Лечение рака молочной железы

В начальных стадиях рака молочной железы, когда опухоль малого размера и метастазов в регионарные лимфатические узлы нет, применяют исключительно хирургическое лечение в виде типичной радикальной мастэктомии. При опухолях, которые превышают 5 см в диаметре, с выраженными кожными симптомами и инфильтрацией прилегающей ткани молочной железы и при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах, которые можно пропальпировать, проводят комбинированное лечение. На первом этапе – дистанционную гамма терапию на область молочной железы и все зоны регионарного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную и парастернальную), на втором – хирургическое вмешательство. При распространенных формах рака молочной железы, как пол местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых женщин, которые менструируют, применяют комплексный метод лечения, сочетая лучевую терапию и операцию с гормональным лечением, а в ряде случаев и с гормоно-химиотерапией. Гормонотерапия рака молочной железы включает двустороннюю овариоэктомию (или лучевое исключение функции яичников), андрогенотерапию и кортикоидную терапию для подавления функции надпочечников. Химио- и гормонотерапию широко применяют в случае появления отдаленных метастазов у пациенток, которым раньше было проведено хирургическое или комбинированное лечение. Стоит также вспомнить о паллиативных операциях при рака молочной железы – простых ампутаций, которые выполняют у больных с множественными метастазами при наличии распада и изъязвления опухоли.

Рецидивы рака молочной железы возникают в зоне рубца на грудной стенке нечасто и нуждаются как в местном лечении лучевыми методами (внешнее облучение или внутренне тканевое введение радиоактивного коллоидного золота), так и общей гормоно-химиотерапии. Для своевременного выявления рецидивов нужно динамическое наблюдение за больными после радикального лечения. Для этого проводят врачебные осмотры каждые 3-4 мес, ежегодную маммографию, сканирование костей, рентгенографию грудной клетки и обследование печени. Кроме того, пациентки должны проводить ежемесячный самостоятельный осмотр.

Метастазирование. Током лимфы, которая очень развита в ткани молочной железы, опухолевые клетки переносятся в лимфатические узлы и дают начальные метастазы.

В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы узлов, а в случае расположения опухоли в средних квадрантах железы – в цепочку парастернальних лимфатических узлов. Следующий этап метастазирования – в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную впадину. Наблюдают перекрестное метастазирование во вторую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем выявляют опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить раковое ее поражение. Гематогенным путем метастазы распространяются в легкие, плевру, печень, кости и головной мозг. Для костных метастазов характерное поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренных и плечевых костей, что сначала проявляется непостоянной ноющей болью в костях, которая впоследствии приобретает постоянный характер.

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии процесса, скорости его развития и возраста больной. В запущенных стадиях продолжительность жизни больной представляет 2-3 года. Раннее установление рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I - II стадии представляет 90%, при местно распространенном раке – 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

Профилактика рака молочной железы заключается в первую очередь в своевременном спасании больных от передракових уплотнений в молочных железах, а также в соблюдении нормального физиологичного ритма жизни женщины (беременность, кормление) с возведением к минимуму количества абортов. В диагностике рака молочной железы важное значение имеют систематические самостоятельные обследования и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин, старшие 40 лет. Маммографию рекомендуют проводить 1 раз на 2 года женщинам, старшим 40 лет, 1 раз в году – 50 лет. Женщинам, которые принадлежат к группам риска, рекомендованная ежегодная маммография, начиная с возможно раннего возраста.

Мастит

Мастит – бактериальная инфекция молочной железы. Различают послеродовой или лактационный мастит (у женщин, которые кормят грудью) и фиброзно-кистозный мастит (не связанный с кормлением грудью). Надо отличать мастит от застоя молока в протоках (лактостаз). При последнем не нужно применение антибиотиков, а больные с маститом часто нуждаются в таком лечении. Застой выглядит как болезненное, припухлое, твердое уплотнение в железе. Кожа над застойным протком часто очень красная, так же, как и при мастите, но покраснение не такое выраженное. Лихорадка и боль при мастите обычно тоже более сильные. Однако умеренный мастит и серьезный лактостаз не всегда легко различить. Оба связаны с болезненным уплотнением в железе. Лактостаз может переходить в мастит. Чтобы определить, вызвано ли повышение температуры проблемами с молочной железой, нужно измерять температуру в нескольких местах: под обеими подмышками, в локтевой складке, в паховой складке. Если температура под мышками является наивысшей, тогда ее можно считать симптомом неинфицированного мастита.

Етиология и патогенез. Возбудители – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококки, гонококки и др. Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей.

Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Чем вирулентнее является инфекция, тем более сильным раздражение, и быстрее оно приведет к развитию гнойного процесса в толще самой молочной железы. Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с привлечением в процесс все большего количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и после радикального раскрытия очага, после которого образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы. У некоторых больных железа сразу имеет вид инфильтрированой большим количеством мелких гнойников, то есть развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, которая превращается как бы в губку, пропитавшуюся гноем. Это обычно быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образования больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные патологоанатомические формы процесса развиваются относительно редко. Еще реже наблюдают гнилостные поражения молочной железы, которые сопровождаются общей септической реакцией. Такие формы могут быстро привести к гибели больной, если не будет выполнено раннее и радикальное вмешательство (широкий разрез или, в особенно тяжелых случаях, ампутация железы) и настойчивая антибиотикотерапия.

Классификация острого мастита:

- серозный (характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, задержкой молока в молочной железе);

- инфильтративный (характеризуется появлением инфильтрата в молочной железе, который в дальнейшем может превратиться в гнойник, кожа над инфильтратом приобретает красноватый оттенок);

- гнойный (характеризуется появлением гнойного воспаления);

- абсцедирующий (возникает абсцесс – ограниченный гнойный очаг);

- флегмонозный (гнойное воспаление распространяющееся тканью молочной железы);

- гангренозный (образуются массивные некрозы в молочной железе).

Клиническая картина. Выделяют такие фазы развития патологического процесса:

1) серозная начальная фаза развития мастита;

2) острая инфильтративная фаза;

3) фаза абсцедирования;

4) флегмонозная фаза;

5) гангренозная фаза развития мастита.

Для каждой из них характерная особенная клиническая картина. Благодаря рациональному лечению в большинстве случаев удается оборвать течение мастита на той фазе его развития, с которой больная была госпитализирована и при которой начато лечение. Однако в некоторых случаях это не удается, и тогда развивается следующая фаза процесса. Клиническая картина разных фаз мастита имеет свои особенности.

Серозная начальная фаза характеризуется появлением боли в молочной железе, повышением температуры тела до 39,5-39 °С. Во время осмотра отмечают едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа имеет обычный вид. Лишь во время сравнительной пальпации можно отметить немного большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы сравнительно со здоровой. Больных с этой фазой процесса обычно не госпитализируют. В этой фазе особенно опасным является застой молока, который приводит к венозному застою и к быстрому переходу мастита во вторую – острую инфильтративную фазу. Появляется озноб, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ увеличивается до 30-40 мм/час, лейкоцитоз растет до 10-12х10⁹/л. Усиливается ощущение напряжения и боли в пораженной железе, появляются головная боль, бессонница, слабость, больные теряют аппетит. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

Абсцедируючая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесс на фазе инфильтрата и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдают нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50-60 мм/час, лейкоцитоз растет до 15-16х10⁹/л, озноб усиливается, температура тела повышается до 38-39°С. Происходит резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется. Во время нагноения в зоне инфильтрата отмечают флюктуацию.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39-40°С, повторным ознобом, нередко сопровождается септических явлениями. Губы и язык больных сухие, они жалуются на бессонницу, головную боль, нарушение аппетита. Кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозная, кожа гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, в местах нажатия образуются ямки. Отмечают резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангаита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. Во время пальпации определяют пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20х10⁹/л. СОЭ увеличивается до 60-75 мм/час. В лейкоцитарной формуле определяется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче – 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов – 10-15 и одиночные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Гангренозную фазу мастита наблюдают обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или же развивается в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, или при длительном амбулаторном лечении без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Таких больных госпитализируют в стационар в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-41° С. Пульс – 110-120 в 1 мин, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Больные жалуются на общую слабость, недомогание и головную боль, отсутствие аппетита и нарушенный сон. Молочная железа увеличенная, болезненная, пастозная. Кожа над ней бледно-зеленого цвета, местами покрытая муршками, на некоторых участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, достаточно часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Лейкоцитоз – до 20-25х10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена до 60-70 мм/час. Артериальное давление снижается. В моче – до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 157; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!