ТЕНДЕНЦИИ В КЛИНИКЕ НЕАЛКОГОЛЬНЫХ НАРКОМАНИИ

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И АУТОАГРЕССИВНЫЕ

ТРАЙНИНА Е. Г.

При различных формах неалкогольных наркомании на­блюдается самый широкий диапазон эмоциональных расст­ройств: от эйфории до депрессии различного типа, от психи­ческой гиперестезии и лабильности аффектов до эмоциональ­ной уплощенности, «тупости». У больных этой группы отме­чаются различные типы островозникающих аффективных ре­акций и протрагированные состояния, характеризующиеся либо потускнением эмоций и снижением побуждений, либо аффективной охваченностью, одержимостью, которые соче­таются с парциальной направленностью влечений.

Большинство исследователей считает, что различные нар­котические средства при систематическом злоупотреблении ими оказывают специфическое влияние на аффективную сфе­ру (Л. М. Котлова, 1973; И. Н. Пятницкая, 1974; А. Е. Личко, 1977; G. Soubrie, Е. Саroli, 1972).

Однако характер этих расстройств в динамике заболева­ния, зависимость их от преморбидных свойств личности и особенности развития суицидальных тенденций при различ­ных видах эмоциональных нарушений в соответствующей ли­тературе не нашли достаточно полного освещения.

В настоящей работе представлены данные изучения 94 больных мужчин в возрасте от 14 до 38 лет, страдающих наркоманиями и обнаруживающих аутоагрессивное поведе­ние; исследование проводилось в наркологических отделени­ях 15—ПБ и 4—ПБ и в НИИСП им. Н. В. Склифосовского. При изучении преморбидных свойств личности наркоманов, наряду с прочими общими чертами обращает на себя внима­ние изначально существующая особенность эмоциональ­ной реактивности. В одних случаях это проявляется в эмоциональной лабильности, склонности к быстрому раз­витию аффективных разрядов, в других — в некоторой мо­нотонности, однообразии эмоциональных проявлений. Ин­тересно отметить, что больные, отличающиеся преморбидно чертами эмоциональной лабильности после «периода проб», нередко останавливаются на опиатах, тогда как больные другого типа предпочитают, как основной вид препарата, снотворные, димедрол, циклодол. Нельзя не отметить не­которые черты наследстйенной отягощенное больных нар­команиями: психопатии и алкоголизм (в нескольких поко­лениях). Выявляются также различные, имеющие место с раннего детства неблагоприятные средовые моменты: не­полная семья, неправильное воспитание, педагогическая за­пущенность и прочие факторы. Начало наркотизации по нашим наблюдениям совпадало, как правило, с пубертатным периодом, который сам по .себе характеризуется опре­деленными эмоциональными особенностями. Это делает по­нятными наличие аффективных расстройств на ранних эта­пах заболевания, когда еще трудно предположить действие фактора интоксикации. Ранняя наркотизация в возрасте 14—16 лет, даже не ставшая систематической, не вылив­шаяся в болезнь, оказывает существенное влияние на фор­мирование личности подростка и его эмоциональных осо­бенностей, в частности. По-видимому этим обусловлены од­нотипность или большое сходство эмоциональных расст­ройств на ранних этапах заболевания при употреблении различных наркотиков. Наши наблюдения показали, что наиболее ранние из них проявляются психической гипере­стезией с парадоксальностью реакций и снижением порога эмоциональной реактивности. Это сочетается с повышенной внушаемостью и свойственному подросткам тяготению к значимой «когорте» (А. Е. Личко, 1977). На этом фоне мы наблюдали у части начинающих наркоманов суицидальные попытки или самоповреждения, как проявление протестного поведения или действия по типу импульсивного «разря­да» на высоте эмоционального напряжения.

В процессе развития заболевания, если эйфория теряет остроту и интенсивность (несмотря на повышение доз), то отрицательно окрашенные чувства доминируют, приобретая тенденцию к углублению и усложнению, а общий эмоцио­нальный фон больных вне интоксикации становится устой­чиво сниженным. Изменения в эмоциональной сфере дос­тигают наибольшей выраженности, утрачивают функцио­нальный характер, делаются стабильными с установлением абстинентного синдрома (вторая стадия по классификации И. Н. Пятницкой). Если в конце первой — в начале вто­рой стадии больные в отсутствие наркотика испытывают психический дискомфорт в виде раздражительности и не­осознанного влечения, но могут быть отвлечены внешними обстоятельствами от мысли о наркотике, то в развернутой,

второй стадии заболевания вне интоксикации появляется качественно новое аффективное состояние, неподдающееся влиянию внешних факторов. Оно определяется стойко сни­женным фоном настроения с преобладанием тревоги, стра­ха, взрывчатостью, злобностью, беспокойством и выражен­ным осознанным влечением к наркотику. Клинически это выражается мрачно-угрюмым настроением, недовольством по любому поводу, раздражительностью и быстрой истощаемостыо, нежеланием общаться сокружающими, беседо­вать на любые, кроме «наркотических», темы. Воспомина­ние и рассказы больного о действии того или иного препа­рата, о своем состоянии в интоксикации смягчало напря­женность аффекта; перспектива приема наркотика нередко повышала настроение, вплоть до легкой эйфории с болтли­востью и расторможенностью.

Описанный психический синдром абстиненции начинал проявляться на спаде интоксикации, углубляясь и усложня­ясь при присоединении сомато-неврологических признаков абстиненции. На высоте абстиненции нельзя исключить и соматогенной почвы имеющихся психопатологических рас­стройств. Наряду с тяжелыми соматическими проявления­ми зависимости, именно психические симптомы абстинен­ции в условиях внебольничного пребывания приводили к неизбежной дальнейшей наркотизации больных. В условиях лишения наркотиков (например, в стационаре) описанное состояние достигало значительной выраженности и глубины и характеризовалось перемежающимся аффектом от дисфо-рии и вспышек раздражительности до астенической слабо­сти и психической истощаемости. Нередко вспышки аффек­та сменялись апатией с адинамией и безразличием к окру­жающему. Эти состояния иногда сопровождались попыт­ками самоубийства или самоповреждениями.

По мере обратного развития абстинентного синдрома на первый план выступали психопатологические расстройства, в основе которых лежит компульсивное влечение к нарко­тику. Они наблюдались периодически на протяжении 11-ой стадии заболевания, ослабевая и затухая в конечной ста­дии развития болезни. Иногда мы наблюдали возникнове­ние аффективных расстройств, сопровождающих компуль­сивное влечение к наркотикам, на высоте интоксикации, при частично нарушенном сознании. Бесконтрольный прием нар­котиков при этом приводит к опасным для жизни передози­ровкам. В ряде случаев на высоте интоксикации наблюдаются попытки самоубийства или самоповреждения. Эти же аффективные расстройства почти постоянно сопровождают выход из абстиненции. Они приводят в обычных условиях к дополнительной наркотизации, а в условиях лишения наркотиков—к развитию астенического синдромокомплекса. Клинически это состояние характеризуется мощным аффек­тивным зарядом, стойкостью, брутальностью аффекта, утратой контроля над поведением, непреодолимым влечени­ем к наркотику. Поведение больных носит целеустремлен­ный характер, оно направлено на поиск наркотика. Боль­ные двигательно активны, неутомимы и изобретательны в узкой сфере актуальной потребности. Аффект носит стеничный характер, несмотря на депрессивную его окраску. В этом проявляется своеобразие описанного расстройства и отличие его от аффективных нарушений, встречающихся в рамках других нозологических форм.

Аффективная, волевая и интеллектуальная активность, ограниченная узкими рамками «наркотических» интересов, сохраняется у больных довольно долго, несмотря на оскуде­ние эмоциональных реакций вообще, интеллектуальное сни­жение и падение волевой активности, что характеризует собой наркоманический дефект. Свойственная ему аффек­тивная патология напоминает дефект при вялотекущем шизофреническом процессе. В конечной стадии заболева­ния, независимо от формы наркотизма, наряду с указанной эмоциональной опустошенностью и нивелировкой свойств личности сохраняются глубокие депрессивные расстройства с витальным компонентом, тоской, идеями малоценности и со своеобразными суицидальными тенденциями по типу «-пассивного согласия на смерть». Наряду с этими расстрой­ствами нарастает безинициативность и бездеятельность, аутизация и социальная изоляция. Сочетание аффективных расстройств с проявлениями психоорганического синдрома могут служить опорным пунктом для разграничения наркомапического и шизофренического дефектов.

Особого внимания заслуживают особенности формиро­вания суицидальных тенденций у больных наркоманиями. Нами наблюдались истинные попытки самоубийства, де­монстративно-шантажные самоповреждения, а также замы­слы и соответствующие угрозы, не реализованные в суи­цидальные действия. Особенности развития суицидальных тенденций имели непосредственную связь с характером ве­дущего аффекта. При дисфорических состояниях они чаще

возникали на базе протестных установок или как импуль­сивные аутоагрессивные действия, связанные с напряжен­ностью гетероагрессивых тенденций. При астенических со­стояниях чаще наблюдались истинно-суицидальные попыт­ки, обусловленные включением депрессивных компонентов с неразвернутыми идеями самообвинения или чувством без­ысходности. При апатико-адинамических состояниях внешне формы суицидального поведения нами не наблюдались, но некоторые больные нередко высказывали мысли о нежела­нии жить.

Представляет интерес, что все наблюдаемые нами боль­ные г различными видами аутоагрессии не пропускали ни малейшей возможности наркотизации и никогда, по нашим наблюдениям, не использовали предпочитаемое наркотичес­кое средство для реализации суицидальных намерений.

Наиболее часто были выявлены самоповреждения в виде самопорезов; эта форма аутоагрессии выполняла различные функции. Основным отличием самоповреждения от суици­дальной попытки служит отсутствие при нем цели лишения себя жизни или демонстрации этого намерения (что имеет место при демонстративно-шантажных попытках самоубий­ства). Больные наркоманиями, аналогично страдающим психопатиями и психопатоподобной вялотекущей шизофре­нией, нередко прибегали к самоповреждениям для снятия «психической напряженности». В этих случаях аутоагрес­сивные действия не содержали суицидальных намерений, не сопровождались выраженной депрессией и подчас не имели непосредственной связи с психогенией. Настроение больных перед актом самоповреждения определялось признаками дисфории со злобно—агрессивным оттенком. С целью уточне­ния целей аутоагрессивных действий нами проводилось об­следование больных непосредственно после аутоагрессивного акта и на протяжении 2—3-х месяцев после него. Обра­щалось особое внимание на обстоятельства, предшествую­щие самоповреждению, изучались сведения, полученные от родных и близких больного, от свидетелей аутоагрессивных действий.

Сравнение клинической картины состояния, предшест­вующего самоповреждению и пресуицидального статуса больных позволило выделить критерии их отличия. Период, предваряющий самоповреждение, отличается кратковремен­ностью, поведение больных всегда содержит черты импуль­сивности, т. е. самоповреждение лишено планирования и заблаговременной подготовки. Перед самоповреждением не выявлялось колебаний глубины аутоагрессивных тенденций. Обычно аутоагрессивные намерения лавинообразно углубля­лись и завершались стремительным актом самоповрежде­ния. Отсутствовало и стремление скрыть аутоагрессивные намерения, которое свойственно истинным попыткам само­убийства. Более того, больные часто совершают самоповре­ждения на глазах у других лиц, а если и скрывают эти действия, то лишь для того, чтобы свидетели (родные, близкие, медперсонал) не помешали совершению самопо­вреждения. После него больные старались не прибегать к официальной медицинской помощи. Если они и попадали в поле зрения врачей, то случайно, по инициативе родствен­ников или свидетелей самоповреждения. Нам не приходи­лось наблюдать, чтобы больные перед самоповреждением -оставляли прощальные записки, отдавали распоряжения, указания на случай смерти, что также указывает на отсут­ствие суицидальных намерений у описываемой группы боль­ных. Как дополнение к признакам, отличающим самопо­вреждение от попыток к самоубийству, использовались такие характеристики, как глубина и характер повреждений. При самоповреждениях самопорезы отличались поверхностностью, множественностью и неопасной для жизни локализацией. Редкость комбинированных вариантов, сочетающих самопо­резы с другими видами аутоагрессии, также может указы­вать на отсутствие суицидальных намерений. В тех случа­ях, когда самопорезы были довольно опасными (поврежде­ние крупных сосудов, нервов, сухожилий), их «серьезность» определялась брутальностью аффекта, нарушением созна­ния, отсутствием контроля над поведением. Больные и в этих случаях никогда не обнаруживали суицидальных це­лей своих действий. Описанные выше критерии позволили выделить специфические для наркоманов самоповреждения из ряда других аутоагрессивных действий и дифференциро­вать их с суицидальными попытками. Такие самоповрежде­ния не преследуют суицидальной цели; они встречаются на различных этапах наркотического цикла и представляют собой поведенческие эквиваленты влечения к наркотику. В то же время нельзя не учитывать особой опасности таких действий, так как они, помимо желания больного, могут привести к летальному исходу. Самоповреждения чаще встречались во II-ой стадии заболевания, наиболее богатой клиническими проявлениями аффективной патологии. Однако нередко мы наблюдали преднамеренные самоповреж­дения и на ранних этапах заболевания, когда наркоманическая симптоматика только формируется и не содержит напряженного аффекта, не определяет полностью поведения больных. В этих случаях тенденции к самоповреждению проистекали, по-видимому, не из клинических особенностей аффекта, а из тенденций к подражанию поведению зрелых наркоманов. При этом существенную роль играет внушае­мость молодых наркоманов и их конформистские установки. В конечной стадии заболевания мы редко наблюдали само­повреждения, что полностью согласуется с динамикой аф­фективной патологии: снижением и уплощением эмоцио­нальности вообще, способности к образованию аффектив­ных разрядов, общим интеллектуальным и волевым сниже­нием на конечных этапах болезни.

Наряду с преднамеренными самоповреждениями, направ­ленными на усиление наркотического эффекта (в результа­те кровопотери), в клинике наркомании нередко наблюда­ются и другие виды аутоагрессивного поведения, например, такие, как суицидальные попытки демонстративно-шантаж­ного характера. При этом больные также не имели истин­ных намерений умереть. Посредством попытки они пыта­лись воздействовать на окружающих, что легко выявлялось уже в раннем постсуицидальном периоде. Действительные цели поведения были различными: добывание наркотиче­ских средств, избежание ответственности, наказания, госпи­тализации, заключения и пр.

В пресуицидальном периоде поведение отличалось демонстративностью, сопровождалось суицидальными угроза­ми, демонстрацией прощальных записок, и словесных рас­поряжений. Широко оповещая о своих намерениях, больные воздействовали не только самой попыткой, но и сочувстви­ем заинтересованных лиц. В случае достижения желаемого результата в пресуицидальном периоде дальнейшая реали­зация суицидального акта прекращалась. Если же суици­дальные тенденции реализовывались, то больные заранее обеспечивали себя необходимыми средствами спасения. При демонстративно-шантажных попытках самоубийства чаще всего больные совершали самопорезы и попытки самопове­шения, реже — отравления.

Суицидальные попытки по описанному механизму на­блюдались чаще во П-ой стадии заболевания. Основной причиной в подавляющем большинстве случаев являлось препятствие к удовлетворению актуальной потребности и наркотике. У больных, наряду с выраженной наркоманической зависимостью преимущественно к препаратам опий­ной группы и в сочетании их с ноксироном, наблюдались черты психопатизации личности по истерическому типу. Описанные суицидальные попытки, как правило, сочетались с компульсивным влечением к наркотикам.

Другой тип суицидальных попыток, по механизму про­теста, наблюдался у больных тголинаркоманией с преобла­данием снотворных средств, а также при злоупотреблении седативнодействующими препаратами, нейролептиками и транквилизаторами. У этих больных выявлялся эксплозив­ный тип психопатизации личности. Суицидальные попытки чаще наблюдались в развернутой стадии заболевания. При них в ответ на внешний раздражитель любой интенсивности возникал кратковременный, но мощный эмоциональный взрыв, сопровождающийся аффективным сужением созна­ния, утратой контроля над поведением, импульсивностью. Сокрытие действия, как и при демонстративно-шантажных попытках, отсутствует, но по другим причинам: больные в аффективно суженном сознании утрачивают возможность оценки окружающей обстановки. Преимущественными спо­собами являлись самоповешение, венесекция, отравление различными средствами, оказавшимися под рукой. Постсуи­цидальный период характеризовался редукцией аффекта, критическим отношением к совершенной суицидальной по­пытке, астенией. Нередко наблюдалась частичная амнезия предшествующих событий, охватывающая в одних случаях подробности конфликта, в других — аутоагрессивное дейст­вие. Истинность суицидальных намерений отмечалась боль­ными на протяжении всего постсуицидального периода.

В наркологической клинике помимо аутоагрессивных ак­тов наблюдаются также нереализующиеся суицидальные на­мерения: мысли и высказывания, планирование и даже под­готовка к суицидальному акту. Суицидальные тенденции имеют место на протяжении второй стадии заболевания, со­провождая алгический синдром абстиненции, а также пост­абстинентные астено-депрессивные состояния. Наиболее ча­сто, однако, мы выявляли нереализованные суицидальные намерения в конечной стадии заболевания. Они сопровож­дались чувством тоски, собственной неполноценности, опус­тошенностью, идеями отношения. Больные жаловались на никчемность, полную несостоятельность в профессиональной, социальной и семейной сферах, на невозможность даль­нейшего существования, избавления от тягостной зависимос­ти от наркотика, на чувство усталости, считали себя «про­пащими», недостойными заботы близких, врачей и пр. Эти переживания порождали суицидальные тенденции, причем они были свойственны наиболее сохранным больным. Одна­ко больные этой группы редко реализовывали суицидальные намерения, так как не могли преодолеть пассивности воле­вых функций, снижения побудительных импульсов; кроме того у них утрачивалась устойчивость аффекта.

В конечной стадии заболевания у больных с преоблада­нием психоорганического синдрома мы чаще наблюдали ди-сфорический фон настроения с недовольством, суицидальны­ми высказываниями и попытками вне депрессивных пережи­ваний. Больные без внешних побудительных поводов не­ожиданно для окружающих совершали суицидальные по­пытки, которые выражались в передозировке нейролептиков. С целью отравления использовались прижигающие яды, ФОС и пр. Нередко больные прибегали к самопорезам не­обычными предметами: осколками стекла, сломанными лож­ками и т. д. Только благодаря своевременной медицинской помощи покушения не заканчивались летально.

Таким образом, в клинике наркомании встречаются раз­личные виды аутоагрессивного поведения — самоповрежде­ния, суицидальные тенденции, истинные и демонстративно-шантажные суицидальные попытки, — определенно связан­ные со спецификой аффективной патологии и обусловленные комплексом морбидных, личностных и ситуационных факто­ров.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 252; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!