ИНВАЛИДА

Карта №_

к Акту освидетельствования № от «

2000 г.

Учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы (название)_____________________________________№______________

1. Ф. И. О._______________________________________________________

2. Пол_________3. Дата, год рождения____________________________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс_______________ город (район)____________________

село_______

дом_______

улица_

корпус__

___, раб._

квартира_

телефоны:

дом.___________

5. Гражданство___________________________________________________

6. Общее образование:

6.1. не имеет

6.2. вспомогательная школа (класс)

6.3. начальное

6.4. неполное среднее

6.5. среднее

7. Профессиональное образование:

7.1. профессиональная подготовка

7.2. начальное

7.3. среднее

7.4. высшее

7.5. послевузовское

7.6. дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия (и) „

9. Специальность

10. Квалификация

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

11.1. профессия

11.2. специальность

11.3. разряд, категория, звание

11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)

11.5. выполнение общественных работ (указать каких)

11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)

11.7. взаимопомощь (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)

12. Адрес места работы: почтовый индекс_____________город (район)

_____________________ улица___________________ дом №__________

13. Социально-бытовой статус:

13.1. одинокий

13.2. семейный (указать количество членов семьи)__________________

13.3. кормилец (указать количество иждивенцев)___________________

13.4. иждивенец

13.5. сирота

14. Социально-экономический статус:

14.1. работающий

14.2. неработающий

14.3. безработный

14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет (подчеркнуть)

15. Социально-средовой статус:

15.1. иммигрант, вынужденный переселенец

15.2. без определенного места жительства

15.3. условно отбывающий срок наказания

16. Социально-средовые условия:

16.1. собственный дом (общая площадь кв.м

16.2. отдельная квартира (общая площадь кв.м

16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв.м

16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв.м___

16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв.м

______

16.6. служебная жилая площадь, квартира, комната (общая площадь

кв.м __________________)

лифт_______________пандус

16.7. этаж

_____________

16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций

16.9. удаленность жилья от места работы

16.10. централизованное отопление (да, нет)

16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ)

16.12. централизованное электричество

16.13. канализация 17. Источники доходов:

17.1. заработная плата_________________

__________ руб/месяц

__________ руб/месяц.

__________ руб/месяц

__________ руб/месяц

17.5. пенсия по случаю потери кормильца__ руб/месяц_

17.2. пенсия по старости____

17.3. пенсия по инвалидности

17.4. пенсия за выслугу лет__

17.6. социальная пенсия ________

17.7. другие социальные выплаты

17.8. стипендии______________

руб/месяц _ руб/месяц _ руб/месяц _ руб/месяц

17.9. другие источники доходов ________

18. Группа инвалидности

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам)

20. Общая продолжительность инвалидности

21. Клинический диагноз:

21.1. шифр основного заболевания

21.2. шифр сопутствующего заболевания

21.3. шифр осложнения

22. Клинический прогноз:

23. Оценка реабилитационного потенциала:

23.1. Состояние:

- физического развития

- психоэмоциональной выносливости

- эмоциональной устойчивости

23.2. Уровень развития: профессионально важных знаний:

- профессионально важных навыков

- профессионально важных умений

23.3. Оценка социально-психологического и социально-экономиче­ского статуса:

- социально-психологической реактивности

- направления социальной деятельности

- семейно-бытовых взаимоотношений

- уровня и структуры кругозора 23 А. Структура потребности

23.5. Круг интересов

23.6. Уровень притязаний

24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетво­рительный, низкий

25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относи­тельно благоприятный, неблагоприятный

26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий

27. Реабилитационно-экспертное заключение:

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок и причина невыполнения

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

прогнозируемый

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный срок и причина невыполнения

вкл. в ИПР первично

вкл. в ИПР после коррекции

форма реабилитации

сроки выполнения

прогнозируемый

Отметка о невыполнении мероприятий в установленный рок и причина невыполнения

Дата добавления: 2015-06-30; просмотров: 138; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!