По предмету

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

________________________ _________________________________

Ф.И.О. студента, группа Ф.И.О. методического руководителя

_______________________________________________________________________________

( наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________

Отделение_______________________________Палата ________________________________

Переведен в отделение___________________________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_________________________Резус-принадлежность______________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов_________________________

______________________________________________________________________________

1 . Ф.И.О ._____________________________________________________________________

2. Пол___________________

3. Возраст_____________________________________________

(полных лет, для детей до года - полных месяцев, до месяца - дней)

4. Постоянное место жительства__________________________________________________

( город, село. Написать адрес, номер телефона родственников)

______________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия, должность ___________________________________________

( для учащихся - место учебы, для детей - детское учреждение,

______________________________________________________________________________

для инвалидов - род и группа инвалидности, И.О.В. (да/нет) подчеркнуть)

6. Кем направлен больной________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание ________________________________________

осложнения_____________________________________________________________________

9 . Сестринский диагноз:__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Причина обращения___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2. Источник информации ________________________________________________________

(пациент, семья , мед.документы , персонал)

3. С какого времени считает себя больным _________________________________________

(В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имел ли психологические

травмы, переутомление, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.)

Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер _____________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Течение заболевания:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(Последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения и ремиссии.

_______________________________________________________________________________

Исследования и способы лечения, ухудшение состояния, уточнение диагноза и т.д.)

_______________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания и операции:__________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

5. Аллергоанамнез______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке,

вазомоторный ритм и др.)

6. Наследственность:____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причина смерти родителей, братьев , сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей значение для заболевания данного пациента)

7. Эпидемиологический анамнез:__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции,

________________________________________________________________________________

оперативные вмешательства, выезд за предел города, контакт с инфекционным больным за последние 6 месяцев)

8. Привычные интоксикации____________________(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

9. Профессионально-производственные условия______________________________________

10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: _____________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

(аппетит, сон, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу).

11. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции, вести домашнее хозяйство и т.д.)

12. Взаимодействие с членами семьи:________________________________________________

________________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье , поддержка больного родственниками, есть или нет)

13. Отношение к процедурам:______________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:

А. ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ:

1. Оценк а тяжести состояния: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое

(подчеркнуть)

2. Сознание: ясное, спутанное , отсутствует.

3. Положение в постели активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4. Телосложение:

5. Рост___________________ Вес______________________

6. Тип конституции___________________________________________________________

7. Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет: (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность )

Тургор кожи________, влажность_________________

Дефекты: (пролежни) да нет___________________________

Отеки да нет___________________________

Лимфоузлы (увеличенные) да нет___________________________

Возможность пациента общаться: да нет___________________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

8. Костно-мышечная система____________________________________________________

______________________________________________________________________________

(деформац ия скелета, суставов, атрофия мышц)

9. Дыхательная система:

Изменение голоса_________________________ЧДД_____________________________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)____________________________

Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное, т.д.)_________________________

Наличие и характер мокроты_____________________________________________________

Кашель да нет______________________________

Мокрота да нет______________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

Запах (специфический) да нет_____________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс:________________________________________________________________________

(частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)

Артериальное давление на обеих руках: левая____________________ правая____________

12. Система органов пищеварения и брюшной полости:

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

Глотание: нормальное, затрудненное

Съемные зубные протезы да нет____________________________

Язык обложен да нет____________________________

Рвота да нет____________________________

Характер рвотных масс__________________________________________________________

Стул оформлен, запор, понос, недержание

(примеси: слизь, гной, кровь)

Живот:

Обычной формы да нет_____________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит

Ассиме тричен да нет_____________________________

Болезненность при пальпации да нет_____________________________

Напряжен да нет_____________________________

13. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено

Цвет мочи: обычный, изменен________________________________

Прозрачность да нет_____________________________

14. Эндокринная система:

Характер оволосения: мужской, женский

Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский

Видимое увеличение щитовидной железы__________________________________________

Экзофтальм___________________________________________________________________

Признаки акромегалии да нет______________________________

Гинекомастия да нет______________________________

15. Нервная система:

Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность___________________________

Требуются снотворные да нет______________________________

Тремор да нет______________________________

Нарушение походки да нет______________________________

Парезы, параличи да нет______________________________

Глазные рефлексы______________________________________________________________

Сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

Чувствительность сохранена, нарушена

16. Половая репродуктивная система:

молочные железы: размер__________________________________

ассиметрия да нет_____________________________

деформация да нет_____________________________

выделение из сосков да нет_____________________________

Пальпация молочных желез

Половые органы наружный осмотр

Дата добавления: 2015-06-30; просмотров: 137; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!