Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) — вид аллергической реакции немед­ленного типа, который возникает при повторном введении в организм аллергена и является наиболее опасным аллергическим осложнением.

Этиология.Шоковую реакцию может вызвать практически каждое лекарственное вещество. Одни из них чаще, другие реже осложняются анафилактическим шоком. Анафилактический шок может быть вызван укусом насекомых (пчел, ос, шершней), повторным введением белко­вых препаратов, вакцин, сывороток, полисахаридов, приемом пищевых

аллергенов.

С возрастом частота анафилактического шока увеличивается, что, видимо, связано с повышением сенсибилизации из-за воздействия раз­личных агентов.

Способствующие факторы.Лекарственный анафилактический шок чаще развивается у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, полинозы, нейродермит и др.), а также при лече­нии повторно одним и тем же препаратом.

Патогенез.Развитие анафилактического шока делится на три ста­дии — иммунологическую, биохимическую и патофизиологическую.

В первую, начальную, стадию развивается сенсибилизация организ­ма, которая возникает быстрее всего при парентеральном введении ле­карств. Период сенсибилизации может продолжаться многие месяцы. Контакт с аллергеном может пройти незамеченным. Взаимодействие ал­лергена с антителами происходит в нервных клетках, клетках крови, со­единительной ткани.

В биохимическую стадию происходит активация и высвобождение гистамина, серотонина, ацетилхолина и образование брадикинина. В патофизиологическую стадию под действием химических веществ (гистамин — брадикинин) происходит нарушение проницаемости сосу­дистой стенки, сокращение гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и многих других органов, аллергическое воспаление кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. У сенсибилизированных пациентов доза или способ введения не имеет решающего значения. Любая ткань, любой орган могут стать ареной шоковой аллергической реакции, по­этому симптомы анафилактического шока многообразны.

Клиническая картина.Клиническая картина анафилактического шока обусловлена сложным комплексом симптомов и синдромов со сто­роны органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и результатами. Вре­мя появления симптомов шока колеблется от нескольких секунд и ми­нут до 2 часов.

Типичная формаанафилактического шока наблюдается у большин­ства пациентов.

Остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягос­тными ощущениями. Некоторые пациенты говорят, что их «обдало жа­ром» или «все тело словно обожгло крапивой». У них часто возникает чувство страха смерти или состояние внутреннего беспокойства, прояв­ляющегося иногда ажитацией. У пациентов наблюдаются тошнота, иног­да рвота, резкий кашель. Многие жалуются на резкую слабость, ощуще­ние покалывания и зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива кро­ви к голове, лицу, языку, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки. Возможно появление болей в сердце, затруднения ды­хания, невозможности сделать вдох, головокружения, головной боли. Некоторые жалуются на боли в брюшной полости. Затем наступают рас­стройства сознания, нарушается речевой контакт с пациентом. При крайне тяжелом «молниеносном» шоке пациенты не успевают предъя­вить какие-либо жалобы.

Объективные симптомы шока: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, отек век или лица, обильная потливость, возмож­ны судороги конечностей или судорожные припадки, двигательное возбуждение, непроизвольные выделения мочи, кала, газов. Зрачки расширяются, не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на пе­риферических сосудах, тоны сердца глухие; тахикардия или брадикардия, аритмия, АДчастоне определяется. Появляются характерные на­рушения дыхания — одышка, затрудненное дыхание с хрипами и пе­ной изо рта.

При аускультации в начальном периоде шока прослушиваются круп­нопузырчатые хрипы. Из-за выраженного отека слизистой оболочки трахеобронхиального дерева или тотального бронхоспазма дыхательные шумы иногда отсутствуют («немое легкое»). В последующем развивает­ся симптоматика отека легкого, определяя тяжелое течение шока.

Кроме типичной формы шока, наблюдаются разновидности его кли­нических проявлений. В зависимости от ведущего синдрома в клини­ческой картине шока выделяют гемодинамический (коллаптоидный), асфиктический, церебральный и абдоминальный варианты шока. Симпто­мы этих вариантов всегда присутствуют в клинической картине типичной формы АЩ, но в указанных выше вариантах клиническая картина полностью определяется тем или иным превалирующим синд­ромом, а в связи с этим требует особых мер по борьбе с шоком.

Гемодинамический вариант. На первое место в клинической картине выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: интенсивные боли в области сгрдца, слабость пульса или его исчезно­вение, нарушения ритма сердца. Наблюдается бледность или генерали­зованная («пылающая») гиперемия, мраморность кожных покровов. На­рушение дыхания и ЦНС менее выражены.

Лсфиктический вариант. Преобладает острая дыхательная недоста­точность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки

гортани с закрытием ее просвета, бронхоспазмом вплоть до полной не­проходимости бронхов и отеком легких.

Признаки декомпенсации гемодинамики и нарушений ЦНС могут появляться позже при затяжном течении шока.

Церебральный вариант. Клиническая картина характеризуется пре­имущественными нарушениями Ц.Н.С. с симптомами психомоторного возбуждения, страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной арит­мии. Иногда возможен отек головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Абдоминальный вариант. Характерно преобладание симптомов «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздра­жения брюшины), что нередко приводит к ошибочной диагностике пер­форации язвы или кишечной непроходимости.

Болевой абдоминальный вариант обычно возникает через 20-30 ми­нут после появления первых признаков шока.

Основные типы течения анафилактического шока. Острое злокачественное течение наиболее тяжелое и опасное. Оно чаще бывает при типичной форме АШ, характерно острое начало с быс­трым падением АД (диастолическое падает до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспаз­мом. Наблюдается резистентность к проводимой терапии, и шок про­грессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение характеризуется нерезкой выра­женностью симптомов, поддающихся противошоковой терапии.

Затяжное течение. Начало острое с выраженными острыми симпто­мами, которые поддаются лечению, но после временного положитель­ного эффекта остается длительно умеренная симптоматика, резистент­ная к противошоковой терапии. Чаще такое течение бывает при разви­тии АШ на введение бициллина так как препарат медленно выводится изорганизма,

Рецидивирующее течение АШ характеризуется возникновением по­вторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Такое течение также встречается при развитии шока на введение бициллина. Длительное нахождение этого препарата в орга­низме человека обусловливает возможность повторного возникнове­ния шока.

Абортивное течение АШнаиболее благоприятное. Клинические сим­птомы чаще появляются в виде вариантов типичной формы АШ. Шок быстро проходит и легко купируется, часто даже без применения лекар­ственных средств. Чаще всего такое течение наблюдается при асфикти-ческом варианте АШ.

Лечение анафилактического шока. Эффективность лечения АШ определяется в первую очередь срочностью оказания необходимой доврачебной и врачебной помощи, хотя иногда при правильном своевре­менном лечении пациента не удается спасти от смерти.

Необходимо: прекратить введение лекарственного препарата или других аллергенов; уложить пациента горизонтально, зафиксировать язык для предупреждения асфиксии; наложить жгут проксимальнее места введения лекарства (аллергена), чтобы замедлить его всасыва­ние; обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% раствором адреналина гид­рохлорида (в разведении изотоническим раствором натрия хлорида в отношении 1:10), на место инъекции положить кусочек льда; 0,5 мл 0,1% раствора адреналина ввести подкожно в другую часть тела; про­вести контроль пульса, АД; 60-90 мг преднизолона ввести внутривен­но вместе с 10 мл изотоничесческого раствора натрия хлорида или 125 мг гидрокортизона внутримышечно (дексазон). После стабилиза­ции АД ввести 1 мл 0,1% раствора тавегила или 1-2 мл 2% раствора супрастина, или 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, или внутривенно.

Их назначают как средства, нейтрализующие биологически актив­ные вещества. Нежелательно применение пипольфена, обладающего альфа-адренеблокирующим эффектом (снижает АД). При бронхоспаз-ме ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно или 2 мл 5% раствора изадрина подкожно, 1-2 мл 0,05% раствора алупента под­кожно. При тахикардии ввести внутривенно 1 мл 0,06% раствора кор-гликона; если шок развился на введение пенициллина, ввести одно­кратно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно. Для стабилизации АД ввести 1 мл 1 % раствора мезатона внутримышечно или 200 мг (5 мл) допамина. При наличии отечного синдрома после стабилизации АД можно ввести 2-4 мл 4% раствора лазикса (фуросемида) внутривенно; при необходимо­сти провести легочно-сердечную реанимацию.

На всех этапах оказания неотложной помощи пациенту подается кис­лород в ингаляции.

Тактика фельдшера. После стабилизации АД проводится экст­ренная госпитализация пациента в реанимационное отделение. Если не удается вывести пациента из шока, следует вызвать реанимацион­ную бригаду.

В реанимационном отделении проводится борьба с гиповолемией (внутривенно капельно гемодез, реополиглюкин и др.), для ликвида­ции метаболического ацидоза вводят внутривенно капельно 4% раствор натрия бикарбоната 300-400 мл (под контролем рН крови).

Продолжается внутривенное капельное введение преднизолона, вво­дится внутривенно капельно норадреналин вместе с физиологическим раствором натрия хлорида.

Подается увлажненный кислород. Исход АШ определяется своевре­менным и адекватным лечением.

Тяжелая форма анафилактического шока может трансформироваться в различные аллергические реакции — сывороточную болезнь, бронхи­альную астму, рецидивирующую крапивницу, дерматит, эозинофиль-ные инфильтраты различной локализации.

Прогноззависит от своевременной, интенсивной и адекватной те­рапии, а также от снижения сенсибилизации организма. Всем пациен­там, перенесшим АШ, необходимо наблюдение аллергологом.

Профилактика.Важнейшей профилактической мерой АШ является сбор аллергологического анамнеза и отказ от назначения медикаментоз­ных средств без достаточного основания, и в первую очередь тех, кото­рые вызывают аллергическую реакцию.

В случае развития шока наложенный выше инъекции жгут замедлит всасывание аллергена и обусловит более легкие проявления симпто­мов шока.

Профилактика аллергозов заключается в борьбе с полипрогмазией (назначением одновременно более 3 лекарственных средств), в борьбе с самолечением, в пропаганде необходимых знаний среди населения, в борьбе с цветущей амброзией и др.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок могут вызвать аллергены: вакцины, сыворотки, витамины, антибиотики, сульфаниламиды, укусы пчел.

Предвестники:

— чувство страха, беспокойство,

— головокружение, шум в ушах,

— ощущение жара, нехватки воздуха,

— стеснение в груди, — тошнота, рвота.

Клиника:

— холодный липкий пот,

— резкая бледность видимых слизистых оболочек и «мра-морность» кожи,

— проявление крапивницы, отека мягких тканей,

— нитевидный пульс,

— резкое падение артериального давления,

— отсутствие сознания,

— нарушение дыхания.

Первая помощь:

— прекратить введение аллергена,

— обеспечить проходимость дыхательных путей,

— при невозможности интубации трахеи — коникотомия,

— придать ногам возвышенное положение,

— ингаляция 100% кислорода (не более 30 мин),

— ввести адреналин 0,1 % 1,0 мл в 20,0 мл любого раствора внутривенно или обколоть место инъекции,

— при распространении отека на область гортани ввести ад­реналин 0,1% 1,0 мл эндотрахеально в 50,0 мл 0,9% ра­створа натрия хлорида,

— глюкокортикоидные гормоны внутривенно:

• преднизолон — 120 мг или гидрокортизон — 300—600 мг в капельницу струйно, при неэффективности — повторить,

— кальция хлорид 10% — 10,0 мл внутривенно,

— супрастин — 2,0 мл внутримышечно или тавегил — 1,0— 2,0 мл внутримышечно,

— эуфиллин 2,4% — 10,0 мл внутривенно струйно,

— реополиглюкин — 400,0 внутривенно капельно.

Тактика

После стабилизации состояния — транспортировка в стационар.

Лекция №14: «Сестринский процесс при лекарственной болезни»

Дата добавления: 2014-03-21; просмотров: 771; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!