жалобы на повышение температуры тела до 38 – 39°C, непостоянный влажный кашель, насморк, нарушение самочувствия. Получала лечение амбулаторно: аскорил, анаферон, капли в нос, эриус, АЦЦ. Продолжала кашлять.

Рентгенография лёгких от 28.03.2014 года – без патологии. В лечение добавлен сальбутамол, альдецин, лазолван. Состояние без улучшения – сохранялись насморк, влажный кашель, температура тела нормализовалась.

08.04.2014 года – повторно осмотрена педиатром, направлена на стационарное лечение в ДИО с диагнозом:

Основной: Бронхиальная астма, атопическая, лёгкое персистирующее течение, обострение. ДН 0 степени.

Осложнения: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит.

V. Status praesens

Общее состояние больного средней тяжести.

Самочувствие удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная.

Положение больного активное.

Психическое развитие соответствует возрасту.

Телосложение: конституциональный тип астенический , рост 1м 17 см, масса тела 18кг.

Температура тела: 36,7°С.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, непроизвольные движения – отсутствуют.

Чувствительная сфера: нарушений кожной чувствительности не выявлено.

Менингеальные симптомы. Ригидность затылка, симптои Кернига, Брудзинского, брадикардия, тошнота, рвота отсутствуют.

Черепно – мозговые нервы.

I пара: обоняние сохранено.

II пара: острота зрения в норме (OS=1,0 D, 0D=1,0 D). Поля зрения в норме.

III, IV, VI пара: ширина глазных щелей 1,3 см, глазные щели равномерны. Движения глазных яблок в полном объёме, содружественны, безболезненны. Косоглазие, диплопия, паралич взора отсутствуют.

Нистагм отсутствует. Форма зрачков округлая, ширина 5 мм, реакция на свет адекватная, содружественная. Экзофтальм, энофтальм, синдром Горнера отсутствуют.

V пара: чувствительность лица, слизистой оболочки рта, языка сохранена. Нервные стволы при давлении безболезненны. Движение нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

VII пара: носогубные складки и углы рта равномерны в покое и при оскале зубов. Зажмуривание глаз, наморщивание лба, нахмуривание бровей, надувание щёк выполняет одинаково с обеих сторон.

VIII пара: острота слуха в норме.

IX–X пара: мягкое нёбо при фонации поднимается нормально, рефлекс с мягкого нёба сохранён. Глотание свободно.

XI пара: поднимание плеч, повороты головы не затруднены.

XII пара: движение языка в норме, при высовывании не отклоняется. Атрофия мышц языка, фибриллярные подёргивания отсутствуют.

Вкус сохранён. Патологическое слёзотечение, слюнотечение отсутствуют.

Демографизм белый.

Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Тургор кожи в пределах нормы. Отёков нет. Волосы и ногти физиологической окраски, без видимой патологии. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Зев рыхлый, налётов нет.

Лимфатические узлы: периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны при пальпации.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненны.

Костная система: величина и форма головы соразмерны пропорциям тела. Деформаций костей, периоститов, болезненности при надавливании, поколачивании не обнаружено.

Суставы визуально не изменены, симметричны, обычных размеров. Кожа над суставами не изменена, температура кожи над суставами на ощупь нормальная. При пальпации болезненности не отмечается.

Позвоночник визуально без патологий, при пальпации болезненности остистых отростков и паравертебральных зон не отмечается. Подвижность позвоночника в пределах нормы. Нарушение осанки и походки не отмечается.

Эндокринная система: щитoвидная железа не увеличена.

Дыхательная система. Дыхание через нос затруднено, заложенность носа, серозное отделяемое по задней стенке. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 22 в минуту.

Искривление грудного отдела позвоночника не отмечается. Положение ключиц и лопаток анатомически правильное, симметричное.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичность её в норме. Голосовое дрожание ослаблено и одинаково с обеих сторон.

При перкуссии грудной клетки отмечается лёгочный звук с коробочным оттенком.

При аускультации грудной клетки дыхание жёсткое, влажные хрипы по всем лёгочным полям. Бронхофония ослаблена и одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Результаты топографической перкуссии лёгких.

Нижняя граница лёгких.

Подвижность нижних краёв лёгких.

Результаты сравнительной перкуссии грудной клетки.

Голосовое дрожание.

Аускультация.

Бронхофония.

Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 215; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!