КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Рис. 8. Анатомически-морфолочина структура сердца. (По К.С.Терновим и соавт., 1984 г.).

Патогенез. Основой кардиогенного шока является уменьшение насосной функции сердца (чаще всего возникает при инфаркте миокарда), в результате чего значительно уменьшается МОС и развивается недостаточность как центрального, так и периферического кровотока. Значительную роль в снижении МОС играет нарушено напряжения миокарда в области инфаркта и перифокальной зоне (во время систолы наблюдается выпячивание пораженного участка миокарда, что приводит к уменьшению МОС).

При кардиоге н ном шока, так же как и при геморрагическом, МОС компенсируется за счет первичного сужение сосудов, а дальше происходит выборочное депонирование крови в венах и внутренних органах.

Клинические признаки кардиогенного шока у больных па острый инфаркт миокарда

- Снижение AT до 80 мм рт. ст. при нормальном AT и на 80 мм рт. ст. высокого AT;

- Снижение пульсового давления;

- Холодная, бледная с цианотичным им оттенком кожа и слизистые оболочки;

- Олиго-или анурия;

- Метаболический ацидоз со сдвигом буферных оснований <-10 ммоль / л;

- Нарушение сознания (оглушение или психомоторное возбуждение).

Патофизиологической основой этих признаков является прежде всего снижение МОС и зн ачна симпатоадреналовой реакция н а это снижение. Нарушение сознания - проявление гипоксии мозга. Кардиогенпий шок может осложнять операции на сердце, течение инфаркта миокарда, терминальных стадий аортального стеноза, нарушения ритма сердца и т.д.. По Е. И. Чазов, различают следующие виды кардиогенпого шока:

1. Рефлекторный - при болевом синдроме, который сопровождается снижением сосудистого тонуса вследствие того, что ишемия миокарда рефлекторно уменьшает типичную для шока реакцию - спазм периферических сосудов.

Это легкая форма кардиогенпого шока: диурез сохранен, кожа конечностей тепла, брадикардия.

2. Настоящий (истинный) - развивается в случаях распространенного инфаркта миокарда ли ного желудочка и асинергии неправительственных женного миокарда. При поражении большей части левого желудочка кардиогенный шок развивается в 80% случаев, 25 - 50% - в 12, менее 25% - в 7% случаев. Снижение СОС и МОС через барорецепторы сонной пазухи и аорты вызывает спазм артериол и компенсаторн е повышение AT. Однако в некоторых случаях коронарные рефлексы и ишемия миокарда снижают спазм периферических сосудов.

Прогноз настоящего кардиогенного шока отягощается при хронических заболеваний легких с недостаточностью дыхания. Однако и при здоровых легких острый инфаркт миокарда сопровождается гипоксемией вследствие шунтирования крови в легких.

3. Ареактивный - истинный кардиогенный шок, который не поддается медикаментозной терапии.

4. Аритмогенный - часто развивается в случаях острого инфаркта миокарда, когда создаются благоприятные условия для возникновения аритмий. Тяжелая аритмия усугубляет венечный кровоток, вызывая распространение инфаркта. По выраженной брадикардии снижается МОС, а при тахикардии сокращается время диастолы и уменьшается наполнение сердца, снижается венечный кровоток и одновременно повышается потребность миокарда в кислороде.

Собственно аритмогенный кардиогенпий шок может развиваться не только у больных инфарктом миокарда, но и при нарушениях ритма сердца (пароксизмальная тахикардия) и др..

Интенсивную терапию при кардиогенном шоке проводят комплексно. Прежде она должна быть направлена ​​на стабилизацию гемодинамики. ее важнейшими элементами являются: устранение болевого синдрома, аритмии сердца, повышение AT, чтобы предотвратить снижение коронарного и мозгового кровотока.

На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия:

1. Как можно раньше начинают проведения тромболитической терапии. Тканевый активатор плазминогена актилизе вводят по ускоренному режиму м 15 мг струйного в, а затем 50 мг капель н о внутривенной в течение ЗО мин и последние 35 мг - в течение 1 час. У больных массой тела до 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг / кг. Стрептокиназу в дозе 1500000 ЕД растворяют в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и вводят внутривенно н о капельном в течение 45 - 60 мин.

2. Д ля уменьшения боли внутришпьове н но вводят анальгин (ИМЛ 50% раствора), димедрол (1 мл 1% раствора), ди п Разин (1 мл 2% раствора). Эффект не н аркотич них апальгетикив и антигистаминных препарат ов повышают внутривенным в ведением фентанила (1 - 2 мл 0,005% раствора) вместе с дроперидолом (1 мл 0,25% раствора).При наличии в анамнезе бронхиальной астмы и противопоказаний для введения феитанилу вместо него вводят промедол (1 мл 2% раствора). Лучшим анальгетическим средством остается морфина гидрохлорид (1 мл 1% раствора), который помимо анальгезии снижает ОПСС, уменьшает приток крови к сердцу и его работу, а также потребность миокарда в кислороде.

3. Снижения AT до 80 мм рт. ст. начинают внутривенное капельное введение дофами н в или добутамина со скоростью 5 - 10 мкг / (кг • мин).

4. Через маску наркозно-дыхательного аппарата или через носовые катетеры проводят ингаляцию 100% кислорода.

В случае внезапного прекращения кровообращения немедленно начинают СЛЦР.

На госпитальном этапе проводят следующие мероприятия:

1. Больных с кардиогенным шоком госпитализируют непосредственно в отделение интенсивной терапии, где обеспечивают постоянный мониторинг ЭКГ и ингаляцию 100% увлажненного кислорода. Тяжелую аритмию устраняют лекарственными средствами или электроимпульсной терапии.

2. Катетеризуют центральную или периферическую вену, измеряют ЦВД, вводят внутришньовенпо поляризуя смесь (10% раствор глюкозы с инсулином и растворами калия хлорида и магния сульфата).

3. При сохранении болевого синдрома, учитывая проведенные мероприятия на догоспитальном м этапе, вводят внутривенно н в ненаркотич н и анальгетики, проводят не и ролептанальг езию (1-2 мл 0,005% раствора фе н танилу и 1 - 2 мл 0,25% раствора дроперидола) . Особое внимание обращают на состояние вентиляции легких (фентанил угнетает дыхание).

4. При артериальной гипотензии продолжают внутривенно капельно е введение дофами н в или добутами н в, поддерживая систолическое AT на уровне 100 мм рт. ст. Иногда измерения AT с Коротковым может быть неточным, что требует измерения CAT после катетеризации лучевой артерии.

5. Снижения ЦВД ниже 6 см вод. ст. переливают раствор Рингер-лактата, реополиглюкин. За повышение ЦВД более 12 см вод. ст. инфузийпу терапию ограничивают и параллельно с инфузией дофамина в водят нитроглицерин или натрия н итропрусид.

6. О водят антикоагулянта и фибрино литическую терапию: Гепар н - по 10000 ЕД внутривенно в, затем по 10000 ЕД подкожно в каждые 4 ч или внутривенно со скоростью 1000 - 1200 ЕД / ч под постоянным контролем времени свертывания крови и показателей коагулограммы. Особенно эффективным в первые часы является введение тромбо литических средств внутривенной в капельной в течение 5 - 6 часов.

В случаях тяжелого кардиогеного шока является опасность развития ДВС-синдрома, чем предотвращает терапия антикоагулянтами.

7. Проводят коррекцию КОС растворами натрия гидрокарбоната (по рН <7).

8. По показаниям переходят на ИВЛ.

Сравнительно легко поддаются лечению й больные с рефлекторным кардио г енным шоком: достаточно устранения болевого синдрома и повышение тонуса сосудов.

В случаях настоящего кардиогенного шока эффективность медикаментозной терапии невысока: сердечные гликозиды малоэффективны, не подтвердился положительный эффект глюкокортикоидов в массивных дозах. В-адреномиметики, в частности изопротенолол, хотя и повышают производительность сердца, но одновременно увеличивают потребность миокарда в кислороде. Эффективным в таких случаях является дофамин или добутамин.

Одновременно доказана целесообразность применения метода внутриаортальной баллонной контра п ульсации, что дает непосредственный положительный результат в 80% случаев. Показаниями для этого метода являются: снижение СИ ниже 2,2 л (мин • м2) давление заклинивания (измеряется катетером Свана - Ганц) в легочной артерии> 25 мм рт. ст.; AT <80 мм рт. ст. Обязательно нужно устранить аритмию, которая сама по себе может вызвать аритмогеииий кардиогенный шок. Пароксизмаль н в тахикардию и трепетание пер едсердь устраняют электроимпульс ной терапией (кардиоверсия). ее проводят под комбинированным наркозом ингаляция диазота оксида с кислородом (1: 1) с одновременным внутривенным в ведением Диаз п агу (10 мг) и кетами н в гидрохлорида (2 мг / кг). Целесообразно ости дефибриллятора с кардиосинхро н изатор (разряд дефибриллятора 4,5 - 5 кВ).

В случае возникновения желудочковой тахикардии больной находится в передтерми н альном состоянии, и при невозможности прекращения ее струйным внутривенным введением кордарона или лидокаина гидрохлорид в (1 -2 мг / кг) применяют кардио версию.

Лекарственная терапия при желудочковых экстрасистол заключается во внутривенном введении кордарон (1,5 - 2 мг / кг) или лидокаина гидрохлорида: сначала в руминно 1 мл / кг, затем капельным в со скоростью 4 мг / мин в течение ЗО мин, далее 2 мг / мин в течение 2 ч и 1 мг / мин. Протиаритмич н и средства сами по себе могут ухудшить состояние гемодинамики: а н априлин - снижает сократимость миокарда, новокаинамид - усугубляет нарушения проводимости.

Пр и наджелудочковых аритмиях, экстрагировали расистолах и тахиаритмиях в вену медленно вводят 2 мл 0,25% раствора вера п амила. При рефлекторном кардиогеному шока синусовая брадикардия является показанием для введения 0,5-1 млО.1% раствора атропина сульфата.

Больному с острым инфарктом миокарда может грозить полная предсердно-желудочковая блокада с развитием тяжелого брадиаритмичного шока или останов ка сердца. Неполная блокада сопровождается повышением активности эктопических очагов и возникновением экстрасистол.

Для предсердно-желудочковой блокады, свойственной для инфаркта задней стенки сердца, м етод выбора является временная транс венозная электрокардиостимуляция.

Профилактическое введение эндокардиального электрода показано в случаях: а) предсердно-желудочковой блокады I - II степени и инфаркта миокарда передней стенки сердца б) предсердно-желудочковой блокады III-IV степени без нарушений гемодинамики и при частоте сокращений желудочков не менее 45 в 1 мин.

Дата добавления: 2015-06-30; просмотров: 250; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!