Туберкулёз. Очаговый туберкулёз

Очаговый туберкулез является одной из наиболее распространенных форм туберкулеза. Эта форма связана с образованием очагов-отсевов или очагов реинфекта, возникающих чаще всего эндогенно при лимфогенном рассеивании туберкулезной инфекции из очагов первичного туберкулеза. В последующем очаги-отсевы ведут к образованию новых, более свежих очагов в непосредственной близости от ранее возникших. В связи с этим очаговый туберкулез характеризуется наличием целой группы очагов казеоза, локализующихся преимущественно односторонне, чаще справа в верхней доле субплеврально.

Очаги располагаются среди фиброзированной стромы легкого, утолщенной плевры и междольковых перегородок, что указывает на их лимфогенный генез [Штефко В. Г., 1936; Иванова М. Г., 1939] (рис. 1.6). Одни очаги характеризуются хорошо выраженной капсулой, бедной клеточными элементами, и уплотненным казеозом, иногда даже частично фиброзированным; другие очаги более «свежие», казеоз в них окружен зоной из макрофагов, эпителиоидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними. Капсула вокруг таких очагов выражена слабо, фиброзные волокна в ней инфильтрированы лимфоидными клетками. Рядом могут располагаться совсем «свежие» казеозные очаги, окруженные широкой клеточной зоной. Лимфоцитарная инфильтрация в таких очагах без четкой границы переходит на окружающую ткань.

Распространение процесса чаще всего происходит по лимфатическим путям, реже контактным путем и еще реже - по бронхам и кровеносным сосудам [Ильина Т. Я., 1982]. Заживление очагов происходит обычно посредством их инкапсуляции, уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной тканью, врастающей в казеоз со стороны капсулы. Обострение процесса выражается в нарастании воспалительных изменений в капсуле очагов и окружающей их легочной ткани с образованием так называемого инфильтрата. Обострение процесса может проявляться расплавлением казеоза в одном из очагов с формированием вначале щелевидной, а затем и более крупной полости. Исходом очагового туберкулеза при благоприятном течении процесса является развитие фиброза как в очагах, так и вокруг них.

Очаговый туберкулез легкихотносится к проявлениям вторичного туберкулеза, является начальной формой туберкулеза легких у взрослых. К нему относятся: острый, или мягкоочаговый, туберкулез и фиброзно-очаговый туберкулез, более давний, с очаговыми образованиями не более 1 см в диаметре.

Острый очаговый туберкулез легкихморфологически проявляется развитием эндо- и перибронхита мелких апикальных веточек системы 1-го и 2-го сегментарных бронхов с последующим казеозным некрозом стенок бронхов. Вовлечение в процесс прилежащих альвеол приводит к образованию очага казеозной ацинозной или лобулярной бронхопневмонии.

В течение длительного периода процесс ограничивается территорией ацинуса или дольки. При тенденции к прогрессированию в окружности первоначально возникших очагов появляются новые, развивающиеся путем контакта в пределах того же легочного сегмента. В лимфатических путях, соединительно-­тканных прослойках, перибронхиальной и периваскулярной ткани отмечается лимфостаз, переходящий на корень легкого.

Типичный путь прогрессирования очагового туберкулеза легких- бронхогенный, с развитием новых бронхопневмонических очагов.Поражение лимфатических узлов не характерно.

При благоприятном течении очаги бронхопневмонии подвергаются инкапсуляции, обызвествлению, фиброзу или гиалинозу.

Очаги («реинфекты») при фиброзноочаговом туберкулезе легких носят характер латентно протекающих, но при неблагоприятных условиях возможно обострение с экссудативной реакцией и ростом зоны некроза.
При поражении бронхиального дерева с выделением туберкулезных микобактерий возникает открытая форма туберкулеза легких.
При затихании процесса нередко возникает диффузный склероз верхних сегментов.

Клинико-рентгенологически различают две формы очагового туберкулеза: мягко-очаговую - более свежую и фиброзноочаговую- в фазе затихания.
При мягко-очаговой форме, на рентгенограмме определяются очаги размером до 1 см в диаметре, oкруглой или неправильной формы. Контуры их могут быть четкие и размытые, интенсивность - слабая или средняя. Очаги, единичные и множественные, чаще располагаются в одном легком, преимущественно в верхних отделах: в I, II и VI сегментах; нередко сливаются между собой. Вокруг очагов видны широкие линейные переплетающиеся тени - лимфангоит. При прогрессировании определяется увеличение количества свежих очагов поражения, усиление лимфангоита, появляются поле распада.

При эффективном антибактериальном лечении свежие туберкулезные очаги и лимфангоит рассасываются обычно за 12 месяцев, чаще всего с полным восстановлением легочного рисунка. Реже после лечения свежие очаги не рассасываются, а инкапсулируются.

При подостром течении процесса наблюдается так называемая продуктивная форма. Определяются очаги средней личины и мелкие (3-6 мм), «округлой или, неправильной, формы, четко очерченные, средней и резкой интенсивности.

При лечении эти изменения рассасываются медленно, в течение полутора и более лет. Часто очаги инкапсулируются, вокруг них остается большая тяжистость. Пораженные участки легкого значительно уменьшаются в объеме в результате сморщивания легочной ткани, вплоть до развития цирроза.

Фтизиатрия. Национальное руководство. Гэотар-Медиа, 2007. Рис. 18-34.

Инфильтративный туберкулёз лёгких характеризуется выраженной экссудативной реакцией воспаления и наклонностью к быстрому распаду казеозного некроза, а также довольно быстрой динамикой:

- он либо прогрессирует с образованием каверны и очагового обсеменения либо;

- подвергается регрессии и переходит в очаговую форму туберкулёза.

Инфильтративный туберкулёз, как правило, развивается на фоне старых туберкулёзных очагов в результате реактивации в них инфекции.

По мнению многих исследователей, в современных условиях инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно или с малым количеством симптомов, особенно в начальной стадии заболевания.

Симптомы общей интоксикации или же такие, как кашель, боли в груди, кровохарканье, не являются достоверными для установления диагноза туберкулеза.

Рентгенологическое исследова­ние имеет ведущее значение в диагностике и дифференци­альной диагностике данной формы туберкулеза легких.

По рентгенологической картине различают четыре основных варианта инфильтративного туберкулёза лёгких:

1. Лобулярный или ограниченный инфильтрат.

2. Облаковидный или круглый инфильтрат.

3. Сегментарная, долевая туберкулёзная пневмония.

4. Перисциссурит.

По А.И. Рабухину, 1983.: 1.Бронхолобулярный инфильтрат, 2. Округлый или овальный инфильтрат, 3. Облаковидный инфильтрат, 4.Перисциссурит, 5. Лобит, 6. Казеозная пневмония, 7. Ложноопухолевая форма инфильтрата.

Обязательными условиями для установления диагноза инфильтративного туберкулёза являются:

- размер патологической тени более 15 мм.;

- нерезкость хотя бы части контура тени.

Лобулярный инфильтрат морфологически представляет собой фокус казеозного некроза, захватывающий дольку лёгкого. Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений.

(Иллюстрации 1, 2. Фрагменты рентгенограммы и томограммы - «лобулярный инфильтрат»).

Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений, которые не всегда отчетливо определяются при рентгенологическом исследо­вании.

Данная форма туберкулеза отличается от очагового:

- размерами отдельных фокусов;

- большим объемом поражения легкого.

Как и для очагового туберкулеза легких, для ограниченно­го инфильтрата характерны те же признаки воспаления: выражен­ная зона инфильтрации вокруг старых очагов, образование более свежих фокусов воспаления и очагов отсева в пределах сегмента.

Облаковидный и круглый инфильтрат (инфильтрат Ассмана, инфильтрат Редекера) оба образования считаются одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулёза, но находящимся в различных фазах развития.

Инфильтрат Ассмана характеризуется малоинтен­сивной тенью без четких контуров и чаще всего располагался в заключичном пространстве (Иллюстрации 3, 4. Фрагменты рентгенограммы и томограммы.).

Инфильтрат Редекера - инфильтрат округлой формы с довольно четкими контурами. (Иллюстрации 5, 6. Фрагменты рентгенограммы и томограммы.).

Оба эти образования следует считать одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулеза, но находящимся в раз­ных фазах развития.

Диаметр таких инфильтратов достигает 3 - 5 см. Они имеют, как правило, нечеткие контуры, часто в них формируются деструкции и каверны (иллюстрации 7, 8).

Заживление идет путем отторжения казеоза с образованием рубца или очага (иллюстрации 9, 10).

Если деструкция не образуется, то инфильтрат превращается в туберку­лому (иллюстрация 11).

В окружающей легочной ткани при томографическом исследо­вании обнаруживают очаговые изменения, что имеет значение для дифференциальной диагностики (иллюстрация 11).

Сегментарное или долевое поражение имеет различное происхождение.

1. При прогрессировании ограниченного инфильтрата процесс может захватить один - два сегмента лёгкого (иллюстрация 12).

Рентгенологическая картина:

- неоднородное затемнение пораженного участка лёгкого, на фоне которого видны отдельные очаги и более крупные фокусы с деструкцией или без неё (иллюстрация 13);

- при слиянии этих фокусов могут формироваться полости распада значительных размеров с неровным внутренним контуром и секвестрами казеоза внутри полости.

2. Туберкулёзное поражение сегмента или доли лёгкого может быть обусловлено лимфо - бронхиальным туберкулёзом, осложненным стенозом бронха. При лимфобронхиальном туберкулёзе, когда имеется фистула, через которую в просвет бронха выделяются казеозные массы, и иногда частицы обызвествленных лимфатических узлов (бронхолиты), возникают условия для нарушения бронхиальной проходимости, бронхогенному обсеменению доли и развитию в ней воспалительного процесса. Чаще такие изменения наблюдаются в средней доле, в верхней доле слева и справа.

Рентгенологическая картина:

- затемнение доли или сегмента с хорошо подчеркнутой междолевой щелью, причем уменьшение пораженной доли или сегмента может быть выражено незначительно;

- на фоне затемнения видны более интенсивные участки, напоминающие очаги, а также просветы долевого и сегментарных бронхов

Дата добавления: 2015-06-30; просмотров: 323; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!