По клиническому течению

5.1. Острые медиастиниты:

- молниеносная форма;

- острая форма;

- подострая форма.

5.2. Хронические медиастиниты:

- первично-хронические;

- вторично-хронические.

Клиническая картина и диагностика. Признаки острых воспа­лений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы:

- общие симптомы;

- симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения;

- симптомы, выявляемые при физикальном исследовании;

- рентгенологические признаки заболевания;

- симптомы, выявляемые при инструментальных и лаборатор­ных методах исследования.

Общие симптомы. Характерной и неизменной особенностью ддя флегмоны и абсцесса средостения является острое начало за­болевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания значительны расстрой­ства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще - об­щее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное.

Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих, начале четвертых суток, т.е. в срок, который соответствует обычному для гнойной инфекции инкуба­ционному периоду.

Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференци­альной диагностики между передними и задними медиастинитами.

Локализацию болей за грудиной, усиление ее при постукива­нии по грудине, при откидывании головы назад (А.А.Герке), при на­тяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М.Рутенбург, Л.Е.Ревунский) сле­дует считать патогномоничной для передних медиастинитов.

Иррадиация болей в межлопаточную, а также эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвон­ка, появление болей при глотании — все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам.

Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые рас­стройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.

К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи.

Определяемая в начале заболевания только рентгенологичес­ки, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии в средостении гнилостной или анаэробной инфекции. Так при передних медиастинитах крепитирующая припухлость появляется на шее в области яремной вырезки, при задних - над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи.

В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом - появление пастозности на шее или в области грудной клетки.

Заканчивая описание общих симптомов, следует упомянуть еще о югулярном (появление глубокого втягивания в области ярем­ной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А.Равич-Щербо.

Симптомы сдавления. Расстройства деятельности сердечно­сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспале­ния в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту. Пульс становится мягким, вскоре появля­ется аритмия. При молниеносных формах - пульс прогрессирую­ще падает и, наоборот, при благоприятном течении улучшается ха­рактер пульса.

Артериальное давление, как правило, снижается. Особенно низ­ких цифр достигает снижение артериального давления при развитии дегенеративных изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на вер­хушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой.

Венозное давление, как правило, у таких больных повышает­ся. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.

На первый план выступают симптомы сдавления верхней по­лой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизис­тых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме измене­ний характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может воз­никать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступо­образный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функ­ции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола ин­фильтратом можно наблюдать анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукроти­мой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникает дисфагия. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании боль­ного. Физикальное исследование больных для распознавания ост­рых медиастинитов дает чрезвычайно мало информации. Перкус­сией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в об­ласти грудины или паравертебрально. Аускультативно прослуши­ваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследова­ние довольно легко разрешает все диагностические сомнения, ка­сающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически оп­ределяются только увеличенные до больших размеров лимфатичес­кие узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отде­лах средостения появляются выпуклые тени округлой формы.

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется го­ризонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентиру­ясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое ис­следование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопле­ние гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнитель­но равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средо­стения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгено­грамме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

Симптомы, выявляемые при дополнительном обследовании.

При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средос­тения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами яв­ляются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется ком­пьютерная томография. С помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной ди­агностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмо­нию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - тубер­кулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом

Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспа­лением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обсле­дования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального ды­хания, притупления в области пневмонического очага. Значитель­ную помощь для распознавания пневмонии окажет и рентгеноло­гическое исследование легких.

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при пер­куссии парастернальное или паравертебральное притупление, ха­рактерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса сре­достения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, про­долговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупле­ния определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикар­дита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные кар­тине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсут­ствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение гра­ниц сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также из­менения на электрокардиограмме.

Из новообразований средостения, с которыми также прихо­дится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост после­дних, цикличность в проявлении субъективных ощущений боль­ных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу.

И, наконец, достаточно нетруден дифференциальный диаг­ноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при ту­беркулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и ра­ком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе иг­рают рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение. В настоящее время большинство авторов придержи­вается активной хирургической тактики при гнойном очаге средо­стения у всех больных, независимо от формы клинического тече­ния, т. к. известно, что смертность среди неоперированных состав­ляет от 70 до 100% всех больных.

Оперативных доступов к средостению предложено много (рис. 1, 2, 3). Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производятпоперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскры­тии и опорожнении гнойника полость его многократно промыва­ют и дренируют.

Шейная боковая медиастинотомия (рис. 6)при локализа­ции гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу загло­точных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рас­секают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вме­сте с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Паль­цем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Рис. 3.Хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис. 5). Брюшную полость вскрывают верхне-срединным разрезом. Рассе­кают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную по­лость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитталь­ный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем рас­слаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тща­тельно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания пол­ного герметизма и условий для последующего удаления патологи­ческого экссудата из средостения. Поддиафрагмальное простран­ство также дренируется.

Торакотомный чрезплевральный доступ по В.Д. Добросмыслову — при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеври­та, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным за­пахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покры­та фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолиру­ют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основ­ным методом, на протяжении многих лет, является метод дрениро­вания при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и пер­чаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноцен­ного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода, так как к это­му времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

Н.Н.Каншин и М.М.Абакумов разработали метод дрениро­вания и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирур­гической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования (рис. 6.).

Более благоприятные условия для промывания полости по­лучены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполня­ют раствором антисептика, а при наличии густого гноя — раствора­ми протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрыва­ют. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полос­ти гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2-3 литров антисептика.

Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезбо­ливанию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотичес­кие анальгетики до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили по­вреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязатель­но назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэ­робную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, це-фалоспорины, аминогликозиды в сочетании с производными нитроимидазоала или клиндамицином и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мерам повышения общей не­специфической реактивности организма. В первые сутки послеопе­рационного периода проводят иммунозаместительную терапию. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуности­мулирующая терапия согласно данным иммунограммы. Немало­важное значение имеет проведение симптоматической терапии.

В заключение следует признать, что, несмотря на все усилия хирургов, летальность у больных с острым гнойным медиастини-том остается довольно высокой. Пути ее снижения — своевремен­ное хирургическое вмешательство и проведение комплексного ле­чения в послеоперационном периоде.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 261; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!