Переохлаждение, физический труд, длительное пребывание в вертикальном положении больных после выписки по поводу ОГН

Особенности патогенеза первичного ХГН.

В настоящее время в развитии и прогрессировании ХГН придают значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим. Однако в развитии ГН наибольшее значение имеет первый из этих факторов. Первичным иммунным механизмом развития ХГН является поражение системы лимфопоэза. Лимфоцит является бифункциональной клеткой, способной запускать не только свою пролиферацию, но и пролиферацию клеток того органа, где он находится. В почечной ткани основной функцией лимфоцита является контроль и осуществление физиологической регенерации нефрона. Лимфоидная регуляция пролиферации клеток осуществляется двумя механизмами: трофической функцией лимфоцитов, то есть способностью снабжать пролиферирующие клетки питательными веществами, которые высвобождаются при гибели лимфоцита (эту функцию осуществляют ранние лимфоидные (трофические) элементы); морфогенетической функцией живых лимфоцитов, которая связана с их способностью к клеточному взаимодействию и продукции биологически активных цитокинов, стимулирующих пролиферацию клеток нефрона. Регуляция клеточной пролиферации в организме осуществляется не только морфогенетическими лимфоцитами, но и субпопуляциями лимфоцитов, которые способны сдерживать этот процесс и удерживать его в равновесном состоянии. Эти лимфоциты вызывают супрессию пролиферации и обеспечива­ют спад пролиферативной волны в регенерирующем органе. Таким образом, в норме важным является соотношение лимфоцитов со стимулирующими и подавляющими свойствами. При развитии патологии это соотношение нарушается, что ведет к развитию изменения регенерации почечной ткани из-за недостатка тех субпопуляций лимфоцитов, которые за нее отвечают. Дефицит продукции ранних лимфоидных (трофических) элементов является генетически детерминированным, что может проявляться у больных либо умеренной недостаточностью продукции лимфоцитов, либо ферментопатией. При недостаточном поступлении ранних лимфоидных (трофических) элементов в почку нарушается обеспечение нормальной физиологической пролиферации ткани нефрона и ее трофики. В таких условиях под влиянием различных провоцирующих факторов происходит миграция разных субпопуляций мононуклеаров (нейтрофилов, моноцитов-макрофагов, лимфоцитов) в ткань почки, формирование инфильтрата, взаимодействие их между собой и с клетками нефрона. Активация нейтрофилов и моноцитов-макрофагов приводит к выбросу в клубочек биологически активных веществ, которые способствуют повреждению базальной мембраны клубочка (БМК), а также повышают проницаемостьсосудистой стенки клубочка. В участках, где наиболее активно протекает иммунологическая реакция, выброс цитокинов, накопление лимфоидного ин­фильтрата, происходит изменение сосудистого эндотелия, и он приобретает другую функциональную активность (поражение эндотелиального монослоя). Активация эндотелиальных клеток приводит к усиленной миграции лейкоцитов в очаги иммунного поражения. Тромбоциты, которые не прилипают к интактному эндотелию, начинают активно адсорбироваться в зоне поврежденного эндотелиального монослоя и образуют агрегат. В этом месте происходит осаждение сети из тесно переплетенных волокон фибрина - продукта полимеризации белка фибриногена. Таким образом, образуются отложения фибриногена в ткани нефрона.

Существенная роль в патогенетических механизмах развития ХГН отводится также и продуцируемым лимфоцитами в ткани интерлейкинам и различным факторам роста. При определенных условиях интерлейкины участвуют в стимуляции пролиферации самих лимфоцитов, а также гломерулярных клеток, в повреждении БМК и в изменении антигенной структуры и полярности БМК. Гломерулярные и интерстициальные клетки в процессе пролиферации сами способны вырабатывать различные цитокины и факторы роста, обеспечивать аутокринные механизмы повреждения, высвобождение таких медиаторов, как оксиданты и протеазы, повреждающие БМК, усиливать продукцию экстрациллюлярного матрикса (коллаген, фибронектин), что в конечном счете через апоптоз приводит к развитию склероза. Пролиферация гломерулярных клеток в процессе развития склероза проходит несколько этапов: физиологическая — регенераторная репарация - патологическая - затухающая пролиферация с исходом в склероз на фоне депрессии апоптоза с накоплением продуктов экстрациллюлярного матрикса и уменьшением числа гломерулярных клеток. Пик пролиферации гломерулярных клеток всегда совпадает с пиком апоптоза. Апоптоз это запрограммированная клеточная смерть. Морфологически и биохимически он отличается от некроза, происходящего при случайной клеточной смерти, которая вызвана повреждающим воздействием. Апоптоз необходим для восстановления оригинальной структуры при пролиферативном ГН посредством удаления "нежелательных" пролиферирующих клеток. Таким образом, апоптоз является гомеостатическим механизмом, контролирующим количество гломерулярных клеток и убирающим интенсивно пролиферирующие клетки.

Механизм повреждения БМК необходимо рассматривать прежде всего с позиций нарушения метаболизма ткани и трофического обеспечения физиологической регенерации БМ из-за прогрессирующего дефицита ранних лимфоидных (трофических) элементов. Вследствие этого отдельные участки приобретают свойства измененных антигенных детерминант и выступают в роли аутоантигенных участков, на которые происходит продукция антител и образование иммунных комплексов (ИК). При образовании ИК в тканях отмечается выраженный повреждающий эффект с запуском активации системы комплемента. При наличие активной фагоцитарной функции мезангиальных клеток ИК фагоцитируются, а также в этом принимают участие тканевые макрофаги и мигрировавшие нейтрофилы. При нарушении фагоцитарной функции этих клеток фагоцитоз не завершается, а ИК откладываются в ткани в виде депозитов.

Таким образом, ИК не является первичной причиной повреждения ткани нефрона, так как их формирование и отложение в ткани при первичном ХГН - всегда вторичный процесс. В основе развития любых ИК депозитов лежит поражение лимфопоэза на уровне стволовой клетки, начало формирования депозита начинается с приходом Т-лимфоцита в гломерулярную зону, который начинает формировать лимфоидный инфильтрат.

Таким образом, механизм развития гломерулярной патологии при первичном ХГН прежде всего должен рассматриваться, как следствие генетической неполноценности Т-клеточного звена иммунитета, что в конечном итоге приводит к нарушению процессов репарации отдельных частей нефрона с дальнейшим изменением их антигенной структуры и образованием ИК. Последние локализуются на пораженных участках БМ с последующим фагоцитозом подоцитами, нейтрофилами, мезангиальными клетками и макрофагами. При разрушении некоторых из этих клеток выделяются лизосомальные ферменты, в результате чего БМ повреждается еще больше. К этому предрасполагает низкое содержание Т-лимфоцитов, обладающих трофической функцией, что делает процесс необратимым (таб. № 3).

Классификация ГН.

До настоящего времени нет единой общепринятой классификации ГН. Это связано с разным подходом к данной проблеме и неоднородностью существующих критериев. С. И. Рябов разработал классификацию, сочетающую основные патогенетические и морфологические принципы:

I. Пролиферативные ГН:
1. диффузный пролиферативный острый инфекционный:

- эндокапиллярный;

- экссудативный;
2. экстракапиллярный пролиферативный;
3. мембранозно-пролиферативный:
- с субэндотелиальными отложениями;
- с плотными депозитами;
- смешанный;

5. мезангиально-пролиферативный:

- - Ig М- нефропатия;

- - с преимущественным отложением Ig G;

- - иммуннонегативный;

6. Ig А- нефропатия.

П. Минимальный.

III. Мембранозный.

IV. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

V. Склерозирующий (фибропластический).

Эта классификация учитывает практически все возможные аспекты развития ГН. Но, к сожалению, она не может быть использована в практической деятельности врачей тех поликлиник и лечебных учреждений, где нет возможности произвести биопсию почек и исследовать иммунологические и морфологические особенности ГН. Наиболее удобна и проста для практического врача клиническая классификация Е. М. Тареева. В ней выделяют шесть основных вариантов хронического ГН:

- злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий);

- нефротический;

- гипертонический;

- смешанный;

- латентный;

- терминальный.

Клиника ГН.

Злокачественный(подострый, быстропрогрессирующий ГН) в настоящее время выделен в самостоятельную нозологическую форму. По морфологии является экстракапиллярным диффузным пролиферативным ГН. Чаще заболевание развивается спустя 1 -3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции либо переохлаждения. В некоторых случаях причину установить не удается. Начинается бурно, без латентного периода, с выраженными признаками отечного, гипертензивного и мочевого синдромов. Отеки достигают значительной степени и сопровождаются развитием асцита, гидроторокса и гидроперикарда. Артериальная гипертензия часто достигает значительной выраженности - до 200-240/120-130 мм рт ст. При исследовании крови отмечается резкая холестеринемия и гипопротеинемия. При исследовании мочевого осадка наблюдается массивная протеинурия (более 3,0-3,5 г в сутки), кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с появлением в моче гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Общее состояние больного тяжелое. С 4-6 недели от начала заболевания снижается удельный вес мочи, повышается креатинин и мочевина в крови. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Они жалуются на ноющие боли, иногда довольно выраженные, в области поясницы, головную боль, одышку, боли в области сердца, нарушение зрения, затем присоединяется тошнота, рвота, кожный зуд, потеря аппетита, нарушение сна. Быстро нарастает почечная недостаточность. В терминальной стадии возможны геморрагические проявления на коже и со стороны желудочно-кишечного тракта. Прогноз всегда неблагоприятный. Течет без периода ремиссии. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление наблюдается крайне редко. Летальный исход наступает через 6-18 месяцев от начала заболевания.

Нефротический ГН.

Наиболее характерными признаками являются: массивная протеинурия (выше 3,0 г в сутки), гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. Протеинурия колеблется от 3,0 до 30,0 г/л. Суточная потеря белка с мочой составляет от 5, до 30,0 г. С мочой экскретируются не только альбуминовые, но и глобулиновые, а иногда и крупномолекулярные фракции белка. Уровень белка в сыворотке крови у большинства больных составляет 60 г/л и ниже, нередко достигая 50-40 г/л. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость таких больных к эндо- и экзогенным инфекциям. Со снижением содержания альбуминов в известной мере связывают и наличие гиперхолестеринемии. Уровень холестерина в сыворотке крови может достигать 29,2-36,4 ммоль/л. При этом увеличивается содержание и других липидов. Отеки бывают выраженными, распространенными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Во многих случаях они отличаются большим упорством и резистентностью даже к самым мощным диуретикам; держатся иногда месяцами и годами, периодически то уменьшаясь, то снова нарастая. И только с развитием ХПН начинают постепенно или быстро уменьшаться и исчезать, что вызывает иногда ложное представление о наступающем улучшении. В ряде случаев отеки могут быть не резко выраженными либо отсутствовать, что отмечается, например, у больных подвергшихся лечению глюкокортикостероидными гормонами. Лицо у больных одутловатое. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, часто шелушащиеся; при массивных отеках на коже голеней, стоп и реже в других местах образуются трещины, через которые постоянно сочится отечная жидкость, вызывающая мацерацию кожных покровов, а иногда и трофические язвы, которые служат входными воротами для инфекций. Больные несколько заторможены, вялы, движения их ограничены (иногда резко) из-за больших отеков; жалуются на слабость, снижение аппетита, зябкость. Характерна олигурия, иногда значительная. АД обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение его, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень АД значительно повышается и гипертензия сохраняется постоянно. Пульс редкий. Тоны сердца приглушены. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа и признаки дистрофии миокарда. Возможны диспепсические явления - тошнота, неустойчивый стул. Со стороны периферической крови наблюдается увеличение СОЭ (до 30-60 мм/ч), в отдельных случаях - небольшая анемия. Содержание в крови мочевины, остаточного азота, креатинина, а также клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек в период компенсации ХГН находятся в пределах нормы. В моче, помимо белка, обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже вначале заболевания, позже появляются зернистые и восковидные цилиндры. Эритроцитурия отсутствует либо незначительная (от единичных до 5-15 в поле зрения). Течение неблагоприятное, с периодами ремиссий и обострений, характеризуется относительно быстрым прогрессированием. Такие больные подвержены различным интеркуррентным заболеваниям (пневмония, фурункулез, рожистое воспаление, ОРЗ и др.), которые не только способствуют прогрессированию нефротического синдрома, но и могут быть непосредственной причиной неблагоприятного исхода. Это обусловлено тем, что при НС у больных резко снижается сопротивляемость организма к различным инфекциям, что связывают со значительным снижением уровня гамма - глобулинов. Тяжесть клинических проявлений НС и его течения объясняется и тем, что массивные и упорные отеки, сопутствующие этому синдрому, резко ограничивают физическую активность больного, а иногда и возможность передвижения. Трудоспособность больных резко снижена, часто становятся инвалидами. Признаки ХПН развиваются уже через 7-10 лет от начала заболевания, иногда быстрее.

Гипертонический ГН.

Ведущим признаком является артериальная гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. Протеинурия обычно не превышает 1,0 г/л. Эритроцитурия отсутствует либо колеблется от единичных до 10 эритроцитов в поле зрения. Цилиндры гиалиновые, единичные в поле зрения. У отдельных больных может отмечаться пастозность век, лица и голеней. При обострении заболевания, как и при других клинических формах, эти симптомы нарастают. Характерно, что АД повышается уже в самом начале или в ближайшие годы от начала ХГН; по мере увеличения продолжительности заболевания АД становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки заболевания при всех клинических формах ГН, когда присоединяются признаки ХПН. АД чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт ст), реже достигает 180/110мм рт ст, но в ряде случаев уже в ранние сроки заболевания может достигать 200/115 - 250/120 мм рт ст. Больные жалуются на головные боли, головокружения, иногда на нарушение зрения, боли в области сердца, часто по типу стенокардии. У больных с длительным течением заболевания выявляются клинические (перкуторно), рентгенологические и электрокардиографические признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. Выслушивается акцент II тона над аортой, часто систолический шум над основанием и верхушкой. Со стороны глазного дна выявляются сужение сосудов сетчатки, симптомы перекреста, "медной", "серебряной проволоки", иногда кровоизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейроретинопатия. Возможны, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, гипертензивные кризы, нарушения мозгового кровообращения, острая ишемия миокарда с очагами дистрофии или некроза, левожелудочковая недостаточность по типу сердечной астмы. Патогенез артериальной гипертензии при почечных заболеваниях:

I. Задержка натрия и воды, обусловленная:

1. снижение перфузии крови в почках;

2. уменьшение клубочковой фильтрации;

Дата добавления: 2014-04-10; просмотров: 434; Нарушение авторских прав

Мы поможем в написании ваших работ!