ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ВОРОНОВОЙ Екатерины Владимировны

Диагноз:Шизофрения, параноидный тип, шубообразное течение, галлюцинаторно бредовый синдром.

Куратор: студент

4 курса 23 группы

мед.факультета

Маслов А. И.

Начало курации: 23.12.05

Конец курации: 28.12.05

Запорожье, 2005

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Воронова

Имя: Екатерина

Отчество: Владимировна

Пол: женский

Дата рождения: 13 сентября 1974г.

Образование: средне-специальное

Профессия: учитель музыки

Семейное положение: не замужем

Домашний адрес: бульвар Центральный, 25 кв.100

Дата поступления в стационар: 4 декабря 2005г.

Доставлена в стационар: родителями

Цель поступления в клинику: лечение

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

При расспросе удалось выяснить, что больную беспокоила постоянная необоснованная раздражительность, которая выражалась в нетерпимости критики к своему поведению со стороны родителей.

На момент поступления в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. Также предъявлялись жалобы на тревожность, чувство страха за свое здоровье.

Анамнез жизни

Родители больной 1950 г.р., пенсионеры. Вредные привычки родителей отрицает. Психические и неврологические заболевания у родных отсутствуют за исключением тети по отцовской линии, которая страдала психическим заболеванием (каким именно - назвать не может).

Больная – второй ребенок в семье, родилась от 2-й беременности (есть старший брат 1969 г.р.), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. Отношения с родителями и близкими родственниками хорошие, материально-бытовые условия расценивает как удовлетворительное.

В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. В детстве болела редко, в основном простудными заболеваниями; в анамнезе - ЧМТ в 8-ми летнем возрасте.

В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимыми предметами в школе были литература и пение. Оценки по этим дисциплинам всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больная успевала средне. В школе была общительна. Окончила 11 классов.

Училась в музыкальной школе, а по окончании средней школы (в 1992г.) поступила в музыкальное училище, которое успешно окончила и работала учителем музыки начальных классов.

Курит с 15 лет до 10 сигарет в день. Спиртное употребляет в умеренных количествах, со слов больной,- по праздникам.

Половой жизнью живет с 16-ти летнего возраста, замужем не была, имеет внебрачную дочь 2002 г.р. (дочь воспитывается родителями больной). Больная демонстрирует привязанность к дочери, озабочена ее здоровьем, скучает по ней.

Типологические особенности:

Работоспособность несколько снижена, в принятии решений достаточно самостоятельна, активна, строит большие жизненные планы (иногда недостижимые), сон отмечает как недостаточный (в момент поступления)- тяжело заснуть;

Больная нетерпелива, амбивалентна (внезапные перемены настроения от смеха до гнева по отношению к другим пациенткам и мед персоналу).

Решения принимает спонтанно и также быстро предпринимает попытки к их осуществлению; мимика выразительная, не всегда адекватная.

Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод, что у данной пациентки преобладает I-й тип высшей нервной деятельности (по Павлову),

шизофренический преморбидный тип

интроверт

холерик

Выявляет интерес к музыке, литературе, искусству. Работала учителем музыки, работой удовлетворена.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые находясь за границей (в Ливии), со слов больной, внезапно появилось «понимание, что в прошлой жизни была Иисусом Христом», а также больная заявляет, что постоянно слышала, как ее зовут по имени родители и знакомые, которые на самом деле находились далеко от нее, зрительные галлюцинации отрицает. По возвращении из-за границы стала набожная, попросила мать крестить ее, стала раздражительной, на любые замечания родителей «огрызалась», используя ненормативную лексику. Была госпитализирована по настоянию родителей. Был поставлен диагноз шизо-аффективное состояние. Принимала медикаментозное лечение препаратами:

ü Раствор галоперидола 0,5% - 1 мл в/м х 2 раза в день

ü Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

ü Азалептин по 1 таблетке на ночь

ü Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Под действием препаратов отмечала улучшение состояния.

После выписки отмечала вялость, малоподвижность, ее «ничего не интересовало». Некоторое время продолжала работать в школе. Однако спустя 4 месяца появилась «непонятная тревога», раздражительность, нарушение сна (больной тяжело заснуть), ухудшение настроения. Резко стали портиться отношения с родителями, больная начала грубить и применять физическую силу по отношении к матери, в связи с этим была повторно госпитализирована.

Заболевание протекает приступами около 2-х раз в год. В 2003 г. отмечает появление новых симптомов - больная «стала ощущать ментальное воздействие» не известных ей людей, сообщает, что общалась с ними телепатически на протяжении 5-7 дней. Эти «сеансы» происходили около 1 часа ночи, что мешало больной уснуть. В дальнейшем подобные симптомы больную не беспокоили. Иногда во время приступов у больной возникало чувство, что она «никому не нужна» и «мешает жить своим родителям», на фоне этих мыслей появлялись суицидальные мысли, но попыток к суициду не было, а эти мысли больная «гнала прочь».

Настоящая госпитализация 14 по счету. Больная находилась в Ливии «на заработках», однако не могла привыкнуть к режиму работы, отмечала недостаточное время для сна и отдыха. В связи с этим вернулась на Украину. По словам больной, самолет прибыл в г.Донецк, где у больной украли все вещи. Была госпитализирована в Донецкую областную психиатрическую больницу 1 декабря 2005 г., где находилась по 3 декабря 2005 г. Родителями доставлена в Запорожье, где и была госпитализирована по собственному желанию. Во время беседы удалось выяснить, что больная слышала голоса, исходящие извне, обращенные как к ней, так и «просто голоса», непонятного содержания. На вопрос: «эти голоса комментировали или приказывали», отвечала «я не могла разобрать слов» и «они просто говорили».

В отделении жалуется на нарушение сна, отмечает снижение общего самочувствия, частую, неспровоцированную смену настроения.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Телосложение: нормостеническое;

Питание: достаточное;

Общее состояние: удовлетворительное;

Температура тела: 36,5 С;

Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно;

Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены;

Костно-мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен;

Дыхательная система: над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочной звук, хрипов нет.

Частота дыхательных движений: 20 в мин.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения, 74 уд/мин. АД -110/60 мм.рт.ст.

Печень не выходит из-за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный; селезенка не пальпируются.

Мочеполовая система: без особенностей. Физиологические оправления без особенностей.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Афатические, агностические, апрактические расстройства не выявлены.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

RW (4.11.05) - отр.

Исследование на я/г (5.11.05) – не обнаружено

Общий анализ крови. (4.11.05)

Гемоглобин 131 г/л

Эритроциты 3.7х10¹²/л

Лейкоциты 7.0х10⁹/л

СОЭ 6 мм/ч

Эозинофилы 1%

Палочкоядерные 6%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 41%

Моноциты 2%

Общий анализ мочи. (4.11.05)

Количество 90 мл

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес 1015

рН 6.0

Микроскопия осадка:

1. Эпителиальные клетки 1-2

2. Лейкоциты 2-3

3. Эритроциты 0-1

4. Слизь отр.

5. Бактерии отр.

Биохимический анализ крови (5.11.05)

Глюкоза крови 4,7 ммоль/л

Билирубин общий 20.0

АсАТ 0,7

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Невропатолог (6.11.05):

Данных за органическое поражение ЦНС нет.

Окулист(6.11.05):

Жалоб на снижение зрения нет. Оптические среды прозрачны. Глазное дно без видимых изменений.

Терапевт(6.11.05):

Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больная опрятна, следит за собой. Контакту доступна. Реакция на курацию адекватная, активно вступает в беседу, охотно общается на тему своего заболевания. Во время беседы ведет себя спокойно. Общение с другими пациентами и мед персоналом без особенностей, однако наблюдаются внезапные периоды смены настроения, в эти моменты больная может нагрубить, отказывается от беседы.

Сознание.

Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает куратора при повторных посещениях.

Симптомов выключения сознания не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Эпизоды амнезий больная отрицает.

Восприятие.

В сфере восприятия расстройства у больной не отмечаются. На момент курации жалоб на галлюцинации и иллюзии не предъявляет, но во время беседы удалось выяснить, что больная слышала голоса, исходящие извне, обращенные как к ней, так и «просто голоса», непонятного содержания. На вопрос: «эти голоса комментировали или приказывали», отвечала «я не могла разобрать слов» и «они просто говорили». Гипер-, пар-, син-, гип- и анестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла. Явлений деперсонализации и дереализации не выявлено.

Мышление.

Во время курации были выявлены следующие нарушения мышления: ускорение, соскальзывание (отвечая на вопрос, внезапно начинала рассказывать о посторонних вещах и предметах), патологическая обстоятельность (пыталась детализировать даже самые незначительные факты), резонерство, паралогичность (при попытке объяснить свои мысли или действия приводила только ей одной понятные доводы, неверно истолковывала некоторые факты, критике не поддавалась), отмечала неконтролируемые потоки мыслей, которые «мешали нормально жить» (явление мантизма).

Результаты психологических тестов для оценки мышления:

1. Исключение четвертого лишнего: для больной оказалось затруднительно исключить лишний объект из представленных 4-х картинок (яблоко, груша, слива, огурец). Больная выбирает яблоко. На просьбу прокомментировать свой выбор ответила, что не знает и ей «так кажется».

2. Сравнение понятий.

На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «И то, и то животные, но они разные».

Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет не живой, а муха - живая».

3. Понимание смысла пословиц и метафор.

Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.

Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, поступающий по своему желанию».

На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «всему свое время».

4. Тест на ассоциативное мышление (см. табл)

Заключение: По данным теста можно сделать вывод, что ассоциативное мышление у больной нарушено, но латентный период не выходит за границы нормы, также на дополнительные слова «веревка» и «болезнь» больная дает неадекватные ассоциации. На вопрос о том, почему она назвала именно эти слова, отвечает, что когда-то ее посещали мысли о суициде именно через повешение, а «болезнь» - «это депрессия и есть».

5. При проведении пиктограммного теста

с использованием таких слов и словосочетаний: Веселый праздник, глухая старушка, строгая учительница, девочке холодно, болезнь, разлука, развитие, побег, надежда, зависть, сомнение, мечта,- больная с готовностью зарисовала пиктограммы, а в последующем без труда воспроизвела требуемые слова. Через 2 дня при повторной попытке воспроизвести слова- вспомнила все слова, руководствуясь собственными зарисовками. В рисунках можно наблюдать явление аутизма, так на вопрос о причине выбора именно такого рисунка к словосочетанию «строгая учительница» отвечала- «я сама работала учителем, вот себя и нарисовала», а также наблюдается символичность мышления, прослеживаемая практически во всех пиктограммах больной. (Пиктограммы пациентки прилагаются).

Навязчивые состояния, мысли, влечения, страхи не выявлены. Бредовых идей на момент курации не высказывает, однако отмечает, что вне больницы родители слишком сильно «вмешиваются в ее личную жизнь», «следят за каждым ее шагом», постоянно интересуются ее состоянием, что, по мнению больной, ее раздражает, от чего внимание родителей только возрастает. Разубедить больную в несостоятельности ее суждений не представляется возможным. Считает, что все ее «срывы» вызваны именно «постоянным контролем родителей» за ее поступками, и что для того, чтобы избавиться от своих «приступов» ей необходимо жить отдельно от родителей. Пыталась жить у подруги, но родители «звонили каждый день и не давали покоя». Критике не поддается.

Внимание.

Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больной продолжались до 1 часа, и больная не проявляла усталости).

Память.

Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, дочери, их возраст, даты их рождения, и т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Телефонная проба (запоминание 7-мизначных чисел): больная без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.

2. Запоминание 10 слов.

Были предъявлены следующие слова: дом, труд, спорт, хлеб, дождь, звук, боль, жизнь, лес, игла

Количество воспроизведенных слов

Интеллект.

При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. С легкостью выполняет простые математические действия. О своей работе рассказывает с удовольствием, показывая при этом достаточную осведомленность и заинтересованность своей профессией.

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться, часто повышает голос, может использовать ненормативную лексику. С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду.

Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.

Мимика у больной активная, не всегда адекватная. Жестикуляция достаточно выражена, при разговоре больная часто меняет позу.

В эмоциях часто наблюдается амбивалентность (больная может улыбаться и в тот же момент говорить, что все люди вокруг ее раздражают, иногда начинает беспричинно смеяться при ответе на какой-либо вопрос, так же внезапно смех прекращается).

Двигательно-волевая сфера.

Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой. В разговоре участвует активно, отвечает на поставленные вопросы, задает встречные вопросы, проявляет интерес к беседе. В отделении легко общается с другими пациентами. Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой, соскучилась по дочери. Из разговора с матерью удалось выяснить, что больная, находясь дома, могла одновременно говорить матери ласковые слова и в то же время использовать по отношению к ней ненормативную лексику, применять физическую силу (проявляя таким образом явление амбитендентности).

Поведение больной вне курации.

При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в палате, чем в коридоре, мало общается с другими больными. К своим болезненным переживаниям (бредовые идеи преследования) относится формально критично, воспринимает их как возможное проявление болезни. Планы на будущее высказывает в основном реальные.

Дневник курации

23.11.05

Алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Контакту доступна. Внешне опрятна. В отделении адаптирована. Время проводит в основном в коридоре. Интеллект достаточный, соответствует возрасту и полученному образованию. Критика к состоянию формальная. Назначенное лечение получает. Физиологические отправления в норме.

24.11.05

Значительных изменений в психическом состоянии нет. Контакту доступна. Жалоб не предъявляет. Назначенное лечение получает. Режиму отделения подчиняется формально. Участвует в трудовых процессах отделения. Без суицидальных тенденций. Сон, аппетит достаточны. Физиологические отправления в норме.

25.11.05

В психическом статусе наметилась незначительная положительная динамика. Поведение больного стало более упорядоченное. Режим отделения соблюдает формально. Назначенное лечение получает. Общается с другими больными, смотрит телепередачи. Эмоционально лабильна. Скучает по дочери. Просит о выписке. Появились элементы критики к своим прошлым болезненным переживаниям. Физиологические отправления в норме.

26.11.05

Алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Контакту доступна, участвует в беседе пасивно. Жалоб не предъявляет. Общается с другими больными редко. Поведение ровное, адекватное. Назначенное лечение получает в полном объеме. Критика к собственному состоянию формальная. Физиологические отправления в норме.

27.11.05

Алло- и аутопсихическая ориентировка сохранена. Контакту доступна. Значительных изменений в психическом состоянии нет. Жалоб не предъявляет. В общении адекватна. Назначенное лечение получает в полном объеме. Режим отделения соблюдает формально. Общается с другими больными, смотрит телепередачи. Сон, аппетит достаточны. Физиологические отправления в норме.

Дата добавления: 2015-07-26; просмотров: 291; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!